Высокая социальная значимость изменений глазной поверхности обусловлена устойчивой тенденцией к увеличению распространённости данной патологии во всех странах мира в течение нескольких последних десятилетий [9, 12]. Наиболее распространённым вариантом ИГП является роговично-конъюнктивальный ксероз или так называемый синдром сухого глаза (ССГ). Развитие ИГП по типу ССГ связано с нарушением слёзообразования и повреждением тканей поверхности глаза вследствие воздействия множественных факторов риска: техногенной нагрузки, экологической обстановки, глобальных изменений климата, хронических воспалительных и сосудистых поражений органа зрения [2, 6, 7, 8]. ССГ характеризуются стойким дискомфортом, снижением работоспособности, ухудшением качества жизни, а при отсутствии адекватной терапии - стойким снижением зрительных функций.
По данным популяционных исследований, проводившихся на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России в 2006-2010 гг., наиболее часто диагностировались изменения глазной поверхности, обусловленные хроническим воспалением век (воспалительный вариант ИГП или блефароконъюнктивальная форма ССГ) и хроническим глазным ишемическим синдромом, проявляющимся нарушением кровообращения в органе зрения (ишемический вариант ИГП) [9].
Вместе с тем, по свидетельству отечественных и зарубежных авторов, проблема своевременной диагностики и терапии изменений глазной поверхности всё ещё далека от своего оптимального решения [2, 5, 11].
Недостатком традиционных диагностических подходов является то, что они направлены на выявление изменений слёзопродукции без определения их этиологических предпосылок, что делает невозможным проведение дифференцированных обоснованных лечебных мероприятий и снижает качество реабилитации па- циентов.
Цель исследования - повышение эффективности выявления и терапии изменений глазной поверхности.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 145 человек (290 глаз) - 67 мужчин; 78 женщин - в возрасте от 56 до 75 лет. Настоящая работа состояла из двух разделов.
В ходе первого раздела проводилась разработка и апробация способа дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного вариантов изменений глазной поверхности. Пациенты были разделены на группы: 1-я группа - пациенты с ишемическим вариантом изменений глазной поверхности, развившимся на фоне хронического глазного ишемического синдрома - 20 человек (40 глаз); 2-я группа - пациенты с воспалительным вариантом изменений глазной поверхности, сформировавшимся на фоне хронического мейбомиевого блефарита и дисфункции мейбомиевых желез - 20 человек (40 глаз); 3-я группа - офтальмологически здоровые добровольцы - 20 человек (40 глаз).
В ходе второго раздела исследования осуществлялась разработка дифференцированной терапии изменений глазной поверхности и оценка её эффективности сравнительно с традиционным лечебным воздействием. Пациенты были разделены на группы: 1-я группа - пациенты с ишемическим вариантом изменений глазной поверхности на фоне хронического глазного ишемического синдрома - 45 человек (90 глаз); 2-я группа - больные с воспалительным вариантом изменений глазной поверхности на фоне хронического мейбомиевого блефарита и дисфункции мейбомиевых желез - 40 человек (80 глаз).
В пределах каждой группы были выделены основная и контрольная подгруппы. Пациенты основных подгрупп получали традиционную терапию (слёзозамещение) и обоснованное дифференцированное лечение, а больные контрольных подгрупп - только традиционную терапию.
Всем наблюдавшимся проводили оценку офтальмологического статуса; оценку субъективных симптомов ИГП (по Бржескому В.В., 2003; баллы 4-балльной шкалы) [2], его функциональных проявлений (тест Ширмера-1; тест Норна; оценку функциональной активности мейбомиевых желез путём проведения компрессионного теста (по Norn M.С., 1988, в модификации Korb, 1994)) и объективных признаков (показатель ксероза); компьютерную морфометрическую оценку объективных признаков ИГП и состояния микроциркуляции конъюнктивы [10]; ультразвуковое сканирование большой слёзной железы и слёзной артерии в режиме цветового и энергетического картирования.
Полученные результаты подвергали обработке методами вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения (М) и среднеквадратичного отклонения (s). Для оценки достоверности различий применяли критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Сущность разработанного способа дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного вариантов ИГП заключается в том, что после предварительного выявления снижения относительно нормы суммарной слёзопродукции (тест Ширмера-1) оценивают скорость кровотока в слёзной артерии и проводят расчёт конъюнктивального индекса. Затем пациенту с обеих сторон подкожно ретроаурикулярно (в области вершины сосцевидного отростка) вводят 2,0 мл 2% лидокаина и 0,5 мл 10% милдроната.
При условии увеличения суммарной слёзопродукции (прирост теста Ширмера-1 ≥ на 2 мм), улучшения состояния конъюнктивальной микроциркуляции (уменьшение конъюнктивального индекса ≥ на 5 баллов) и повышения максимальной систолической скорости кровотока в слёзной железе (≥ на 3 см/с) через 60 минут после манипуляции диагностируют ишемический вариант ИГП.
При отсутствии вышеуказанной динамики референтных показателей, исходном снижении суммарной слёзопродукции и присутствии хронических воспалительных заболеваний век диагностируют воспалительный вариант ИГП.
По нашему мнению, механизм действия разработанного способа основан на нормализации гемодинамики большой слёзной железы и улучшения микроциркуляции конъюнктивы, что влечёт за собой увеличение слёзопродукции. Это достигается за счёт подкожного ретроаурикулярного введения сосудорасширяющего и антигипоксического препарата (милдронат). Лидокаин был использован нами в качестве лимфостимулятора, позволяющего обеспечить поступление лекарственного препарата в лимфатическое русло [1]. Выбор места введения лекарственной смеси был обусловлен расположением в данной области значительного количества лимфатических узлов, являющихся регионарными для органа зрения [4].
По вышеописанному способу была подана заявка на получение патента РФ на изобретение. («Способ диагностики и лечения нарушений в слёзопродуцирующей системе при глазном ишемическом синдроме»; приоритетная справка № 2011132839 от 04.08.2011 г.).
Для сравнительной оценки эффективности традиционной терапии ИГП (слёзозамещение) и разработанного нами подхода к дифференцированной медико-социальной реабилитации пациентов с изменениями глазной поверхности в исследование были включены 85 человек (170 глаз) - 39 мужчин; 46 женщин - от 56 до 75 лет. В 1-я группу вошли пациенты с ишемическим вариантом ИГП - 45 человек (90 глаз), во 2-я группу - больные с воспалительным вариантом ИГП - 40 человек (80 глаз).
Для оценки эффективности терапии ишемического варианта ИГП пациенты 1-группы были разделены на две подгруппы (в зависимости от получаемой терапии).
Подгруппу-1.1. (основная) сформировали 20 пациентов, которым помимо слёзозамещения проводили стимуляцию слёзопродукции путём ретроаурикулярного введения смеси лекарственных препаратов (2,0 мл 2% лидокаина и 0,5 мл 10% милдроната), через день, на каждой стороне по №5.
В подгруппу-1.2. (контроль) вошли больные в количестве 25 человек, получавшие только слёзозамещение (офтальмологический раствор на основе декстрана и гидпроксипропилметилцеллюлозы («Натуральная слеза»), по 1-2 капле в оба глаза, 4-6 инстилляций в сутки).
Была проведена сравнительная оценка разработанной и традиционной терапии (табл. 1).
Таблица 1
Динамика морфофункциональных показателей у больных ишемическим вариантом ИГП
|
Оцениваемые критерии, М ± s |
Подгруппа-1.1 |
Подгруппа-1.2. |
|
Сроки купирования субъективных проявлений ИГП, (дни) |
3,2 ± 0,3* |
7,7 ± 0,6 |
|
Необходимое количество инстилляций «искусственной слезы» на 8 сутки терапии, n инстилляций/сутки |
3,2 ± 1,2* |
5,8 ± 2,3 |
|
ТШ-1 до начала терапии, мм |
3,4 ± 1,1 |
3,6 ± 0,9 |
|
ТШ-1 после 8 суток терапии, мм |
13,6 ± 2,2** |
3,5 ± 1,4 |
|
ТН до начала терапии, (с) |
6,5 ± 0,1 |
6,45 ± 0,48 |
|
ТН после 8 суток терапии, (с) |
7.1 ± 2,4 |
6,5 ± 1,21 |
|
Vs-СЖ до начала терапии, см/с) |
6,3 ± 0,4 |
6,4 ± 0,2 |
|
Vs-СЖ после 8 суток терапии, см/с) |
12,7 ± 0,3* |
6,5 ± 0,5 |
|
КИ до начала терапии, (баллы) |
20,1 ± 2,2 |
20,3 ± 1,9 |
|
КИ после 8 суток терапии, (баллы) |
10,2 ± 0,9* |
20,5 ± 1,8 |
Примечание: различие показателей между группами * р < 0,05; ** р < 0,01. ИГП - изменения глазной поверхности; ТШ-1 - тест Ширмера-1; ТН - тест Норна; Vs-СЖ - максимальная систолическая скорость кровотока в слёзной железе; КИ - конъюнктивальный индекс [3].
Как представлено в табл. 1, в подгруппе-1.1. отмечалось более быстрое купирование субъективных проявлений ИГП, а инстилляционный режим был более приемлемым, так как требовал меньшего числа инстилляций препарата искусственной слезы в течение суток. По всей видимости, более выраженное купирование симптомов ИГП у пациентов подгруппы-1.1 было связано с достоверным увеличением суммарной слёзопродукции.
Хочется подчеркнуть, что указанные изменения коррелировали с уменьшением конъюнктивального индекса и улучшением гемодинамики в большой слёзной железе у больных подгруппы-1.1. С нашей точки зрения увеличение суммарной слёзопродукции у пациентов рассматриваемой подгруппы было связано с достоверным улучшением гемодинамики слёзопродуцирующих органов, что было обусловлено применением разработанного способа лечения.
Для оценки эффективности терапии воспалительного варианта ИГП пациенты 2-группы были разделены на две подгруппы в зависимости от получаемой терапии.
Подгруппу-2.1. (основную) сформировали 20 пациентов, которым помимо слёзозамещения проводили терапевтическую гигиену век (2 раза в сутки): компрессы с Блефаролосьоном (на основе поливинилпирролидона и экстрактов трав); самомассаж век с использованием Блефарогеля-1 (на основе гиалуроновой кислоты и экстракта алоэ).
В подгруппу-2.2. (контроль) вошли больные в количестве 20 человек, получавшие только слёзозамещение (офтальмологический раствор на основе декстрана и гидпроксипропилметилцеллюлозы («Натуральная слеза»), 4-6 инстилляций в сутки).
Была проведена сравнительная оценка разработанной и традиционной терапии (табл. 2).
Как видно из данных, представленных в табл. 2, в подгруппе-2.1. отмечается более быстрое купирование субъективных проявлений ИГП, а инстилляционный режим является значительно более комфортным (необходимое число инстилляций слёзозаместителя в течение суток сокращается почти в 2 раза). По нашему мнению, статистически более значимое купирование симптомов ИГП у пациентов подгруппы-2.1 было связано со стабилизацией слёзной плёнки и достоверным увеличением суммарной слёзопродукции, зафиксированных только у пациентов этой подгруппы.
Таблица 2
Динамика морфофункциональных показателей у больных воспалительным вариантом ИГП
|
Оцениваемые критерии, М ± s |
Подгруппа-2.1 |
Подгруппа-2.2 |
|
Сроки купирования субъективных проявлений ИГП, дни |
4,3 ± 1,7* |
7,8 ± 1,1 |
|
Необходимое количество инстилляций «искусственной слезы» на 8 сутки терапии, n инстилляций/сутки |
3,2 ± 1,3* |
5,6 ± 2,1 |
|
ТШ-1 до начала терапии, мм |
8,1 ± 1,2 |
8,2 ± 0,6 |
|
ТШ-1 после 8 суток терапии, мм |
12,1 ± 2,1** |
8,15 ± 1,1 |
|
ТН до начала терапии, с |
5,2 ± 0,2 |
5,3 ± 1,1 |
|
ТН после 8 суток терапии, с |
8,1 ± 1,1 |
5,8 ± 0,5 |
|
КТ до начала терапии, баллы |
2,5 ± 0,6 |
2,5 ± 1,1 |
|
КТ после 8 суток терапии, баллы |
2,2 ± 0,4 |
2,5 ± 0,7 |
Примечание: различие показателей между группами * р < 0,05; ** р < 0,01. ИГП - изменения глазной поверхности; ТШ-1 - тест Ширмера-1; ТН - тест Норна; КТ - компрессионный тест.
Мы пришли к заключению, что стабилизация слёзной плёнки и увеличение суммарной слёзопродукции у пациентов рассматриваемой подгруппы было связано с восстановлением липидопродукции, о чём свидетельствует достоверное уменьшение тяжести дисфункции мейбомиевых желез, обусловленное применением слёзозамещения и терапевтической гигиены век.
Таким образом, дифференцированный патогенетически обоснованный подход к проведению лечебных мероприятий оказался более эффективным, чем традиционная терапия по влиянию на субъективные, функциональные и объективные признаки ИГП по типу синдрома «сухого глаза».
Выводы
Разработанный способ дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного вариантов ИГП позволяет с высокой точностью и специфичностью выявлять основные варианты изменений глазной поверхности по типу ССГ.
Разработанный подход к проведению дифференцированной обоснованной медико-социальной реабилитации пациентов с изменениями глазной поверхности позволяет определять направленность обоснованного лечебного воздействия.
Разработанная дифференцированная терапия ИГП является более эффективной, чем традиционное лечение, обладает хорошим «профилем безопасности» и позволяет: сократить сроки медико-социальной реабилитации; улучшить функциональное состояние слёзопродуцирующей системы; нормализовать режим инстилляций; минимизировать риск осложнений и побочных эффектов лечения; сократить расходы на поддерживающую терапию; улучшить работоспособность и повысить качество жизни пациентов.
Рецензенты:
-
Чередниченко Л.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Ставрополь;
-
Кашников В.В., д.м.н., главный врач офтальмологической клиники «ЭКСИМЕР», академик РАЕН и РАМТН, заслуженный врач РФ.
Работа поступила в редакцию 10.09.2012.