Атеросклероз - медленно прогрессирующее хроническое заболевание с продолжительным, на протяжении нескольких десятилетий, субклиническим периодом. Именно на этом этапе происходят те процессы, которые знаменуют переход от обратимых изменений сосудов к органическому поражению с последующим неизбежным прогрессированием и поражением органов-мишеней, запуском порочных кругов, вовлечением новых патогенетических механизмов, развитием артериальной гипертонии (АГ), коронарогенного поражения миокарда, ишемической патологии почек, головного мозга, сетчатки и других органов и тканей. Непосредственным проявлением атеросклеротического процесса являются атеросклеротические бляшки (АБ). Поскольку атеросклероз - генерализованный процесс, атеросклеротические изменения стенки в одном сосудистом бассейне отражают состояние и других региональных сосудистых бассейнов [8, 11].
Следует отметить, что субклинический атеросклероз не обязательно обозначает такое благоприятное течение процесса, при котором нет заметного роста бляшек в просвет сосудов, а также их разрывов. Известно, что к развитию острых коронарных событий нередко приводят бляшки, не создающие выраженных стенозов и, как правило, невидимые при рентгеноконтрастной ангиографии. Рано или поздно очередная такая бляшка с лопнувшей покрышкой может привести не только к клинически манифестному сердечно-сосудистому заболеванию (инфаркту миокарда, инсульту и др.), но и вызвать внезапную сердечную смерть на фоне полного, казалось бы, здоровья. Многие разрывы бляшек протекают асимптомно. В небольшом исследовании A.P. Burke et al. (2001) из 142 мужчин, умерших от внезапной сердечной смерти, у 61% были обнаружены признаки уже заживших разрывов бляшек, которые никак не проявлялись клинически.
АБ определяется как фокальная структура, выступающая в просвет артерии не менее чем на 0,5 мм или на 50% от величины ТИМ прилегающих участков артерии, или как имеющая толщину, измеренную как расстояние между линиями раздела «медиа-адвентиция» и «просвет артерии - интима» более 1,5 мм [10]. Наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях по данным проспективных исследований является критерием стратификации риска развития инсульта и ИБС, в ряде случаев, даже более строгим предиктором, нежели утолщение стенки [3].
Цель исследования: изучить распространенность субклинического атеросклероза по частоте обнаружения АБ в общей сонной и бедренной артериях (ОСА и БА) в изолированной социально однородной выборке мужчин, не имеющих клинических признаков атеросклероза, и оценить взаимосвязь с модифицируемыми и немодифицируемыми сердечно-сосудистыми факторами риска (ФР).
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах комплексного обследования состояния здоровья социально однородной группы мужчин (n = 207), проживающих в г. Кириши Ленинградской области и находящихся под диспансерном динамическом наблюдением на протяжении 10 лет. Пациенты считались пригодными для включения в исследование, если у них отсутствовали клинические проявления атеросклероза, но существовал риск их развития вследствие:
- наличия нескольких ФР (≥ 2), даже если при оценке по таблице SCORE 10-летний риск фатального исхода заболевания не превышал 5%;
- лица без клинических проявлений атеросклероза с одним умеренно выраженным ФР, например - ОХС > 5 ммоль/л, или ХСЛНП ≥ 3 ммоль/л, АД - в пределах 140/90-160/100 мм рт.ст.;
- лица с отягощенным семейным анамнезом: начало ИБС или другого сосудистого заболевания у ближайших родственников: больного по мужской линии < 55 лет, по женской линии < 65 лет;
- какого-либо из следующих критериев: курение в анамнезе, наличие любой из нижеследующих характеристик метаболического синдрома: индекс массы тела > 25 кг/м², сывороточные триглицериды ≥ 1,7 ммоль/л, ; ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л, артериальное давление ≥130/85 мм рт. ст.
Возраст пациентов по данным первичного обследования, составил от 22 до 62 лет, из них до 50 лет - 32%, от 50 лет и старше - 68%. Наиболее распространенными по частоте выявления были нарушения липидного обмена. Гиперхолестеринемия ( > 5,2 ммоль/л, ГХС) была выявлена у 87%, гиперлипопротеинемия (ХС ЛПНП > 3,4 ммоль/л) - у 86%, гипо-α-холестеринемия (ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л) - у 57% и гипертриглицеридемия (ТГ > 1,7 ммоль/л) - у 47% обследованных лиц. Артериальная гипертония (АГ) I-II степени была диагностирована у 26, 31% обследованных мужчин были активными курильщиками, и неблагоприятная наследственность по ССЗ выявлялась в 18% случаев.
Каждый пациент проходил углубленное медицинское обследование, включавшее сбор жалоб, врачебный осмотр, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, регистрацию ЭКГ, УЗИ сердца и внутренних органов живота, щитовидной железы, консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога и хирурга) не реже двух раз в год.
Для оценки структурно-морфологических признаков субклинического атеросклероза использовалось УЗИ общих сонных и бедренных артерий. Диагностика проводилась по очереди двумя специалистами на аппарате Logik 400 (США). Наличие бляшки и факт существования субклинического атеросклероза устанавливали в том случае, если толщина фокальной стуктуры была не менее чем на 50% больше толщины окружающей стенки [6, 9].
Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ CCS «Statistica for Windows» v.6.0.437.0» (2002).
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пациентов за весь период наблюдения составил 48,7 лет. При первичном обследовании самому молодому участнику исследования было 22 года, самому старому - 64 года. Анализу были подвергнуты все наблюдения, включая повторные. Общее количество валидных наблюдений за 10-летний период времени составило 2414.
При анализе частоты выявления атеросклеротических бляшек в ОСА (табл. 1) обнаружено, что процент лиц, свободных от бляшек в измеряемых сегментах левой и правой СА, составил 78%. Одиночная бляшка хотя бы в одной из артерий регистрировалась в 8,9% случаев, 2 бляшки - в 9,1%, 3 и более бляшек - в 4,0% случаев. Таким образом, признаки субклинического атеросклероза по факту обнаружения бляшки демонстрировало 22% обследуемых лиц.
Анализ частоты выявления атеросклеротических бляшек в БА (табл. 2) показал, что процент лиц, свободных от бляшек в измеряемых сегментах левой и правой БА, составил 52,3%, что значимо меньше, чем при исследовании ОСА. Одиночная бляшка хотя бы в одной из артерий регистрировалась в 12,9% случаев, 2 бляшки - в 18,4%, 3 и более бляшек - в 16,3% случаев. Таким образом, признаки субклинического атеросклероза по факту обнаружения хотя бы одной бляшки в БА демонстрировало 46,7% наблюдений.
Таблица 1. Частота выявления атеросклеротических бляшек в ОСА за 10-летний период наблюдения
|
Показатель |
Частота,% |
95% ДИ |
|
|
- 95% |
+ 95% |
||
|
Отсутствие бляшек в ОСА,% |
78,0 |
74,7 |
81,3 |
|
1 бляшка в ОСА,% |
8,9 |
6,6 |
11,1 |
|
2 бляшки в ОСА,% |
9,1 |
6,8 |
11,3 |
|
3 и более бляшки в ОСА |
4,0 |
2,4 |
5,6 |
Таблица 2. Частота выявления атеросклеротических бляшек в БА за 10-летний период наблюдения
|
Показатель |
Среднее значение |
95% ДИ |
|
|
-95% |
+95% |
||
|
Отсутствие бляшек в БА,% |
52,3 |
48,4 |
56,3 |
|
1 бляшка в БА,% |
12,9 |
10,3 |
15,6 |
|
2 бляшки в БА,% |
18,4 |
15,4 |
21,5 |
|
3 и более бляшки в БА |
16,3 |
13,4 |
19,2 |
Частота выявления атеросклеротических бляшек за весь период наблюдения по всем сосудистым бассейнам составила 51,1% (1234 случая). Одна бляшка и более в любом из 4 исследованных бассейнов определялась в 51,1% случаев, 2 бляшки и более - в 38% случаев, 3 бляшки и более - в 26% случаев, 4 бляшки и более - в 17,6% случаев и 5 бляшек и более - в 9,2% случаев.
При анализе встречаемости АБ в зависимости от возраста выявлено, что в интервале от 22 до 39 лет частота выявления хотя бы одной бляшки во всех исследованных бассейнах не превышала 10% (9,7%). В интервале от 40 до 49 лет она составляла 40,4%, в возрасте от 50 до 59 лет - 68,9% и у лиц от 60 лет и старше - в 78,2% случаев (p < 0,01). Частота выявления множественных бляшек (2 АБ и более, 3 АБ и более) имела практически линейную зависимость от возраста.
Современные системы стратификации риска, Фремингемский алгоритм, помимо возраста, пола и курения, учитывает такие модифицируемые ФР, как величина систолического АД, уровень ОХ (модель SCORE) и ЛПВП [5, 7]. Алгоритм PROCAM, помимо перечисленных факторов, учитывает уровень ЛПНП, триглицеридов и наличие или отсутствие диабета [5]. Для оценки взаимосвязи этих ФР с частотой выявления АБ мы проанализировали встречаемость этих признаков выше предельных величин в 2-х выборках. При анализе липидограммы мы пользовались известным правилом «пятерки»: ОХ < 5 ммоль/л, индекс атерогенности < 4, ЛПНП < 3 ммоль/л, ТГ < 2 ммоль/л, ЛПВП < 1 ммоль/л, которые были приняты за верхнюю границу нормы [2]. Состояние нормотензии по уровню систолического АД оценивалось при его величине не более 140 мм рт. ст. [1]. Лица с сахарным диабетом в исследование не включались.
Первую выборку (1234 случая) составили наблюдения, в которых была выявлена одна бляшка и более в любом из 4 исследованных бассейнов. Вторую выборку (контрольную) составили оставшиеся наблюдения.
Анализ частоты выявления модифицируемых ФР в зависимости от отсутствия или наличия хотя бы одной АБ в любом из исследованных сосудистых бассейнов показал значимую взаимосвязь между фактом обнаружения АБ и нарушениями липидного обмена вплоть до 59-летнего возраста.
У лиц от 22 до 39 лет с одной и более АБ в исследуемых сосудистых бассейнах по сравнению с наблюдениями, в которых АБ обнаружены не были, значимо чаще выявлялась гипертриглицеридемия (ТГ > 2 ммоль/л), гипо-α-холестеринемия (ЛПВП < 1,0 ммоль/л) и гиперлипопротеинемия (ЛПНП > 3 ммоль/л) (p < 0,05).
В возрасте от 40 до 49 лет соответствующие различия выявлялись по частоте выявления гипертриглицеридемии и ги- по-α-холестеринемии и в возрасте от 50 до 59 лет - по частоте выявления гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.
В возрастном диапазоне от 60 лет и старше (до 72 лет) какой-либо взаимосвязи между всеми отмеченными выше модифицируемыми ФР и фактом обнаружения одной и более АБ не выявлялось.
Полученный результат позволяет сделать заключение, что у мужчин молодого и среднего возраста большая часть липидных ФР, включенных в принятые схемы стратификации риска, имеют значимую связь с обнаружением АБ в бассейнах ОСА и БА.
С целью оценки влияния больших ФР на изучаемый признак - (АБ) был проведен линейный многофакторный регрессионный анализ. Зависимой переменной (Y) являлась суммарное количество бляшек, выявляемых методом УЗИ по всем изученным сосудистым бассейнам. В качестве влияющих факторов рассмотрены переменные, в отношении которых была выявлена достоверная связь с частотой обнаружения АБ, а именно: возраст, уровень ЛПНП, ЛПВП и ТГ.
Результаты расчетов показали, что количество выявляемых при УЗИ АБ имеет значимую зависимость от возраста, уровня ТГ, ЛПВП и ЛПНП. Свободный член (а) равняется -4,63 с уровнем значимости p < 0,0005, коэффициенты регрессии изучаемых ФР: возраста, ТГ и ЛПВП составили 0,008; 0,072 и 0,214 (p < 0,001). Уровень значимости коэффициента регрессии для ЛПНП составил 0,07, что является допустимым для поискового исследования (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). По критерию F = 50,6 и уровню значимости p = 0,0000 модель являлась значимой и информативной (R = 0,50). Уравнение линейной регрессии имело вид:
У = -4,63 + 0,095·Возраст + 0,25·ТГ - ‒ 0,62·ЛПВП + 0,14·ЛПНП,
где У - прогнозируемое количество АБ в ОСА и БА.
В то же время обращало внимание, что отмеченные ФР объясняли дисперсию изучаемого признака лишь на 25% (R² = 0,25), тогда как на 75% его дисперсия от отмеченных ФР зависимости не имела.
Вывод
Такие факторы риска как возраст, уровень ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, являющиеся главными составляющими принятых моделей стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска, значимо связаны с частотой обнаружения атеросклеротической бляшки в крупных артериях мышечно-эластического типа. В то же время отмеченные факторы риска объясняют дисперсию анализируемого признака не более чем на 25%. Полученный результат позволяет предполагать, что атеросклеротическая бляшка как маркер субклинического атеросклероза может иметь самостоятельное прогностическое значение.
Рецензенты:
-
Куликов А.Н., д.м.н., главный специалист по функциональной диагностике ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, г. Санкт-Петербург;
-
Титков Ю.С., д.м.н., профессор, главный кардиолог клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА МЗиСР, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 26.07.2012.