Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Среди иммуно-медиированных заболеваний кожи особое место занимает атопический дерматит (АтД), широко распространенный в мире и встречающийся у 15-20% детей и 2-5% взрослых пациентов [11]. Клинические проявления АтД у взрослых, в особенности у больных старшего возраста, многообразны и отличаются от типичных для детей и подростков; чаще встречаются эритематозно-бляшечные, инфильтрированные, экскориированные высыпания в области головы и шеи, разгибательных поверхностях верхних конечностей, нередко развивается состояние эритродермии, при этом выявляется выраженный белый дермографизм [14]. Ведущим иммуноморфологическим феноменом в коже у больных в хронической стадии АтД является наличие инфильтрата, преимущественно Th2-лимфоцитарного, различной степени выраженности, локализующегося периваскулярно или диффузно в верхних слоях собственно дермы [9].

У пациентов зрелого и пожилого возраста нередко диагностируются также первичные злокачественные лимфомы кожи, чаще Т-клеточного происхождения (Т-ЗЛК), заболеваемость которыми, по данным литературы, варьируется от 0,3 до 1,18 случаев на 100 тыс. населения, и количество таких больных во всем мире продолжает увеличиваться [3, 10]. Т-ЗЛК являются серь­езной междисциплинарной проблемой, поскольку эти тяжелые хронические заболевания характеризуются формированием злокачественных лимфопролиферативных очагов в коже, неуклонной опухолевой прогрессией и неблагоприятным прогнозом, в том числе с летальным исходом. До 80% случаев Т-ЗЛК представлены грибовидным микозом (ГМ). Развитие ГМ также сопровождается накоплением активированных лимфоцитов в дерме и эпидермисе, формированием инфильтрата различной степени выраженности [5].

Установление диагноза ГМ и его дифференцирование на ранних этапах развития с проявлениями взрослой фазы АтД и хронической экземы являются сложной клинико-лабораторной проблемой, вследствие сходства клинических симптомов и нередким отсутствием специфических патоморфологических признаков [6, 4, 13].

При анализе гистологических срезов в светооптическом микроскопе одним из важных диагностических критериев, отличающих доброкачественные хронические дерматозы, в том числе АтД, от ГМ, является описательная характеристика самого лимфоидного инфильтрата в дерме (плотность, расположение); свойства формирующих его лимфоцитов и их ядер: размеры, форма, плотность расположения глыбок хроматина и др. В то же время рутинное гистологическое описание образца кожи подчас носит субъективный характер, зависит от особенностей эксперта, с позиций современной доказательной медицины не всегда убедительно [15, 8].

Для объективизации оценки патоморфологических проявлений заболеваний по гистологическим образцам разработаны системы количественной морфометрии клеток, в том числе компьютеризированной, где квантификация, метрический, численный подход позволяют изучить ткань наиболее глубоко, полностью исключая субъективизм исследователя [1]. В диагностике Т-ЗЛК стандартная свето-оптическая морфометрия также использовалась, и в ранних исследованиях были описаны выявленные особенности ядер лимфоидных клеток - вариабельность их величины, формы, особенности контура ядер, «рисунок» ядерного хроматина, его дислокация [7, 2, 12]. В настоящее время компьютеризированная морфометрия лимфоцитов кожи и периферической крови остается актуальным методом исследования, воспроизводима в условиях патоморфологических подразделений клинико-диагностических лабораторий кожно-венерологических диспансеров и других учреждений, оказывающих медицинскую помощь по профилю «дерматовенерология».

Цель исследования - изучение морфометрических характеристик ядер дермальных лимфоцитов у больных АтД и ГМ, оценка возможностей использования компьютеризированной морфометрии в дифференциальной диагностике заболеваний.

Проведено рутинное гистологическое исследование (окраска гематоксилин-эозином; аппаратное увеличение 400) и морфометрия ядер лимфоцитов дермального инфильтрата 46 образцов кожи, в том числе 5 от здоровых лиц (проанализировано 595 клеток), 15 от больных АтД (1972 клетки), 26 образцов кожи больных ГМ (2687 клеток). Использован аппаратный видео-компьютерный комплекс, состоящий из светооптического микроскопа Leica DM 4000, снабженного системой видеоввода изображений, персонального компьютера, оснащенного компьютерной программой SIAMS-Photolab (Программное решение «Анализатор фрагментов микроструктуры твердых тел», Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614623 от 2 ноября 2007 г.; Свидетельство об утверждении типа средства измерений RU.С.31.005.А №36493 от 10.10.2009 г.).

Метрологическое обеспечение процедуры измерений заключалось в калибровке масштаба системы: съемка горизонтально и вертикально расположенного объект-микрометра и установка действительной величины одного пикселя в микронах, при расхождении в измерении действительного участка линейки размером 100 < 0,5 мкм.

Автоматизированно определялись:

• удельная плотность ядер лимфоцитов на 1 мкм² (УПЯ);
• площадь ядер в мкм² (S);
• периметр ядер в мкм (P);
• стандартный фактор формы (Ff) - отношение периметра, эквивалентного по площади круга, к периметру частицы;
• средний диаметр Фере (DF) - усредненный диаметр частицы, не имеющей формы круга.

Установлены параметры указанных показателей для кожи здоровых лиц и у больных АтД, ГМ (табл. 1).

Исследования показали, все изученные параметры у пациентов с АтД достоверно отличаются от таковых в коже здоровых лиц, так же как и у больных ГМ, за исключением среднего показателя площади ядер лимфоцитов, демонстрирующего лишь тенденцию к увеличению в сравнении с нормой.

В то же время выделены векторные направления изменений параметров у здоровых лиц в сравнении с больными АтД, а также у данных больных в сравнении с ГМ. Показано, что различия между АтД и ГМ являются статистически значимыми для всех исследованных планиметрических показателей морфометрии ядер дермальных лимфоцитов (табл. 2).

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о возможности использования представленного набора планиметрических характеристик ядер дермальных лимфоцитов в качестве дифференцирующего у больных АтД и ГМ, что может служить обоснованием применить данный морфометрический (кариометрический) подход при изучении гистологических образцов кожи на свето-оптическом уровне, в том числе в качестве дополнительного критерия постановки диагноза ГМ. Предполагаемая последовательность осуществления метода диагностики:

• Проводится эксцизионная биопсия кожи на участке с выраженными клиническими проявлениями дерматоза у пациентов с подозрением на наличие ГМ.
• По стандартной методике изготовляются парафинированные блоки и стекла, окрашенные гематоксилином и эозином.
• Проводится автоматизированная компьютеризированная морфометрия ядер лимфоцитов (УПЯ, площадь, периметр, DF, Ff) на участке среза на уровне дермы, где обнаруживаются максимальные скопления лимфоцитов: не менее 5 полей зрения, не менее 100 клеток, производится интегрированная оценка полученных показателей c исчислением M ± m; (ДИ).
• Проводится сравнение полученных результатов морфометрии ядер дермальных лимфоцитов у исследуемого пациента с данными обучающей выборки (табл. 1 и 2).
• Анализируется векторная направленность изменений в морфометрических параметрах исследуемого образца и статистическая оценка различий. На основании полученных данных делается предварительное заключение о вероятности наличия у больного АтД или ГМ.

Данные морфометрических исследований ядер дермальных лимфоцитов у здоровых лиц, больных с АтД и ГМ (M ± m; ДИ)

Примечания:

* - достоверность различий между показателями у здоровых и больных с АтД (р < 0,05);

** - достоверность различий между показателями у здоровых и больных ГМ (р < 0,05);

*** - достоверность различий между показателями у больных АтД и ГМ (р < 0,05).

Достоверные различия морфометрических показателей и векторная направленность отклонений в клинических параллелях у здоровых лиц, больных АтД и ГМ

Примечания:

↑ ↓ - векторная направленность отклонений при сравнении между группами;

+ - наличие статистически достоверных различий показателей.

Описанные возможности иллюстрирует следующий клинический пример:

Больная КММ, 59 лет поступила в клинику Института для уточнения диагноза. Больна в течение 5 лет, когда появились зудящие пятна на коже верхних конечностей и на коже живота. Высыпания полностью регрессировали после применения топических глюкокортикостероидных (ГКС) гормонов сильного действия (адвантан, акридерм). Однако появлялись свежие высыпания после инсоляции и/или после контакта с предметами бытовой химии. В течение последних 2-х лет зудящие пятна появились также на коже лица, боковых поверхностей туловища. Лечение топическими ГКС приводило к уменьшению зуда, однако регресса высыпаний не было. В анамнезе: аллергические реакции на цитрусовые, пыльцу растений в форме ринита. Из семейного анамнеза выявлено наличие аллергического дерматита (диагноз устовлен клинически) у дочери.

Объективный статус: При общем осмотре патологических отклонений по системам и органам не выявлено.

Локальный статус: Процесс носит распространенный характер: в области предплечий на сгибательных и разгибательных поверхностях, на коже живота, боковых поверхностей туловища, а также на коже лба и в зоне пограничной с волосистой частью головы мономорфные слегка элевирующие пятна и тонкие бляшки с неправильными очертаниями размерами до 8,5×12 см застойного розово-красного цвета с четкими границами, мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Дермографизм скорый, белый.

Учитывая указания на аллергические реакции у пациентки и аллергического дерматита у дочери больной, характер клинических проявлений и белый дермаграфизм, дифференциальная диагностика проводилась между диагнозами: атопический дерматит, взрослая фаза и грибовидный микоз на ранней стадии развития.

Данные общеклинического обследования патологических изменений не выявили. Проведенное гистологическое исследование кожи установило интактный эпидермис, наличие умеренно выраженного лимфоцитарного инфильтрата вокруг посткапиллярных венул и собственно в дерме. Признаки эпидермотропизма - минимальные. Эксперт-патоморфолог не установил всех необходимых признаков атопического дерматита, а также не исключил возможности наличия ранних проявлений ГМ.

Гистологические препараты кожи больной были подвергнуты компьютеризированной морфометрии с использованием компьютерной программы SIAMS-Photolab, установленные показатели:

Средняя УПЯ - 0, 01534 ± 0,004.

Средняя площадь ядер (S) - 15,152 ± 0,06.

Средний периметр ядер (P) - 16,033 ± 0,080.

Средний диаметр Фере (DF) - 5, 215 ± 0,07.

Средний фактор формы (Ff) - 0,8281 ± 0,006.

При сравнении с обучающей выборкой все показатели у данной пациентки имели векторную направленность и числовые параметры, характерные для ГМ. Таким образом, больной КММ был выставлен предварительный диагноз ГМ Ib стадии, в последующем проведенное иммунофенотипирование образца кожи подтвердило установленный нами диагноз.

Данные компьютеризированной морфометрии ядер дермальных лимфоцитов на свето-оптическом уровне являются дополнительными критериями, свидетельствующими о наличии у больной злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи в ранней стадии развития, что позволяет специалисту обоснованно применить высокотехнологичные диагностические методы исследований, необходимые для окончательной верификации диагноза.

1. С использованием компьютеризированной морфометрии в коже здоровых лиц, а также у больных АтД взрослых и также пациентов с ГМ (Т-ЗЛК) определена удельная площадь ядер лимфоцитов дермы и их планиметрические характеристики.
2. Установлены морфометрические параметры ядер дермальных лимфоцитов (площадь ядер, периметр ядер, диаметр Фере, фактор формы) достоверно различающиеся у больных ГМ и АтД, что может служить дополнительным объективизированным критерием в дифференциальной диагностике указанных заболеваний кожи.
3. Рациональны дальнейшие исследования в данном направлении с целью установления чувствительности и специфичности метода исследования, дифференцирующего АтД и ГМ с использованием морфометрии образца кожи на свето-оптическом уровне.

• Зиганшин О.Р., д.м.н., заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Челябинск;
• Базарный В.В., д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной диагностики и микробиологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Мин­здравсоцразвития России, г. Екатеринбург.

Работа поступила в редакцию 24.08.2012.