Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Широкое применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) существенно сдерживается большой частотой побочных эффектов в отношении различных органов и систем [3, 4, 7]. По данным исследования CONDOR частота первичных неблагоприятных событий в группе больных, принимавших НПВП в сочетании с омепразолом, составила 3,8 %; частота снижения гемоглобина ? 20 г/л – 3,6 %; количество случаев анемии по причине желудочно-кишечного (ЖК) кровотечения из установленного источни-
ка – 1,1 % и за счет, предположительно, скрытой кровопотери из ЖКТ – 2,4 % [8]. Одним из наиболее опасных побочных эффектов НПВП является кровотечение, в том числе и за счет выраженного влияния на систему гемостаза [5]. Применение большинства НПВП традиционно ассоциируется с заметным антиагрегатным действием за счет блокады синтеза тромбоксана [2, 6].
Поэтому необходима разработка новых и совершенствование имеющихся методов профилактики осложнений НПВП-терапии.

Цель исследования – изучить влияние омеза и мексикора на показатели тромбоцитарного, плазменного гемостаза и показатели крови у пациентов, длительно принимавших нестероидные противовоспалительные препараты.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены пациенты с остеохондрозом различной локализации (шейного, грудного, поясничного отделов) и выраженным болевым синдромом, принимавших НПВП (диклофенак, индометацин, баралгин) на протяжении 1 года и более, не менее 4 месяцев в течение каждого года.

Обследовано 60 пациентов с ухудшением состояния, разделенных на 3 группы. Больные 1 группы (n = 20) принимали НПВП в сочетании с ноотропными и сосудистыми средствами, 2 группе пациентов (n = 20) дополнительно назначали омепразол в дозе 20 мг/сут, 3 группе пациентов (n = 20) дополнительно назначали омепразол в дозе 20 мг/сут внутрь и мексикор в дозе 300 мг/сут внутривенно струйно. Продолжительность курсового лечения 14 дней.

Исследованы параметры системы гемостаза, характеризующие тромбоцитарный компонент (гематокрит, количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с АДФ, агрегация тромбоцитов с ристоцетином); плазменный компонент (1 фаза – активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрация фибриногена, тромбиновое время (ТВ); ретракция кровяного сгустка, время рекальцификации; а также определяли гемоглобин и гематокрит периферической крови [1]. Перечисленные исследования проводились в день включения в исследование и через 14 суток лечения.

Полученные результаты обработаны с помощью пакета статистических программ Microsoft Office 2007. Математическая обработка включала расчет средних арифметических данных (М), ошибок средних арифметических (m), достоверности различия средних арифметических (p) с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

У пациентов 1 группы на фоне лечения не выявлено достоверных изменений анализируемых показателей (табл. 1). Количество тромбоцитов у пациентов колебалось от 180 до 320·109/л (число больных с исходным значением тромбоцитов на нижней границе нормы составило 60 %); время АДФ стимулированной агрегации колебалось от 13 до 107 с, а количество больных со значениями выше нормальных составило 25 %; время ристоцетин-агрегации не выходило за пределы нормальных показателей в анализируемой группе пациентов, ретракция кровяного сгустка также за время лечения не изменилась, но у всех пациентов она была ниже нормальных значений ( < 40 %), что свидетельствует о снижении способности тромбоцитов к агрегации (табл. 1).

Таблица 1

Изменение показателей тромбоцитарного гемостаза (M ± m)

Примечание: 1 – исходные значения анализируемых параметров; 2 – значения параметров через 14 дней лечения; * – отличие от исходных значений достоверно при p < 0,05; # – отличие от значений в 1 группе достоверно при p < 0,05; ___ – отличие от значений во 2 группе достоверно при p < 0,05.

Во 2 группе пациентов ретракция кровяного сгустка увеличилась с 41 ± 1 % до 46 ± 1 %, при этом число больных со значениями показателя ниже нормы уменьшилось с 30 % до 0 (p < 0,05); количество тромбоцитов у пациентов в группе изменилось недостоверно, также не изменилось число пациентов с патологическим значением количества тромбоцитов менее 180·109/л, их доля в группе составила 65 %; время АДФ-агрегации достоверно уменьшилось, патологических значений этого показателя до и после лечения выявлено не было; продолжительность ристоцетин-агрегации увеличилась с 14 ± 1 до 15 ± 1 с (p < 0,05) (табл. 1), доля больных со значениями показателя меньше нормальных значений снизилась с 65 до 5 % (p < 0,05).

У пациентов 3 группы время ретракции кровяного сгустка не изменилось по сравнению с исходным показателем, но было достоверно меньше аналогичного показателя во 2 группе, тогда как исходные значения в обеих группах не различались (см. табл. 1). Количество тромбоцитов изменилось недостоверно, но число пациентов с патологическим значением количества тромбоцитов менее 180·109/л уменьшилось в 3 раза ? с 60 до 20 % (p < 0,05). Время АДФ-агрегации через 14 дней лечения достоверно не отличалось от исходных значений и показателей в 1 группе, но было достоверно меньше аналогичного показателя во 2 группе. Продолжительность ристоцетин-агрегации уменьшилась с 19 ± 0,4 до 14 ± 0,4 с (p < 0,05), снижение достигло почти 20 % (рис. 1). Исходно у 20 % больных анализируемый показатель превышал нормальные значения, через 14 дней лечения, наоборот, у 40 % больных продолжительность ристоцетин-агрегации была меньше нормы (p < 0,05).

Рис. 1. Динамика параметров тромбоцитарного гемостаза на фоне лечения.
Обозначения: Tr – количество тромбоцитов; АДФА – АДФ-агрегация; РА – ристоцетин-агрегация; * – отличие от исходных значений достоверно при p < 0,05; # – отличие от значений в 1 группе достоверно при p < 0,05; $ – отличие от значений во 2 группе достоверно при p < 0,05

Изменения показателей плазменного гемостаза представлены в табл. 2. У пациентов 1 группы не выявлено достоверных изменений анализируемых показателей системы гемостаза. Как исходные значения АЧТВ, ПТИ, так и показатели на фоне лечения не выходили за пределы референтных значений. Уровень фибриногена также не изменился, но в группе было 15 % пациентов с показателями, превышающими нормальные значения. Тромбиновое время превысило нормальные показатели у 15 % больных до и после лечения.

Таблица 2

Изменение показателей плазменного гемостаза (M ± m)

Примечание: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПТИ протромбиновый индекс, ФГ – фибриноген; ТВ – тромбиновое время; 1 – исходные значения анализируемых параметров; 2 – значения параметров через 14 дней лечения; * – отличие от исходных значений достоверно при p < 0,05; # – отличие от значений в 1 группе достоверно при p < 0,05; ___ – отличие от значений во 2 группе достоверно при p < 0,05.

Во 2 группе на фоне лечения среднее значение АЧТВ снизилось недостоверно, но у 65 % больных показатель исходно превышал границу нормы, к 14 дню лечения количество таких больных снизилось до 50 % (p > 0,05). Уровень фибриногена увеличился с 2950 ± 156 до 3212 ± 84 г/л, что составило 14 % (p < 0,05), кроме того, доля больных с уровнем фибриногена на нижней границе нормы исходно составила 20 %, через 14 дней лечения у всех пациентов значения параметра были в пределах нормы. ПТИ на фоне лечения снизился недостоверно, доля пациентов со значениями параметра ниже нормы увеличилась с 30 до 45 % (p > 0,05). Тромбиновое время изменилось недостоверно, но как исходно, так и после лечения у всех больных этот показатель превышал нормальные значения (см. табл. 2).

У пациентов 3 группы динамика анализируемых параметров несколько отличалась от 1 и 2 групп. АЧТВ снизилось также недостоверно, но если исходно показатель у всех больных превышал границу нормы, то к 14 дню лечения количество таких больных снизилось до 40 % (p < 0,05). Уровень фибриногена снизился с 2850 ± 128 до 2500 ± 139 г/л, что составило 13 % (p < 0,05) (рис. 2), кроме того, через 14 дней лечения у 20 % пациентов значения параметра были ниже нормы. ПТИ на фоне лечения снизился с 88 ± 4 до 77 ± 5 % (p < 0,05), что составило 13 %, доля пациентов со значениями параметра ниже нормы увеличилась с 20 до 40 % (p > 0,05). Тромбиновое время изменилось недостоверно, но как исходно, так и после лечения у всех больных этот показатель превышал нормальные значения
(см. табл. 2).

Рис. 2. Динамика параметров плазменного гемостаза на фоне лечения.
Обозначения: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПТИ протромбиновый индекс, ФГ – фибриноген; ТВ – тромбиновое время; * – отличие от исходных значений достоверно при p < 0,05; # – отличие от значений в 1 группе достоверно
при p < 0,05; $ – отличие от значений во 2 группе достоверно при p < 0,05

Для выявления геморрагических осложнений используются такие показатели крови, как гематокрит и гемоглобин. В исследовании не выявлено достоверного изменения параметров на фоне лечения (табл. 3). В 1 группе уровень гематокрита до и после лечения у всех пациентов оставался в пределах нормальных значений. Но уровень гемоглобина у 55 % исходно и у 50 % больных через 14 дней лечения был на нижней границе нормы или меньше.

Таблица 3

Изменение показателей периферической крови (M ± m)

Примечание: Ht – гематокрит; Hb – гемоглобин; # – отличие от значений в 1 группе достоверно при p < 0,05; ___ – отличие от значений во 2 группе достоверно при p < 0,05.

Во 2 группе также не произошло достоверного изменения показателей, но у 30 % гематокрит был на границе или ниже нормы как до, так и после лечения, следует отметить, что низкие значения выявлены только у мужчин. Исходно, низкий уровень гемоглобина был у 55 % пациентов, после лечения НПВП в комбинации с омезом таких больных осталось 20 % (p > 0,05).

У больных 3 группы гематокрит на фоне лечения увеличился с 37 ± 1 до 40 ± 1 (табл. 3) (p < 0,05), а количество пациентов с низким значением показателя уменьшилось с 65 до 10 % (p < 0,05). Уровень гемоглобина на фоне лечения достоверно не изменился. Доля больных со значением гемоглобина на нижней границе нормы и ниже до лечения составила 40 %, после лечения ? 30 % (p > 0,05).

Таким образом, у пациентов на фоне лечения НПВП не обнаружено динамики анализируемых показателей за 14 дней наблюдения, но выявлены признаки разбалансированности тромбоцитарного звена гемостаза, проявляющиеся уменьшением ретракции сгустка, склонностью к тромбоцитопении, увеличением у 25 % больных АДФ-агрегации и, вместе с тем, ускорением ристоцетин-стимулированной агрегации тромбоцитов. Добавление в схему терапии омепразола ослабило антиагрегантное действие НПВП. Увеличилась ретракция кровяного сгустка, уменьшилось время АДФ-агрегации. В 3 группе ретракция кровяного сгустка была меньше, чем во 2 группе, время АДФ-агрегации увеличилось по сравнению со 2 группой. То есть мексикор не ослабляет способность НПВП угнетать агрегацию тромбоцитов, что может быть полезным при лечении антиоксидантом пациентов с ИБС, получающих с антиагрегантной целью ацетилсалициловую кислоту. Вместе с тем, при лечении антиоксидантом увеличилось количество тромбоцитов. Мексикор уменьшил время ристоцетин-агрегации, что может быть связано как со стимуляцией образования фактора Виллебранда, так и с повышением его активности.

У пациентов 1 группы как исходно, так и на фоне терапии у 15 % процентов больных уровень фибриногена превышал нормальные значения, что может быть проявлением воспалительной реакции, а также следствием активации второго звена плазменного гемостаза. ТВ у 15 % пациентов было выше нормы, напротив, свидетельствуя о компенсаторном подавлении третьего звена коагуляционного гемостаза. При комбинированном использовании НПВП с омезом происходило повышение активности первого и второго звеньев плазменного гемостаза, но тромбиновое время у пациентов за время наблюдения превышало нормальные значения. Применение мексикора в схеме терапии привело к уменьшению количества больных с признаками угнетения первой фаза плазменного гемостаза, но усилились проявления подавления второй и третьей фаз гемокоагуляции, что, наряду с признаками угнетения агрегации тромбоцитов, требует более тщательного контроля за признаками кровотечения у данной категории больных. У большого процента пациентов во всех группах выявлены низкие значения гемоглобина и гематокрита до лечения. Использование омеза сопровождается только недостоверным уменьшением количества больных с низкими значениями гемоглобина. А при назначении в схеме лечения мексикора выявлено достоверное увеличение гематокрита и уменьшение количества больных с пограничными значениями показателя.

Вывод

Применение мексикора в схеме терапии больных остеохондрозом не ослабляет атиагрегантное и умеренное гипокоагуляционное действие НПВП, но препятствует снижению уровня гематокрита и уменьшению гемоглобина, что свидетельствует о снижении риска развития кровотечений у данной категории больных.