Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Внутриутробные герпесвирусные инфекции играют ключевую роль в структуре перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности, их частота не имеет тенденции к снижению [1, 3, 6]. Достоверных данных об истинной распространенности ВУИ нет, однако, согласно данным ряда исследователей, инфекционные заболевания выявляют у 50-60 % госпитализированных доношенных и 70 % - у недоношенных новорожденных. Внутриутробные вирусные инфекции могут привести к антенатальной гибели плода, самопроизвольному выкидышу, перинатальной смертности и невынашиванию беременности [2, 4]. Наиболее подвержены повреждающему действию инфекции на головной мозг недоношенные новорожденные в силу морфофункциональной незрелости. [5, 8, 9]. Учитывая то, что при условии ранней и достоверной диагностики церебральных поражений у недоношенных, исходы генерализованных неонатальных инфекций могут быть изменены в позитивную сторону, данное исследование имеет важное значение в педиатрической практике.

Цель работы: основной целью настоящего исследования явилось изучение особенностей поражения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных детей с внутриутробными ДНК-вирусными инфекциями (цитомегаловирусной, герпесвирусной) различного гестационного
возраста.

Материал и методы исследования

Работа выполнена в период 2008–2011 гг. в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и недоношенных детей Научно-исследовательского института педиатрии им. К.Я. Фараджевой. Недоношенные дети поступали в стационар НИИ Педиатрии из родильных домов г. Баку и районов Азербайджана. Всего обследовано 270 недоношенных детей различного гестационного возраста. Исходя из выбранных критериев, недоношенные дети по гестационному возрасту были разделены на 2 подгруппы: подгруппа А – недоношенные дети со сроком гестационного возраста 32–37 недель (68 детей). Подгруппа В – недоношенные дети со сроком гестационного возраста 29–31 неделя (34 детей).

На основании нижеследующих критериев в исследование включены: недоношенные дети с гестационным возрастом до 37 недель; масса тела при рождении не более 2500 г; поступление в отделения анестезиологии реанимации и интенсивной терапии и для недоношенных детей в течение первых 3–5 суток жизни; наличие неврологической симптоматики. На основании полученных данных и с учетом гестационного возраста недоношенные дети были подразделены на 3 соответствующие группы:

I группа – недоношенные дети с ЦМВИ в количестве n = 41 (подгруппы А (n = 27) и В (n = 14).

II группа – недоношенные дети с ГВИ в количестве n = 32 (подгруппы А (n = 21) и В (n = 11).

III группа – недоношенные дети со смешанной вирусной инфекцией (ЦМВИ + ГВИ) в количестве n = 29, подгруппы (А (n = 20) и В (n = 9)).

IV группа – условно-здоровые недоношенные с гестационным возрастом 32–36 недель (n = 30).

Для решения поставленных в работе задач были использованы следующие методы исследования: клинические, инструментальные, биохимические, иммунологические, серологические, молекулярно-биологические. Всем новорожденным проводилась нейросонография в первые двое суток пребывания в стационаре, т.е. на 1–7 сутки жизни. Определялся кровоток по передней мозговой артерии. Эхографическое исследование проводилось на аппаратах «Medison X6», «Aloka SSD-1400» с микроконвексным линейным датчиком 5 МГц. Наряду с системным клиническим наблюдением и дополнительными методами обследования проводился комплекс специфических методов исследования. Диагностику ВУИ осуществляли методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР), реакцией непрямой иммунофлюоресценции, методом иммуноферментного анализа (ИФА), определяя уровень специфических к ЦМВИ, ГВИ антител M и G класса. Полученные результаты обрабатывали методом t-критерия Фишера-Стьюдента, критерия хи-квадрат и критерия U-Уилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

У 102 (37,8 ± 3,0 %) детей была выявлена внутриутробная вирусная инфекция, из них у 41 (40,2 %) детей была выявлена ЦМВИ, у 32 (31,4 %) детей - ГВИ, у 29 недоношенных, что составило 28,4 %, выявлена смешанная вирусная инфекция (ЦМВИ + ГВИ) (рисунок).

Для установления факторов риска возникновения перинатальных поражений ЦНС у недоношенных новорожденных был проведен ретроспективный анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза 132 матерей. В результате обследования было выявлено, что наиболее значимыми факторами риска реализации внутриутробной инфекции, способствующими рождению недоношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС, являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, медицинские аборты в анамнезе женщины (85,2 %), воспалительные заболевания репродуктивной системы (42,2 %), экстрагенитальная патология (57 %). Высокая частота неблагоприятного преморбидного фона, осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, сочетается с высокой частотой осложненного течения беременности и родов: угроза прерывания беременности (32,4 %), гестоз (27,5 %), анемия (40,2 %).

Частота выявления внутриутробных вирусных инфекций у недоношенных детей

Новорожденные с цитомегаловирусной и со смешанной инфекцией в частотности со сроком гестации 29–31 неделя чаще имели дыхательные расстройства тяжелой степени, чаще находились на ИВЛ и в реанимационном отделении. При анализе неврологического статуса наиболее часто у недоношенных детей при вирусных инфекциях у 75 (73,5 ± 4,4 %) выявлено перинатальное гипоксически-ищемическое поражение ЦНС; в I-й группе 68,3 ± 7,3 %; во II-й 81,2 ± 6,9 %; в III-й 72,4 ± 8,3 % соответственно. Легкая степень перинатального гипоксическо-ишемического поражения ЦНС при внутриутробных вирусных инфекциях клинически проявлялась синдромом угнетения, в некоторых случаях у недоношенных наблюдалось гипервозбудимость с легким гипертензионным синдромом. Легкая степень перинатального гипоксическо-ишемического поражения ЦНС наблюдалось у 18 недоношенных детей, что составило 17,6 ± 3,8 % от общего количества исследованных недоношенных детей (102) с внутриутробными вирусными инфекциями. Средняя степень тяжести выявлена у 22 (21,6 ± 14,1 %) недоношенных детей. В клинической картине наблюдались синдром угнетения, периодическое апноэ, судороги, вегетовисцеральные нарушения, гипотония. У некоторых детей отмечались гипервозбудимость, гипертензионный синдром. При тяжелой степени, наблюдаемой у 35 (34,3 ± 4,3 %) недоношенных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, при вирусных инфекциях клинически отмечались: синдром угнетения; у некоторых детей – ступор; также отмечались приступы апноэ; судороги; гипотония, гипертензионный синдром; наблюдались вегетовисцеральные нарушения. У 25 (24,5 ± 4,3 %) детей был отмечен синдром повышенной возбудимости, достоверно чаще наблюдаемый у детей с ЦМВИ и со смешанной вирусной инфекцией (22,0 ± 6,5 и 34,5 ± 8,8 % соответственно).

Синдром угнетения отмечался у 75 недоношенных детей, что составило 73,5 ± 4,4 % случаев; чаще наблюдаемый у детей I группы 85,4 ± 5,5 % (χ2 = 4,62; p < 0,05). Синдром мышечной дисфункции достоверно чаще регистрировался у детей II группы 34,4 ± 8,4 (χ2 = 3,96; p < 0,05) и III группы 51,7 ± 9,3 % (χ2 = 10,2; p < 0,01) случаев по отношения к недоношенным детям контрольной группы (10,5 ± 5,5 %). Гипертензионный синдром достоверно чаще наблюдался у недоношенных со смешанной вирусной инфекцией (37,9 ± 9,0 %) по сравнению с недоношенными с контрольной группы (χ2 = 6,67; p < 0,01). В клинической картине отмечались общее беспокойство, напряжение и пульсация большого родничка (3,0×3,0 см), нарушение сна, усиление мышечного тонуса, гипертонус в нижних конечностях. Для недоношенных было характерно и наличие судорожного синдрома. Судороги носили преимущественно фокальный или мультифокальный характер. Судороги отмечались у детей со смешанной инфекцией 24,1 ± 7,8 %, тогда как у детей с ЦМВИ наблюдалось в 9,8 ± 4,6 % случаев, с ГВИ в 12,5 ± 5,8 % случаев. В ряде случаев у детей наблюдался вегето-висцеральный синдром. У недоношенных детей III группы частота встречаемости 17,2 ± 7,0 %; 7,3 ± 4,1 % в I и 6,3 ± 4,3 % во II группе соответственно.

Нейросонографическое исследование, проведенное в качестве скрининга при поступлении в отделение всем новорожденным, показало, что наиболее часто у недоношенных на нейросонограмме встречалось усиление эхогенности в перивентрикулярной области – 76 (74,5 ± 4,3 %), которое в дальнейшем необходимо было дифференцировать между проявлением перивентрикулярного отека или перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Согласно нашим исследованиям, повышенная эхогенность перивентрикулярных зон, наиболее часто встречалась I А – 88,9 ± 6,0 % (χ2 = 11,0; p < 0,001), III А – 80,0 % ± 8,9 % (χ2 = 6,62; p < 0,05).

Гиперэхогенные включения в паренхиме мозга были обнаружены у 74,5 ± 4,5 % недоношенных. Они варьировали от единичных до множественных и описаны как нейросонографическая картина «звездного неба». Часто гиперэхогенные включения у недоношенных новорожденных обнаруживались в области зрительных бугров. Реже встречался глиоз стриальных сосудов - «гусиная лапка», который клинически проявлялся синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Гиперэхогенные включения в паренхиме мозга, включающие в себя и минерализационную васкулопатию в области базальных ганглиев, наиболее часто отмечалось с новорожденных с микст-инфекцией (80,0; 77,8 %), в группе у недоношенных с ЦМВИ (88,8 и 78,6 %). Патологические нейросонографические признаки в изолированной форме встречались редко, в основном, наблюдались множественные структурные повреждения мозговой ткани. Наиболее часто в 45,4 % гиперэхогенные включения сочетались с ПВО, реже с ветрикуломегалией – 4,8 %. Перивентрикулярные кровоизлияния (ПВК) различной степени тяжести обнаружены у 39 (38,2 ± 4,8 %) (χ2 = 6,54; p < 0,05) новорожденных. Расширение рогов боковых желудочков (вентрикуломегалия), которые сопутствуют перивентрикулярным кровоизлияниям II и III степени, обнаружены у новорожденных (таблица).

Вентрикуломегалия различной степени тяжести, вплоть до гидроцефалии, чаще была диагностирована у новорожденных III В группы (25,0 ± 9,7 %; 44,4 ± 16,6 %) и I B группы (%) и II B (%). Вентрикулит у недоношенных в качестве изолированного нейросонографического признака не встречался, так как это проявление генерализованного инфекционного процесса (менингоэнцефалита). У 21,6 ± 4,1 % (22) недоношенных вентрикулиты развились на фоне ПВК II–III степени. Вентрикулит наиболее часто встречался у новорожденных с Микст (ЦМВИ + ГВИ) (30,0 ± 10,2 %; 66,7 ± 15,7 %).

Заключение

Результаты нашего исследования показали, что метод нейровизуализции – нейросонография у недоношенных новорожденных является высокочувствительным вспомогательным методом диагностики ВУИ с поражением головного мозга, позволяющий определить наиболее тяжелые структурные повреждения головного мозга у недоношенных новорожденных с вирус-вирус ассоциацией возбудителей (ЦМВИ + ГВИ) и новорожденных с ЦМВИ. Врожденные генерализованные инфекции ДНК-вирусной этиологии у детей с низким гестационным возрастом протекают тяжелее и клинически манифестируются
в 3-х и более системах организма (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), что связано со степенью зрелости организма. Широкий спектр церебральной патологии у обследованных недоношенных новорожденных, вероятно, обусловлена нейроанатомическими и нейрофизиологическими особенностями, функциональной незрелостью головного мозга. По-видимому, генерализация внутриутробной инфекции у недоношенных детей связана с незрелостью подкорковых структур, а также низкой степенью защищенности от инфекционных заболеваний. Предложенный комплексный подход (сочетание клинических признаков внутриутробной инфекции, результатов нейросонографии) позволит уже в первые десять дней жизни ребенка предположить наличие деструктивного процесса в головном мозге, позволяющего заблаговременно определять тактику лечения и наблюдения младенцев с перинатальным поражением центральной нервной системы.

Нейросонограмма недоношенных детей с внутриутробными вирусными инфекциями

Примечание: статистическая значимая разница с показателями контрольной группы * – р < 0,05; ** – р < 0,01;*** – р < 0,001.