Прежние представления акушеров, исключающие обезболивание схваток, за последнее время сильно изменились. Профессиональное равнодушие к болезненным схваткам, мнение о том, что эта боль имеет физиологическое значение, постепенно исчезают. Наряду с этим, уже не вызывает сомнения, что боль в родах является причиной многих серьезных осложнений. Порой, лишь значительные компенсаторные механизмы организма женщины делают возможным преодолеть родовой стресс. Анестезиологическое пособие в акушерской практике призвано, с одной стороны, обеспечить безопасность матери и плода, с другой стороны ‒ добиться качественного уровня обезболивания. Эти две, казалось бы, взаимоисключающие задачи решаются анестезиологами и акушерами разных стран на протяжении многих веков, так как боль в родах является одной из самых сильных, которую женщине приходится испытывать в жизни [3].
Положение значительно осложняется, когда резервные возможности матери и маточно-плацентарного кровотока снижены при беременности высокого риска. Поэтому необходимо тщательно готовить женщину к гестации, обращая внимание на особенности ее организма, гормонального и метаболического статуса [1].
На современный момент одним из наиболее рациональных и достаточно простых методов обезболивания в акушерстве является постоянная эпидуральная анальгезия, вызывающая блокаду чувствительности на уровне Т10 - L1, без угнетения сократительных свойств миометрия, что позволяет использовать ее как у рожениц высокого риска, так и в различных акушерских ситуациях. Правильное применение эпидуральной анальгезии не вызывает увеличения продолжительности родов, частоты оперативного родоразрешения, не оказывает отрицательного влияния на плод [2]. Спинномозговая анестезия практически стала стандартом обезболивания при оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, с учетом противопоказаний [2, 5].
При проведении эпидуральной анальгезии возникает потребность в местном анестетике, обеспечивающем безопасную и длительную анестезию с одновременным исключением развития моторного блока, нежелательных гемодинамических реакций и тахифилаксии [3, 6].
Наиболее часто применяемые анестетики ‒ это лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. По данным современной литературы и накопленному опыту у лидокаина выявлен прямой нейротоксический эффект, у бупивакаина - кардиотоксический, что ограничивает применение этих препаратов в акушерской анестезиологии [6].
Наибольшей силой действия при незначительной токсичности обладает ропивакаин. Кроме того, преимущества его применения в качестве местного анестетика при эпидуральной анальгезии обеспечивает максимальный сенсорный блок при минимальных двигательных нарушениях и угнетении сократительных свойств миометрия (так называемый «раздельный» блок), что особенно важно в акушерстве [4].
Бупивакаин оправдал себя в плане анестезиологического пособия при проведении кесарева сечения. Небольшие дозы (от 10 до 15 мг) не реализуют эффект кардиотоксичности. Анестезия отличается сравнительно медленным началом (до 10 мин от момента введения) и достаточной продолжительностью до 1,5-2 часов [6].
Лидокаин отличается быстрым (до 5 минут) началом действия и небольшой продолжительностью (40-70 минут).
Задачей проведенного исследования явилась оценка эффективности применения ропивакаина в качестве местного анестетика при проведении эпидуральной анальгезии в родах, анестезиологического пособия при операции кесарева сечения.
С целью выбора наиболее оптимального местного анестетика для эпидуральной анальгезии и анестезии в акушерстве нами проведен анализ оказания анестезиологического пособия при родоразрешении 72 рожениц в условиях родильного дома «Близнецы-2000».
Возраст рожениц колебался от 18 до 40 лет. Из них: первородящих - 48, повторнородящих - 26. Срок гестации при родоразрешении варьировал от 36 до 40 недедь.
У всех пациенток во время беременности осуществлялась диагностическая и лечебная коррекция экстрагенитальной и акушерской патологии, оценивалось состояние внутриутробного развития плода.
Патология второй половины беременности у пациенток анализируемой группы была следующей: анемия легкой и средней степени тяжести - у 24, гестоз легкой степени - у 17, средней степени тяжести - у 3, угроза прерывания беременности - у 12, хроническая фетоплацентарная недостаточность - у 22, холестатический гепатоз - у 5. У 24 женщин наблюдалось физиологическое течение беременности.
Самопроизвольные роды произошли у 47 женщин, плановое кесарево сечение - у 21, экстренное кесарево сечение - у 4.
Все роды были обезболены по методу фракционного болюсного введения раствора ропивакаина. Первая доза анестетика вводилась с началом регулярной родовой деятельности, при выраженном болевом синдроме. Пункция эпидурального пространства выполнялась на уровне L1-L2 или L2-L3 по средней линии в положении лежа, с учетом общепринятых правил: катетер вводился на расстояние не более 30 мм, тщательно фиксировался пластырем. После предварительного введения тест-дозы (лидокаин 40-60 мг) ропивакаин в виде 0,2-0,1 % раствора вводился в эпидуральное пространство через катетер. Разовая доза препарата находилась в пределах 12-20 мг. От введения больших (до 30 мг) доз препарата, несмотря на литературные данные, мы отказались, потому что трижды наблюдали снижение частоты сердцебиений плода, наступившее в первые 5-10 минут от момента введения препарата в эпидуральное пространство, достигавшее значений 60-80 уда- ров в минуту в течение 10-15 минут. Во время введения ропивакаина поддерживался постоянный контакт с пациенткой. Мониторирование жизненно важных функций осуществлялось ежеминутно в первые 5 минут, затем каждые 5 минут в течение 30 минут и через каждые 15 минут в последующем. Анальгезия поддерживалась повторными болюсными введениями препарата с учетом акушерской и анестезиологической ситуации. Максимальная часовая доза составила 25 мг. Центральная гемодинамика контролировалась по показателям монитора, с определением ЧСС, значений систолического, диастолического и среднего АД. Сердечная деятельность плода и сократительная активность матки регистрировались при помощи фетального монитора.
Перед началом анестезии все пациентки предъявляли жалобы на схваткообразные болевые ощущения. Во время схватки у всех обследуемых отмечалось умеренное учащение сердечных сокращений на 10-12 %, снижение частоты дыхания, имели место вегетативные нарушения, связанные с реакцией организма на боль.
Через 7-12 минут после введения ропивакаина у всех рожениц развивалась типичная картина частичного сегментарного сенсорного блока. Даже если боли полностью не купировались, они становились менее продолжительными и менее интенсивными. У 100 % рожениц анализируемой группы не отмечалась блокада двигательной активности. Согласно данным, полученным нами в ходе исследования, установлено, что постоянный высокий уровень анальгезии при использовании обезболивания в родах сводит до минимума опасность развития нежелательных гемодинамических реакций, способствует стабилизации нарушений гемодинамики у рожениц с гестозом. Ни в одном случае мы не наблюдали снижения систолического давления более чем на 20 % по сравнению с исходным уровнем, необходимости в использовании вазоактивных препаратов в ходе нашей работы не отмечено.
Средняя продолжительность родов у рожениц анализируемой группы составила 6,6 ± 0,3 часа. Проводимая эпидуральная анальгезия не нарушала родовой деятельности.
Оценка состояния плода в родах не выявила отрицательного влияния эпидуральной анальгезии на адаптационно-компенсаторные возможности организма плода, что было подтверждено кардиотокографически и оценкой новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения, составивших соответственно 7,5 ± 0,7 и 8,3 ± 0,6 балла. Ни у одного из новорожденных детей не отмечено признаков медикаментозной депрессии.
Ранний послеродовый период обезболивался введением 50‒75 мг 0,75 % раствора ропивакаина. Этой дозы было достаточно для обезболивания любых акушерских манипуляций. В данном случае развивался и частичный моторный блок, что облегчало проводимые лечебные мероприятия.
При обезболивании операции кесарева сечения в плановом порядке на сегодняшний день оптимальным является проведение спинномозговой анестезии, что обусловлено ее преимуществами (быстрота наступления эффекта, более выраженный моторный и сенсорный блок, простота выполнения и др.). Наиболее часто применяемый препарат - бупивакаин в дозе 10-15 мг.
При экстренном абдоминальном родоразрешении, исходя из наших наблюдений, эпидуральное введение в уже имеющийся катетер 150 мг 0,75 % ропивакаина создавало оптимальные условия для проведения операции. Действие препарата развивалось в течение приблизительно 10-15 минут, продолжительность обезболивания была управляемой, в отличие от спинномозговой анестезии. Отмечено также более мягкое влияние на гемодинамику, в отличие от субдурального введения препарата. Кроме того, учитывая кардиотоксический эффект маркаина, методика эпидурального обезболивания ропивакаином является более безопасной у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Необходимо отметить, что в случае перехода на кесарево сечение необходима уверенность, что эпидуральный катетер стоит правильно: в течение эпидуральной анальгезии необходимо контролировать качество обезболивания схваток и симметричность. В сомнительных случаях лучше перейти к спинномозговой анестезии или наркозу.
Выводы
Использование ропивакаина при проведении обезболивания родов предпочтительно в связи с характерной особенностью данного местного анестетика вызывать дифференцированный сенсорно-моторный блок, что позволяет наряду с обеспечением полноценной анальгезии сохранить двигательную активность роженицы.
Создание полноценной анальгезии во время родов при использовании ропивакаина оказывает благоприятное воздействие на гемодинамику, предупреждает развитие гипервентиляции, способствует коррекции клинических проявлений гестоза и улучшает состояние системы мать ‒ плацента - плод.
Применение 0,75 % раствора ропивакаина во время операции кесарева сечения во всех случаях позволило добиться высокоэффективного обезболивания и избежать медикаментозной депрессии плода.
Эпидуральная анальгезия раствором ропивакаина (2 мг/мл) намного эффективнее купирует послеоперационную боль, позволяет рано активизировать рожениц, обеспечивает возможность раннего прикладывания новорожденного к груди, уменьшает частоту развития послеоперационного пареза кишечника, снижает частоту легочных осложнений. В целом это способствует реабилитации родильниц в оптимальные сроки после операции.