Вирусный гепатит С (HCV) относится к одной из широко распространенных инфекций. Данные о частоте встречаемости гепатита С неоднородны и варьируются от 0,5-3 % от общей численности населения (США, Западная Европа) до 4-20 % (Африка, Азия, Восточная Европа) [1]. Проблема HCV-инфекции заключается в прогрессировании острой формы в хроническую, по меньшей мере, при этом имеется постоянная угроза развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Helicobacter pylori инфекция также относится к одной из самых распространенных в мире, приблизительно 50 % населения Земли инфицировано этим микроорганизмом. Установление связи между инфицированностью Н. рylori и раком желудка дало основание Международному агентству по изучению рака отнести его к канцерогенам I группы.
Ряд работ указывает на возможную кофакторную роль бактерий рода Helicobacter при инфицировании HCV в формировании более тяжелых исходов в течении хронического гепатита С. Ponzetto A. и соавт. (2003) у больных хроническим активным гепатитом С обнаружили уровень антител к H. pylori достоверно более высокий в сравнении с неинфицированными донорами [10]. Сходные результаты были получены Konturek S.J. с соавт. (2003) и Stalke P. с соавт. (2005) [6; 13]. Серологические исследования демонстрируют среди больных вирусными гемоконтактными гепатитами, инфицированных хеликобактерами, преобладание более тяжелых исходов в виде циррозов по сравнению с контрольными группами. Pellicano R. и коллеги (2000) среди инфицированных HCV выявили достоверную разницу между частотой обнаружения диагностических титров антител к H. pylori в опытной группе (пациенты с циррозом печени) и контрольной (без цирроза) [9]. Синергизм патогенетических эффектов при коинфекции H. pylori и HCV на ткани печени может повышать риск ее злокачественной трансформации [7]. Актуальность исследования определяется проблемой изучения вопроса о микст-инфекциях, ассоциированных с Н. pylori и HCV, и отсутствием алгоритма диагностических подходов для скрининга и мониторинга хеликобактериоза в группах инфицированных HCV.
Цель: выявить частоту инфицирования H. pylori у больных хронической HCV-инфекцией с последующей сравнительной оценкой эффективности инвазивных и неинвазивного методов диагностики хеликобактериоза.
Материал и методы исследования
Было обследовано 25 больных (мужчин - 16 и женщин - 9) с хронической HCV-инфекцией в возрасте от 19 до 64 лет на базе Республиканской инфекционной больницы МЗ РТ. Средний возраст составил 40,6 лет. Всем больным была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ) (антральный отдел) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). До проведения диагностической ФЭГДС пациентам был проведен дыхательный тест для определения H.pylori по составу выдыхаемого воздуха с помощью тест-системы «Хелик» (АМА, г.Санкт-Петербург) индикаторными трубками. Диагностика H. pylori в биоптатах проводилась уреазным тестом (Хелпил-тест, ООО «АМА», Россия). Отобранные биоптаты помещали на индикаторные диски Хелпил-теста, результаты учитывали в течение трех минут. По изменению окраски индикатора с желтого на синий судили об инфицировании H. pylori и степени обсемененности. В зависимости от интенсивности и времени изменения окраски различали три степени инфицирования: выраженную (+ + +) - яркое окрашивание в первую минуту; умеренную (+ +) - окрашивание средней интенсивности в течение двух минут; низкую (+) - слабое окрашивание в течение трех минут. Отсутствие изменения окраски индикатора оценивалось как отрицательный результат.
Выделение ДНК из биопроб производили сорбционным способом с использованием набора «Хеликопол» (НПФ «Литех», г. Москва) в соответствии с рекомендациями производителя. Амплификацию специфических фрагментов генома H.pylori производили по методике, предложенной НПФ «Литех». Выявление амплифицированных фрагментов осуществляли путем их электрофоретического разделения в 2 %-м геле с добавлением 1 %-го раствора бромистого этидия и визуализации в виде светящихся полос, соответствующих 492 п.н., под действием ультрафиолетового свечения.
При оценке результатов использовали следующие критерии: пациента считали H. pylori - позитивным по положительным результатам двух тестов, H. pylori - отрицательным - при всех отрицательных тестах или положительного одного из тестов. Чувствительность рассчитывали по формуле: Чувствительность = истинно-положительный результат/(истинно-положительный результат + истинно-отрицательный результат).
Результаты исследования и их обсуждение
При эндоскопическом исследовании у всех больных выявлялся гастробульбит (в 32 % - эрозивного характера), в 36 % случаев - хронический рефлюкс эзофагит. Варикозное расширение вен пищевода I, II, III степеней, указывающее на формирование цирроза, было установлено у 40 % больных (стадии A-B - 30 %, B - 40 %, B-C - 30 %). При исследовании биоптатов СОЖ и ДПК Хелпил-тестом уреазная активность была выявлена во всех образцах. При исследовании биоптатов антрального отдела СОЖ выраженная и умеренная степень инфицирования H. pylori была обнаружена с одинаковой частотой - в 48 % образцов. При исследовании биоптатов ДПК преобладала умеренная степень инфицирования - в 60 % образцов, высокая степень наблюдалась в два раза реже - в 32 % случаев. Как в образцах СОЖ, так и ДПК низкая степень инфицирования H. pylori выявлена в единичных случаях - в одном образце СОЖ (4 %) и в двух образцах ДПК (8 %). Специфичность уреазного теста была подтверждена молекулярно-генетическим методом. Чувствительность уреазного теста и молекулярно-генетического составили 100 %, дыхательного теста - 67,57 %.
Известно, что интенсивность и скорость изменения окраски индикатора коррелируют с количеством бактериальной уреазы и косвенно указывают на степень обсемененности H. pylori слизистых оболочек. Для адаптации в своей экологической нише H. pylori производит огромное количество уреазы. Объём ее образования достигает 10-15 % общего белка, синтезируемого H. pylori, кроме того она имеет наивысшую активность среди бактериальных уреаз [8]. Другие уреазоположительные микрорганизмы, присутствующие в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, такие как стафилококки, стрептококки, грибы рода Candida, продуцируют небольшое количество уреазы, которое не определяется при кратковременной детекции (менее 2 часов), делая этот метод специфичным при экспресс-диагностике. Согласно рекомендациям производителя, при проведении Хелик-теста необходима предварительная подготовка пациента к исследованию (отказ за день проведения от употребления алкоголя, курения, специальная диета и т.д.). Низкая эффективность дыхательного теста у больных HCV-инфекцией может быть объяснена особенностью контингента больных, не всегда выполняющих рекомендации врачей по подготовке к исследованиям. Сравнительный анализ инвазивного метода (уреазный тест Хелпил) и неинвазивного (дыхательный тест Хелик с дыхательными трубками) инфицирования H. pylori у больных HCV показал наибольшую эффективность метода, основанного на обнаружении уреазной активности в биоптатах. При этом «золотым» стандартом может служить молекулярно-генетическое исследование. «Хелпил-тест», отличающийся простотой и доступностью исполнения, обладающий высокой специфичностью, можно рекомендовать для скрининга и мониторинга хеликобактериоза при коинфекции c вирусом гепатита С.
По результатам Хелпил-теста и молекулярно-генетического исследования больных вирусным гепатитом С выявлена 100 %-я инфицированность H. pylori. При этом обнаружена строгая ассоциация между желудочной и дуоденальной колонизацией этим микроорганизмом. Выявленная уреазная активность в биоптатах антрального отдела желудка и области луковицы 12-перстной кишки, подтвержденная выявлением гена ureC H. pylori, доказывает жизнеспособность этой бактерии в 12-перстной кишке и указывает на возможность дуоденального (восходящего) пути колонизации органов гепатобилиарной системы. Результаты, полученные в ходе данного исследования, коррелируют с результатами других исследований. Исследования S. El-Masry и соавт. (2010) показало достоверно более высокую инфицированность H. pylori у больных хроническим вирусным гепатитом С по сравнению с не инфицированными HCV, при этом частота инфицирования хеликобактером достоверно повышалась при прогрессировании от острой формы в хроническую и в цирроз [2]. Сходные результаты были получены Esmat G. (2012) и соавт. при исследовании 85 инфицированных HCV, разделенных на четыре группы в зависимости от патологии печени, и контрольной группы, состоящей из неинфицированных. Была обнаружена достоверная разница между частотой инфицирования H.pylori и стадией HCV-инфекции [3]. Ген cagA H. pylori был выявлен достоверно чаще в 75; 52,9 и 32 % случаев в группах инфицированных HCV на стадиях ГЦК, цирроза и активного гепатита соответственно по сравнению с группой HCV вне активности. Кроме того, частота обнаружения H. pylori коррелировала с тяжестью патологии печени: ген cagA выявляли чаще при позднем фиброзе (в 28 % случаев), чем при раннем (5,9 % случаев). Работа Rocha M. и кол. (2005) указывает на наличие возможной связи между присутствием в печени ДНК хеликобактеров и развитием цирроза у больных гепатитом С. В 90,5 % образцов печени были обнаружены ДНК H. pylori и H. pullorum у больных циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, инфицированных HCV, тогда как у пациентов контрольной группы (инфицированных HCV без цирроза) только в 3,5 % случаях [11]. Silva L.D. и соавт. (2011) при обследовании 106 пациентов с заболеваниями печени различной этиологии в тканях печени выявили ДНК H. pylori в 38,7 % образцов, при этом положительные образцы выявлялись преимущественно в группах больных HCV и HBV инфекцией на различных стадиях [12]. При исследовании цитокинового профиля пациентов, инфицированных H. pylori, полученные результаты показали, что такие цитокины, как интерферон-γ и интерлейкин-17, могут принимать участие в защите печени от микроорганизмов, в том числе и от H. pylori.
Механизмы бактериально-вирусного взаимодействия не ясны, но имеются предположения о влиянии белков хеликобактеров на вирусный геном. Suganuma M. и соавт. (2001) описали мембранный белок H. pylori (HP-MP-I), который при соединении с вирусным онкогеном ras способен вызывать злокачественную трансформацию клеток [14]. Исследования, проведенные на клеточных культурах гепатоцитов и на мышах, показывают, что хеликобактеры способны вырабатывать гепатотропный токсин, вызывающий некроз гепатоцитов in vitro [5] и повреждение паренхимы печени in vivo [15]. Возможно, что при эффективной эрадикации риск формирования циррозов и ГЦК у больных HCV может быть снижен, что повысит качество и продолжительность жизни больных гепатитом С. В частности, в исследовании японских ученых было показано, что H. pylori-инфекция отмечалась достоверно чаще у HCV - инфицированных, при этом эрадикационная терапия в этой группе по сравнению с неинфицированными HCV была более эффективной [4].
Заключение
Таким образом, анализ полученных в нашем исследовании данных показывает, что проблема хеликобактериоза в группах повышенного риска развития циррозов и ГЦК у HCV-инфицированных имеет большое медико-социальное значение. Широкое внедрение скрининговых методов диагностики, эффективной эрадикационной терапии и мониторинга за H. pylori инфекцией позволит снизить онкологические риски у больных хроническими гемоконтактными гепатитами.
Рецензенты:
Фазылов В.Х., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань;
Шарипова М.Р., д.б.н., профессор кафедры микробиологии Института фундаментальной медицины и биологии Казан- ского (Приволжского) федерального уни- верситета. Министерства образования РФ, г. Казань.
Работа поступила в редакцию 29.11.2012.