В настоящее время во всех странах мира наблюдается рост популяции лиц с избыточной массой тела и ожирением. Эпидемия ожирения неизбежно перерастает в эпидемию сахарного диабета 2 типа. По прогнозам экспертов Международной диабетической ассоциации к 2025 году ожидается более 380 млн больных СД [5, 11].
Основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД является поражение сердечно-сосудистой системы - инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, инсульт. Именно поэтому СД относят к сердечно-сосудистым заболеваниям [5]. В последние годы выявлена тесная взаимосвязь патологических изменений, связанных с нарушением механических свойств стенок артерий и частотой возникновения сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. Жесткость артериальной стенки названа независимым фактором риска кардиоваскулярной патологии [10, 12]. Следует отметить, что повышение жесткости артерий связывают с такими причинами, как возраст, повышение уровня липопротеидов низкой плотности и глюкозы в плазме крови, абдоминальное ожирение и др. [6, 9]. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма при кардиоваскулярной патологии рассматриваются как один из факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на функциональное состояние сосудистого русла [3]. При этом подчеркивается недостаточная изученность и обусловленная при этим необходимость продолжения исследования механизмов прогрессирования сосудистой жесткости.
Прогностическая ценность изучения у больных СД 2 типа эластических свойств артерий и механизмов их определяющих заключается не только в оценке индивидуального прогноза пациентов, но и дает новые цели для терапевтического вмешательства.
Целью работы явилось изучение связей между показателями вегетативной регуляции сердечного ритма и упруго-эластических свойств артериального русла и их динамики на фоне терапии фенофибратом у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 60 больных СД 2 типа, среди них 25 мужчин (58 %) и 35 женщин (42 %). Средний возраст составил 41,2 ± 6,5 лет. Длительность СД 2 типа у обследованного контингента колебалась от 1 года до 5 лет. Степень тяжести и компенсация сахарного диабета определялись согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [1] с учетом клинико-лабораторных признаков (контроль базальной и суточной гликемии и глюкозурии, уровня гликозилированного гемоглобина), данных осмотров окулиста и невролога.
Критериями включения в исследование являлись следующие: СД 2 типа средней тяжести, удовлетворительный контроль СД (гликемия натощак < 7,0 ммоль/л; гликемия постпрандиальная < 19,0 ммоль/л; HbA1 < 7 %); АГ не выше 1 степени; индекс массы тела свыше 30 кг/м2, соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) более 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин; информированное согласие пациента о включении в исследование. Критериями исключения являлись: АГ выше 1 степени, тяжелое течение СД 2 типа; нестабильная компенсация СД (HbA1 > 10 %); хроническая сердечная недостаточность более II ФК по NYHA; диабетическая нефропатия; хроническая почечная недостаточность.
Группу сравнения составили 32 больных СД 2 типа с ИМТ менее 25 кг/м2 в возрасте 36-49 лет, 18 мужчин и 12 женщин. Группу контроля составили 24 здоровых донора: 10 мужчин и 14 женщин в возрасте от 35 до 50 лет, средний возраст которых составлял 40,2 ± 6,3 лет.
Исследования параметров жесткости артериального русла и показателей иммунного статуса проводились дважды: до начала лечения и после 6 месяцев терапии.
Исследование параметров состояния сосудистой стенки оценивали с помощью монитора АД компании «Петр Телегин» (г. Нижний Новгород) и программного комплекса BPLab. Определялись: PTT - время распространения пульсовой волны (мс); ASI - индекс ригидности стенки артерий; AIx - индекс аугментации ( %); SAI - систолический индекс площади ( %); СРПВ (см/с) - скорость распространения пульсовой волны. Последняя вычислялась по формуле
где lАо - расстояние между устьем аорты и подключичной артерией, измеренное сонографически; lср(ASc + AA + 1/3AB) - сумма длин подключичной подмышечной и 1/3 плечевой артерий.
Исследование параметров ВРС проводилось с использованием аппаратно-программного комплекса «Рео-Спектр» программой «Полиспектр» по 5-минутным отрезкам, но не менее 300 RR - интервалов. Записанные ЭКГ сигналы подвергались обработке для исключения артефактов и RR интервалов, обусловленных эктопическими импульсами.
Для оценки ВРС использовались следующие параметры:
I. Временные:
1. SDNN (мс) - стандартное отклонение от средних длительностей синусовых R-R интервалов. Норма - 40-80 мс в 5-минутных записях днем, снижается при усилении симпатических влияний;
2. RMSSD (мс) - среднеквадратичное различие между продолжительностью последовательных синусовых интервалов R-R. Норма 20-50 мс, показатель активности парасимпатического звена регуляции;
3. pNN 50 ( %) - доля соседних синусовых R-R интервалов, которые различаются более чем на 50 мс среди выбранных для анализа. Отражает преимущественно парасимпатические влияния.
4. CV ( %) - «коэффициент вариации». По смыслу не отличается от SDNN, но позволяет учитывать влияния ЧСС.
II. Спектральные:
1. Total Power (TP) - общая мощность спектра (диапазон частот менее 0,40 Гц) - интегральный показатель, отражающий воздействие обоих отделов вегетативной нервной системы.
2. High frequency (HF) - мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне - 0,15-0,4 Гц.
3. Low frequency (LF) - мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне - 0,04-0,15 Гц.
4. Very Low Frequency (VLF) - мощность очень низкочастотных колебаний - 0,003-0,04 Гц.
5. HF (n.u.) - мощность высокочастотных колебаний, выраженная в нормализованных единицах.
6. LF (n.u.) - мощность низкочастотных колебаний, выраженная в нормализованных единицах.
7. LF/HF - отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей (симпато-вагальный индекс).
Интерпретация результатов временного и спектрального анализа основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (ESC/NASPE).
Лечение больных включало: диету - диетотерапию; пероральные сахароснижающие препараты, производные сульфанилмочевины второй генерации глибенкламид (манинил - 5,0) - 32 пациента, гликлазид (диабетон) - 28 человек, комбинированную терапию (манинил 5,0 + сиофор 850) - 30 больных. После определения исходных параметров терапия больных СД 2 типа была дополнена микронизированной формой фенофибрата в дозе 145 мг 1 раз в сутки.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием парного и непарного критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона с применением программного комплекса Statistica 6,0 for Windows.
Результаты исследования и их обсуждение
С учетом значимости дислипидемии как ведущего фактора сердечно-сосудистого риска проведена сравнительная оценка липидного спектра крови у больных СД 2 типа с различной массой тела, установившая, что у больных с СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 уровень холестерина составлял 4,7 ± 0,2 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) - 3,7 ± 0,12 ммоль/л, коэффициент атерогенности (КА) был равен 3,9 ± 0,5. У больных с ИМТ > 35 кг/м2 содержание холестерина и ТГ превосходило данные показатели у больных СД 2 типа без ожирения соответственно на 18,3 ± 1,1 % (р < 0,05) и 26,0 ± 2,1 % (р < 0,05), при этом уровень холестерина липопротеидов высокой плотности был на 9,1 ± 0,9 % (р < 0,05) ниже. Коэффициент атерогенности у больных СД 2 типа с ожирением был достоверно выше показателя в группе сравнения и составлял 5,4 ± 0,6.
Исследование жесткости артериального русла показало наличие у всех обследованных больных СД 2 типа изменений показателей, определяющих эластичность сосудистой стенки, большая степень выраженности которых определена у больных СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2 (табл. 1). У больных этой группы определено достоверное снижение в сравнении с контролем и показателем у больных СД 2 типа без ожирения величины РТТ, соответственно в 1,3 ± 0,3 % и в 1,2 ± 0,1 раза (р < 0,05). Индекс ригидности (ASI) у пациентов с ожирением составил 55,8 ± 2,5 и 46,4 ± 3,1 - у больных с ИМТ < 25 кг/м2, что превышало контрольные значения в 1,5 ± 0,4 и 1,2 ± 0,2 раза (р < 0,05) соответственно. Индекс аугментации (AIx) был в 1,4 ± 0,3 раза выше при сочетании СД с ожирением по сравнению с его величиной у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 (р < 0,05). Минимальная скорость нарастания артериального давления (dPdt)max, косвенно отражающая нагрузку на стенку сосудов во время прохождения пульсовой волны, у больных СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2
была меньше контроля в 1,4 ± 0,3 раза (p < 0,05) и в 1,2 ± 0,1 раза (p < 0,05) - показателя у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2.
Таблица 1
Показатели жесткости сосудистой стенки у больных СД 2 типа (M ± m).
|
Параметры |
Контроль (n = 24) |
Больные СД 2 типа |
|
|
ИМТ < 25 кг/м2 (n = 32) |
ИМТ > 35 кг/м2 (n = 60) |
||
|
PTT, мс |
165,2 ± 1,8 |
137,5 ± 3,1*1 |
129,4 ± 2,7*1,2 |
|
(dPdt) max |
1204,7 ± 11,5 |
902,2 ± 6,8*1 |
962,3 ± 6,4*1,2 |
|
ASI |
37,1 ± 1,7 |
46,4 ± 3,1*1 |
55,8 ± 2,5*1,2 |
|
Aix, % |
-30,7 ± 2,2 |
-23,3 ± 1,7*1 |
-16,2 ± 1,2*1,2 |
|
Ssys, % |
53,5 ± 1,6 |
62,4 ± 2,1*1 |
73,5 ± 3,1*1,2 |
Примечание: в этой и следующей таблицах * отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05), ** - p < 0,01, цифры рядом со звездочкой указывают, по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.
У больных СД с ожирением систолический индекс площади Ssys в 1,4 ± 0,3 раза (р < 0,05) был выше контроля и в 1,2 ± 0,2 раза (p < 0,05) - показателя у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2.
Определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), являющейся показателем жесткости сосудистой стенки и маркером кардиоваскулярного риска, выявило ее повышение на 21,9 ± 1,8 % (р < 0,05) у больных с СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2 в сравнении с контролем (119,8 ± 4,1 см/с), при СД без ожирения СРПВ превышала контрольное значение только на 13,3 ± 0,8 % (р < 0,05).
Проведенный корреляционный анализ установил наличие достоверных связей между СРПВ и содержанием в сыворотке крови ТГ и холестерина (r = 0,47, p < 0,05; r = 0,55, p < 0,05); прямая зависимость определена между СРПВ и уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (r = 0,53, p < 0,05); обратная корреляционная связь между AIx и холестерином липопротеидов высокой плотности (r = -0,47, p < 0,05), что подтверждает патогенетическую значимость дислипидемии в прогрессировании жесткости сосудистого русла.
При этом, что нарушение активности вегетативной нервной системы потенцирует на возникновение ишемии миокарда и ее проявлений.
Известно, что гиперактивность симпатической нервной системы вносит свой вклад в формирование структурного ремоделирования сердечно-сосудистой системы и имеет решающее значение в развитии сопутствующих метаболических нарушений, таких, как гиперлипидемия [4, 13].
Проведенное исследование ВРС показало наличие исходно достоверно более высокую частоту сердечных сокращений у больных СД 2 типа по сравнению с контролем. Так, если в контрольной группе ЧСС составляла 70,1 ± 1,3 ударов в мин, то у больных СД 2 типа в сочетании с ожирением - 86,3 ± 4,3 ударов в минуту, при СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 - 76,2 ± 3,5 ударов в минуту. Следует отметить, что ЧСС является независимым негативным прогностическим фактором, ассоциированным с сердечно-сосудистой летальностью. Механизмы, благодаря которым увеличение ЧСС ведет к росту сердечно-сосудистого риска, включают склонность к аритмиям, увеличение потребности миокарда в кислороде и предрасположенность к ишемии. Кроме того, есть данные о прямом эффекте тахикардии на ускорение процессов коронарного атеросклероза [4, 8]. Анализ показателей ВРС выявил достоверное снижение временных показателей ВРС у больных СД 2 типа и ИМТ < 25 кг/м2. По сравнению с контролем у больных этой группы выявлены более низкие значения показателей кратковременной вариабельности сердечного ритма (RMSSD, pNN50), обусловленных в основном влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; также установлено уменьшение в 2,4 ± 0,6 (p < 0,05) раза величины SDNN, отражающей долговременную вариабельность сердечного ритма и зависящей от вагальной и симпатической активности.
Таблица 2
Временные показатели вегетативного статуса у больных сахарным диабетом 2 типа
|
Временные показатели |
Группы обследованных больных |
||
|
Контрольная группа (n = 24) |
Больные СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 (n = 32) |
Больные СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2 (n = 60) |
|
|
ЧСС, уд. в мин. |
70,1 ± 1,3 |
76,2 ± 3,5*1 |
86,3 ± 4,3*1,2 |
|
R-R min, мс |
786,1 ± 12,6 |
765,1 ± 15,4*1 |
745,0 ± 27,7*1,2 |
|
R-R max, мс |
1147,3 ± 87,2 |
1121,1 ± 112,4*1 |
806,0 ± 66,1*1,2 |
|
RRNN, мс |
609,1 ± 37,4 |
765,5 ± 36,1*1 |
898,8 ± 38,3*1,2 |
|
SDNN, мс |
80,5 ± 8,2 |
34,1 ± 3,9*1 |
20,8 ± 2,4*1,2 |
|
RMSSD, мс |
28,2 ± 2,7 |
14,7 ± 1,7*1 |
10,8 ± 1,8**1,*2 |
|
pNN 50, % |
20,4 ± 0,6 |
2,7 ± 0,1**1 |
1,0 ± 0,09**1,*2 |
|
СV, % |
4,1 ± 0,5 |
3,7 ± 0,7*1 |
2,9 ± 0,1*1,2 |
Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма у больных СД 2 типа с ожирением показало достоверно более низкие значения параметров, характеризующих кратковременную и долговременную вариабельность сердечного ритма в сравнении с таковыми у больных СД 2 типа без ожирения. Так, показатель SDNN был в 1,6 ± 0,3 (p < 0,05) раза ниже, чем у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 и в 3,8 ± 0,4 (p < 0,05) раза ниже значения контроля. Отмечено снижение показателя RMSSD в 2,6 ± 0,1 (p < 0,05) раза у больных СД 2 типа с ожирением в сравнении с контролем. У больных этой группы также определено значимое снижение доли соседних синусовых R-R интервалов, которые различались более чем на 50 мс среди выбранных для анализа. Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие ожирения у больных СД 2 типа сопровождается более выраженными нарушениями вегетативного статуса, характеризующимися достоверным снижением вариабельности сердечного ритма в сравнении с показателями у больных СД 2 типа и ИМТ < 25 кг/м2.
Анализ спектральных показателей ВРС (табл. 3) показал достоверно более низкое значение общей мощности (ТР) спектра у больных СД 2 типа по сравнению с контрольной группой, у пациентов с ожирением ТР была в 3,4 ± 0,2 (p < 0,05) раза ниже (684,8 ± 51,5 мс²) по сравнению с контрольной группой (2343 ± 96,5 мс²), в 2,2 ± 0,2 (p < 0,05) превышали величину ТР у больных СД с ИМТ < 25 кг/м2.
Таблица 3
Спектральные параметры вегетативного статуса у больных сахарным диабетом 2 типа
|
Спектральные показатели |
Группы обследованных больных |
||
|
Контрольная группа (n = 24) |
Больные СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 (n = 32) |
Больные СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2 (n = 60) |
|
|
ТР, мс² |
2343 ± 96,5 |
1522,7 ± 45,4*1 |
684,8 ± 51,5*1,2 |
|
VLF, мс² |
675,5 ± 86,8 |
645 ± 66,1*1 |
421,6 ± 64,7*1,2 |
|
LF, мс² |
975 ± 79,3 |
580,5 ± 65,9*1 |
123,7 ± 13,6**1,2 |
|
HF, мс² |
699 ± 56,5 |
347,6 ± 31,9*1 |
89,3 ± 25,9*1,2 |
|
LF n.u. |
39,1 ± 1,3 |
54,3 ± 1,4*1 |
57,3 ± 2,7*1 |
|
HF, n.u. |
60,9 ± 3,1 |
45,7 ± 1,4*1 |
42,7 ± 1,7*1 |
|
LF/HF |
0,64 ± 0,05 |
1,2 ± 0,2*1 |
1,34 ± 0,6*1 |
Выявлено снижение низкочастотного показателя LF (имеющего смешанное происхождение - симпатическое и парасимпатическое) во всех группах обследованных больных без достоверной разницы между ними. При анализе соотношения мощности волн различной частоты в спектре ВРС установлено, что у больных СД 2 типа при наличии ожирения имеет место более выраженный дисбаланс вегетативной регуляции ритма сердца, характеризовавшийся снижением мощности волн высокой частоты (HF), преобладанием волн очень низкой частоты (VLF). У больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 отмечено повышение симпатовагального индекса (LF/HF) в 1,8 ± 0,3 (p < 0,05) раза и в 2 ± 0,1 (p < 0,05) раза при СД 2 типа и ожирении по сравнению с контрольной группой. Данные изменения свидетельствуют, что у обследованных больных параметры вариабельности сердечного ритма не имели значений, определяемых рекомендациями Европейского общества кардиологов как нормальные. Регуляция ритма осуществлялась преимущественно на гуморально-метаболическом уровне, установлено снижение активности парасимпатического отдела вегетативной регуляции [2]. Выявлены изменения, характеризующие усиление симпатического контроля за работой сердца: уменьшение SDNN, RMSSD, pNN 50, мощности высокочастотных колебаний (HF) и увеличение отношения LF/HF. Наибольшие изменения выявлены у больных СД 2 типа с ожирением.
При проведении корреляционного анализа выявлены достоверные обратные корреляционные связи между временными параметрами ВРС (SDNN, RMSSD) и СРПВ (r = -0,47; r = -0,58 соответственно, при р < 0,05), между СРПВ и общей мощностью спектра (r = -0,51, р < 0,01). Прямая корреляционная зависимость определена между СРПВ и индексом LF/HF (r = 0,47, p < 0,05). Обратная зависимость установлена между индексом аугментации и SDNN (r= -0,43, р < 0,05), индексом аугментации и HF (r = -0,39, p < 0,05).
Полученные данные подтверждают патогенетическую значимость нарушений ВРС в прогрессировании жесткости и снижении эластичности сосудистой стенки у больных СД 2 типа.
Результаты исследований показали, что после шести месяцев терапии фенофибратом уровень холестерина и триглицеридов у больных СД 2 типа с ожирением снизился соответственно на 10,5 ± 0,6 и 11,3 ± 0,7 % (р < 0,05), индекс атерогенности плазмы уменьшился на 15,4 ± 0,4% ( % (р < 0,05), уровень холестерина липопротеидов высокой плотности увеличился на 8,9 ± 0,6 % (р < 0,05).
Нарушения механических свойств сосудистой стенки являются независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений и маркером эффективности терапии [7, 12]. Определение показателей жесткости сосудистого русла у больных СД 2 типа с ожирением на фоне лечения фенофибратом показало достоверное увеличение РТТ на 9,1 ± 0,4 %, также отмечено увеличение максимальной скорости нарастания артериального давления (dP/dt)max (мм рт. ст./c) на 23,2 ± 0,2 % (р < 0,05). Индекс ригидности (ASI) у больных СД 2 типа с ожирением на фоне терапии фенофибратом снизился на 9,9 ± 0,2 % (p < 0,05). Индекс аугментации (AIx), определяющий эластичность сосудистой стенки, уменьшился в 1,7 ± 0,2 раза (р < 0,05). После проведенного лечения у больных этой группы установлено достоверное снижение СРПВ на 9,1 ± 0,2 %.
СРПВ является классическим маркером жесткости артерий, предиктором сердечно-сосудистой смертности у пациентов с кардиальной патологией и рассматривается в качестве доступного метода оценки статуса центральных артерий. СРПВ зависит от артериальной растяжимости и жесткости: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем больше СРПВ [7, 12]. Установленное в нашем исследовании снижение СРПВ на фоне терапии фенофибратом потенциально связано с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа, что определяет перспективность применения производных фиброевой кислоты у данной категории больных и целесообразность дальнейших исследований в этом направлении.
Анализ показателей вегетативного статуса после лечения установил положительную динамику временных параметров ВСР. После 6 месяцев лечения фенофибратом выявлено значимое снижение ЧСС у больных СД 2 типа с ожирением после 6 месяцев терапии фенофибратом с 86,3 ± 4,3 до 78,2 ± 4,4 ударов в 1 мин, также выявлено достоверное увеличение показателя долговременной ВРС - SDNN на 17 % по сравнению с исходными цифрами до лечения.
После 6 месяцев терапии фенофибратом величина показателя среднеквадратичного различия между продолжительностью последовательных синусовых интервалов R-R (RMSSD) повысилась более чем в 1,8 ± 0,3 (p < 0,05) раза, что свидетельствует о повышении вегетативной активности. Коэффициент вариации СV при этом существенно не изменился, величина pNN50 возросла в сравнении с исходными значениями. При анализе спектральных характеристик на фоне лечения фенофибратом у пациентов СД 2 типа с ожирением через 6 месяцев лечения выявлено достоверное повышение общей мощности спектра (ТР) на - 17,5 ± 0,3 % (p < 0,05), достигнуто увеличение показателя HF в 1,4 ± 0,2 раза (p < 0,05).
У больных СД 2 типа с ожирением также отмечается тенденция к увеличению показателя LF, имеющего смешанное происхождение (симпатическое и парасимпатическое) в 1,2 ± 0,2 раза (p < 0,05). Следует отметить увеличение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, проявившееся достоверным снижением симпатовагального индекса (LF/HF) после 6 месяцев лечения на 15,7 ± 0,2 % (p < 0,05). Полученные данные свидетельствуют об уменьшении вегетативного дисбаланса у обследованных больных.
Таким образом, на фоне терапии фенофибратом достигнуто достоверное повышение значений параметров, характеризующих активность вагусной эфферентной импульсации, при снижении параметров, отражающих активность симпатической системы (достоверное уменьшение отношения LF/HF; повышение доли высокочастотных колебаний спектра и показателей, характеризующих кратковременную - RMSSD, pNN 50 и долговременную - SDNN вариабельность сердечного ритма).
Полученные результаты свидетельствуют о корригирующем влиянии фенофибрата на механизмы, обусловливающие повышение жесткости сосудистого русла (гиперлипидемия, нарушения ВРС), что потенциально связано с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных.
Выводы
1. При наличии у больных СД 2 типа ожирения установлено достоверно большее повышение жесткости и снижение эластичности сосудистой стенки в сравнении с показателями у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2.
2. Повышение артериальной жесткости у больных СД 2 типа прогрессирует с углублением дислипидемии и вегетативной дисрегуляции ритма сердца.
3. Терапия фенофибратом оказывает корригирующее влияние на нарушения механических свойств сосудистого русла и вариабельность ритма сердца у больных СД 2 типа с ожирением.
Рецензенты:
Снимщикова И.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орел;
Якунченко Т.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Белгородского государственного университета, г. Белгород.
Работа поступила в редакцию 26.07.2012.