Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

Pre-operative parasternal defeat lymphocollector in verification of breast cancer

Sinyakov A.G. 1
1 The Regional Oncology Center, Tyumen
In a review of the literature presented a comparative analysis of the modern methods of pre-operative verification hitting parasternal lymph nodes in breast cancer. Currently, metastatic lesion parasternal lymphocollector is one of the key questions to determine the tactics of treatment of breast cancer. Search for the most effective methods of diagnosis and treatment of breast cancer due to increasing prevalence. Modern methods of investigation cannot give a clear answer about the presence or absence of metastases in lymph nodes, erroneous conclusions reaches 25–30%. Studies have shown that a focused study of parasternal lymphatic metastatic lesion collector reveals the lymph nodes of the zone and to establish the true stage of the process. The most reliably defeat parasternal lymph nodes is set when videothoracoscopy parasternal lymphodissection.
breast cancer
metastatic lesion
parasternal lymphocollector
1. Barkovkaya S.N. Abstract. thesis. ... Candidatus. melle. Scientiae, Moscow, 2008, 16 р.
2. Bekuzarova N.V. Abstract. thesis. ... Candidatus. melle. Scientiae,Moscow, 2009, 24 р.
3. Velsher L.Z.,Reshetov D.N., Gabunia Z.R. saepe tumores uxores. generatiua salutem. Ratio, 2007, no.1, pp. 23–25.
4. Wilczynski D.А. Abstract. thesis. ... Candidatus. melle. Scientiae,Chelyabinsk, 1999, 18 p.
5. Davydov M.I., Axel E.M. Acta ipsum Instituti, 2008, no. 2 (pril.1), 154 p.
6. Davydov M.I., Axel E.M. Acta ipsum Instituti, 2010, no. 2 (80), Pril. 1. 160 p.
7. Dymarskii L.Y.,Kleiman D.L., Mikhailova L.V. Acta Kheer., 1965, no. 5, pp. 28–32.
8. Ismagilov A.Kh., Segal E.I. Chirurgicamcuratiopectuscancerincentralisetmedialislocis [Chirurgicam curatio pectus cancer in centralis et medialis locis]. Kazan, 2004, 165 p.
9. Ismagilov A.Kh. Abstract. thesis. ... Dr med. Scientiae, Kazan, 2004, 45 p.
10. Maslyankin D.B., Chistyakov S.S., Trigolosov A.V. RMZH, 2011, no. 2, pp. 29–36.
11. Nechushkin M.I., Bekuzarova N.V., Trigolosov A.V. Journal of Computer -actualissimum quaestiones Volume Oncology, 2003, no. 3, available at: www.consilium-medicum.com/article/8515.
12. Ostrovtsev L.D. Abstract. thesis. ... Dr med. Scientiae, Moscow, 1982, 25 p.
13. Petrushko N.M. Journal of Computer available at: www.mednovosti.by/journal.aspx?article = 92.
14. Popov S.S., Redkin A.N., Vartanian K.F. Vestn. Experimentalem. et cuneum. Kheer., 2011, no. 2, pp. 294–297.
15. Rozanov B.S., Sukhoveev P.N. In de dilatandam indicia enim a mastectomy cum remotionem parasternal nodorum lymphaticorum in pectuscancer [In de dilatandam indicia enim a mastectomy cum remotionem parasternal nodorum lymphaticorum in pectus cancer]. Moscow, TSOLIUV, 1968, pp. 120–129.
16. Segal E.I., Ismagilov A.K., Khamidullin R.G. Endoscopic Kheer., 2000, no. 4, pp. 17–22.
17. Sotskova E.A., Petrovskiy A.V., Nechushkin M.I. Siberian Oncol. Journ.,2009, no. 6, pp. 19–22.
18. Sukhoveev P.N. Vestn. Kheer., 1966, no. 4, pp. 56-61.
19. Trigolosov A.V., Nechushkin M.I., Uymanov V.A. tubercula de feminam generatiua salutem. ratio. Mammology, 2007, no. 1, pp. 25–32.
20. Trigolosov A.V. Abstract. thesis. ... Candidatus. melle. Scientiae, Moscow, 2001, 29 p.
21. Shishmareva N.F. Abstract. thesis. ... Candidatus. melle. Scientiae, Moscow, 1997, 24 p.
22. Alex J., Krag D. Surg. Oncol,1993, no. 2(3), pp. 137–143.
23. Baumgarthes E., Jakob Z. Rept. Staol. Amtes. Atomsicherhe und Strahlenshuts turpis, 1990, no. 392, pp. 69.
24. Berardi T., Punzo C., De-Leo G. Minerva Chir., 1989, no. 4, pp. 579–587.
25. Brehant J., Pinet F., Schemla R. Afr. Franc. Chir., 1961, no. 19, pp. 143–148.
26. Breit A., Lindner H. Neue Gesichtspunkte der Strachlentherrapieplanung beim Mammakarzinom durch mori Computertomographie [Neue Gesichtspunkte der Strachlen the rrapie planung beim Mammakarzinom durch mori Computertomographie]. Munchen, 1981, pp. 69–74.
27. Cabanas R. Cancri, 1977, no. 39(2), pp. 456–459.
28. Dash N., Lupetin A.R., Daffher R.H. A.J.R., 1986, no. 146, pp. 119–127.
29. Ege G. J. Radiat. Oncol. Physic., 1977, no. 2(7-8), pp. 455–461.
30. Fichgold H., Ecoiffier J. Presse med., 1952, no. 60, pp. 599–601.
31. Gaffney D.K., Tsodikov A., Wiggins C.L. W.J. Clin. Oncol., 2003, no. 21, pp. 467–472.
32. Galimberti V., Veronesi P., Arnone P. Ann. Surg. Oncol., 2002, no. 9(9), pp. 924–928.
33. Goldhirsch A.,Glick J.H., Gelber R.D. J. Clin. Oncol., 2001, no. 19(18), pp. 3817–3827.
34. Gunes E.N. Radiology, 1976, no. 118, pp. 101–107.
35. Heywang S.H., Fenzl G., Hahn D. J. Coinput. Assistunt. Tomogr., 1986, no. 10, pp. 615–620.
36. Hultborn K.A., Larsson L.G., Ragnhult N. Acta radiol., 1955, no. 43(1), pp. 52–64.
37. Insko E.K., Connick T.J., Schnall M.D. Magn. Res. Med., 1997, no. 37, pp. 778–784.
38. Ishiyama K., Sashi R., Katayose Y. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi, 2002, no. 62, pp. 744–746.
39. Jaiswal t.b.l., Misra S.K., Saxena H.M. Indus J. Pectore Morbi et Socios Sci., 1985, no. 27 (2), pp. 127–131.
40. Kim E., Podoloff D., Moulopoulor L. Cancer Bullet, 1993, no. 45 (6), pp. 500–501.
41. Krag D., Weaver D., Ashikaga T. N. Engl. J. Med., 1998, no. 339 (14), pp. 941–947.
42. Mathieu I. J. Nucl. Med., 2005, no. 46, pp. 1574–1578.
43. Morton D., Wen D., Wong J. Arch. Surg., 1992, no. 127(4), pp. 392–399.
44. Mustonen P., Farin P. Ann. Chir. et Gynaecol., 1990, no. 79.(1), pp. 15–18.
45. Noguchi M., Ohta N., Koyasaki N. Cancri, 1991, no. 68, pp. 1918–1925.
46. Noguchi M. Breast Cancer Res. Treat., 2004, no. 84, pp. 261–271.
47. Patani N.R. Eur. J. Surg. Oncol., 2007, no. 4, pp. 409–419.
48. Van der Ent F.W.C., Kengen R.A.M., van der Pol H.A.G. Ann. Surg., 2001, no. 234, pp. 79–84.
49. Veronesi U., Cascinelli N., Bufalino R. Ann. Surg., 1983, no. 198, pp. 681–684.
50. Veronesi U., Marubini E., Mariani L. Eur. J. Cancer, 1999, no. 35, pp. 1320–1325.

Рак молочной железы (РМЖ) много лет прочно занимает первое ранговое место среди онкологических заболеваний у женщин [2, 19]. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак молочной железы также занимает 1-е место и составляет 19,8%. В странах СНГ по данным на 2008 г. заболеваемость РМЖ составила 41,0 на 100 000 населения. В динамике стандартизированных показателей заболеваемости раком молочной железы в России прирост составил 1,8% за 5 лет [6]. В структуре онкологической смертности населения в России рак молочной железы занимает лидирующее положение и составляет 17,1%. Рак молочной железы максимально влияет на сокращение средней продолжительности жизни женщин. Потери лет жизни женщин при раке молочной железы составляют 17-21 год [5]. В связи с ростом заболеваемости актуальным является поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения РМЖ. В настоящее время важнейшей составляющей комбинированного и комплексного лечения РМЖ является хирургическое вмешательство с удалением не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов первого уровня, часто без подтверждения поражения лимфатических узлов на дооперационном этапе [14, 47]. Доказано, что парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центральных отделов [2, 8, 11, 16, 17, 19].

Однако, несмотря на достигнутые значительные успехи в хирургическом, лекарственном и лучевом лечении, отдаленные результаты лечения больных РМЖ с малыми размерами первичной опухоли остаются неудовлетворительными, 5-летняя общая выживаемость при I клинической стадии РМЖ составляет 87-93%, 10-летняя - 56-90% [31]. По мнению многих авторов, это может быть связано с нераспознанным поражением парастернального лимфатического коллектора и, как следствие, применением неадекватных адъювантных методов лечения [1, 38].

Метастазы в парастернальных лимфатических лимфоузлах при центральной и медиальной локализациях выявляют, по данным литературы, у 15,7-60% радикально оперированных больных, независимо от стадии процесса [13, 15, 16, 18, 20]. При расположении опухоли в медиальных и центральном отделах молочной железы поражение парастернальных лимфатических узлов достигает 22,9%, поражение только парастернальных лимфоузлов выявляется, по данным разных авторов, у 8,6% [9] и до 15% (6,0-15,0%) больных [2]. При этом частота метастазирования в парастернальный коллектор составляет 6-9% у пациентов с негативными лимфатическими узлами в подмышечной области и 28-52% ‒ у пациентов с положительными узлами [37]. Обычному клиническому исследованию парастернальные лимфатические узлы не доступны. В связи с этим, для повышения результативности дооперационной верификации поражения парастернального коллектора в разные годы предлагались: чрезгрудинная флебография [7, 12, 18, 25, 30, 39], непрямая радиоизотопная лимфосцинтиграфия парастернальной области с применением коллоидного золота Аu198 [12, 36] и Тс99т-сульфат [29, 34], УЗИ [35, 44], компьютерная томография [21, 23, 26] и магнитно-резонансная томография с использованием парамагнетического агента [28, 40]. Вышеуказанные методы диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора на дооперационном этапе не позволяют выявить мелкие метастазы в парастернальных лимфатических узлах, имеют недостаточную чувствительность и специфичность, точность методов современной диагностики не превышает 72,0-95,0% [19], а частота ошибочных заключений достигает 25-30% [4, 24]. Более точная информация о состоянии парастернального коллектора достигается сочетанием диагностических методов, однако высокая стоимость ставит под сомнение экономическую целесообразность исследований [8]. Таким образом, современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах [3]. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов [3, 19].

Широко используемый в настоящее время в мире метод лимфатического картирования и биопсии «сторожевого» лимфоузла возродил интерес исследователей к проблеме метастазирования в парастернальные лимфоузлы [19]. Концепция так называемого сторожевого лимфатического узла, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из пораженного участка, была выдвинута в 1977 г. [27]. Для поиска сторожевых лимфатических узлов был предложен метод непрямой, контрастной лимфангиографии, не получивший широкого распространения в связи с невозможностью определять такие лимфатические узлы во время операции. Поэтому было предложено исследование с использованием красителя, при помощи которого узлы окрашивались и становились во время операции видимыми [43].

В настоящее время во многих клиниках Европы и США для выявления сторожевых лимфатических узлов широко применяется радиоизотопный метод с использованием портативного гамма-сканера, предложенный много лет назад и не претерпевший никаких значимых изменений [22]. Этот метод применяется для решения вопроса об объеме лимфодиссекции при опухолях различной локализации, главным образом у больных меланомой кожи и раком молочной железы [41]. Среди преимуществ метода необходимо указать, наряду с высокой информативностью, возможность определять расположение сторожевых лимфатических узлов, в том числе и парастернальных, непосредственно через кожу. Кроме этого, сторожевой узел может быть удален через небольшой разрез, при разрезе тканей можно в любой момент контролировать локализацию узла и направление разреза (далее оперировать по стандартной схеме); всегда можно удостовериться, что был удалён действительно сторожевой лимфатический узел; метод позволяет выявить наличие остаточных лимфатических узлов, накапливающих радиоактивный коллоид, проверить чистоту операционного поля; метод прост, легко и быстро выполним, а его чувствительность высокая [3]. Доказано, что целенаправленное исследование состояния парастернального лимфатического коллектора позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов этой зоны и установить истинную стадию процесса. При этом результативность используемых с этой целью диагностических методик неодинакова: достоверно чаще поражение парастернальных лимфатических узлов устанавливается при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции, так как в этом случае удаляются все парастернально расположенные лимфатические узлы с I по IV межреберье. При применении метода открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов удаляют лимфатические узлы только из I межреберья [2]. Метастатическое поражение парастернального лимфоколлектора является одним из ключевых вопросов для определения тактики лечения больных РМЖ. Это обусловлено тем, что неверная оценка распространенности процесса ведет к неадекватному послеоперационному лечению, тогда как точное определение стадии заболевания, в частности выявление отсутствия поражения парастернальных лимфатических узлов, позволит уменьшить объем послеоперационной лучевой терапии, что ведет к снижению постлучевых осложнений и улучшению качества жизни пациенток [2, 17].

Сегодня, несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий, остается хирургическое вмешательство. При этом хирургическое лечение должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И. Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - как первый этап регионарного метастазирования. При лимфогенном метастазировании рака молочной железы, особенно при его центральной и медиальной локализации, одним из очагов поражения являются парастернальные лимфатические узлы. Однако необходимо учитывать, что удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. В связи с этим актуальным является выполнение лимфодиссекции не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличии метастазов в лимфатических узлах [8].

В литературе представлены работы по определению факторов, влияющих на частоту поражения парастернального лимфатического коллектора при центральной локализации опухоли [17, 14, 10]. В результате проведенных исследований сделан вывод, что на частоту метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов при РМЖ центральных локализаций статистически значимо влияет степень поражения аксиллярного лимфатического коллектора (p = 0,01). У пациентов с поражением парастернального коллектора выявлено статистически значимое снижение общей и безрецидивной 3- и 5-летней выживаемости (p = 0,05). В исследовании не получено достоверно значимого влияния таких факторов, как морфологическое строение (наличие инфильтрирующего смешанного рака), размер узла, отрицательный рецепторный статус опухолевого узла; можно говорить лишь об имеющейся тенденции: при наличии этих факторов метастазирование выявляется несколько чаще (p = 0,22). Эти факторы необходимо учитывать при планировании адъювантной терапии [17].

В настоящее время при РМЖ определенный процент пациентов с негативными подмышечными лимфоузлами и опухолями Т1 не получают адъювантной системной терапии по критериям состояния подмышечных лимфоузлов, размеру опухоли, гистологическим особенностям или возрасту [1, 33]. К изменениям в системном адъювантом лечении и лучевой терапии пациентов с T1 опухолями может привести идентификация вовлеченных парастернальных лимфоузлов [1, 33]. Тем более, что предложенная еще в 1983 г. модель риска [49] предсказывает уровень метастазирования в эту регионарную зону для опухолей T1 с отрицательными подмышечными лимфоузлами в 6-14% случаев с частотой, меняющейся в зависимости от возраста. В последнее десятилетие в оценке состояния парастернальных лимфоузлов все шире применяется методика биопсии внутренних грудных «сторожевых» лимфоузлов [19, 48]. Однако частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, представленная в результатах некоторых исследований, является ниже ожидаемой и составляет всего от 0 до 4% [48]. Такое несоответствие связано, главным образом, с недостатками интраоперационного обнаружения «сторожевого» внутреннего грудного лимфоузла [19]. Так, по данным авторов, выполнявших парастернальные биопсии не только у пациентов с радиопоглощением в цепочке парастернальных лимфоузлов, но и без поглощения, были обнаружены метастатические узлы у 8,8% пациентов среди тех, у которых вообще были найдены внутренние грудные лимфоузлы [32]. По другим данным [46], вовлеченные парастернальные лимфоузлы были найдены у 9 (15%) из 50 пациенток без радиопоглощения в загрудинной цепочке и у 1 (4%) из 24 пациенток ‒ с радиопоглощением. В связи с этим, идентификация внутреннего грудного «сторожевого» лимфоузла все еще находится в экспериментальной стадии. Кроме того, методика биопсии «сторожевого» парастернального лимфоузла имеет свои осложнения: вторичный пневмоторакс, кровотечение, размозжение реберного хряща, а также образование дополнительного рубца в случае радикальной резекции молочной железы при опухоли не медиальной локализации [33].

По данным литературы, видеоторакоскопическая парастернальная лимфаден­эктомия (ВТСПЛ) лишена недостатков, присущих биопсии «сторожевых» лимфоузлов, а количество интра- и послеоперационных осложнений незначительно [1, 8, 11, 19, 20]. Меньшая травматичность видеторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии в настоящее время доказана и не вызывает сомнения, однако онкологический радикализм вмешательства, его адекватность в сравнении с традиционным (открытым), по мнению некоторых авторов, требуют дальнейшего изучения в части результатов операции на отдаленных сроках [8]. Сравнительная оценка эффективности и диагностической значимости видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции и открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов в диагностике состояния лимфатического аппарата парастернальной зоны представлена в работе [2]. Диагностическая значимость видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы IIб стадии с целью выявления метастатически пораженных лимфатических узлов этой зоны по сравнению с открытой биопсией парастернальных лимфоузлов выше и составила 19,0% по сравнению с 10,8% [2]. Показано, что полное удаление парастернальной клетчатки при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции с последующей лучевой терапией на эту зону у больных с выявленными метастазами достоверно улучшает общую (89,5 ± 3,6%) и безрецидивную (79,5 ± 4,5%) 5-летнюю выживаемость больных раком молочной железы II б стадии по сравнению с пациентами, получившими в плане комбинированного и комплексного лечения внутритканевую лучевую терапию на парастернальную зону (78,9 ± 3,7 и 74,3 ± 4,2%, соответственно). Общая 5-летняя выживаемость в группе больных Т2N1M0 стадии, которым была выполнена внутритканевая лучевая терапия в сочетании с радикальной резекцией молочной железы, составила 78,2 ± 3,8%, а среди больных, которым выполнялась видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция, она составила 89,5 ± 3,6% при том же объеме хирургического вмешательства. Показатели общей 5-летней и безрецидивной выживаемости при радикальной мастэктомии были ниже и составили 71,0 ± 4,1% при выполнении внутритканевой лучевой терапии, а при выполнении видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции - 79,9 ± 3,9%. Показатели 5-летней общей и без рецидивной выживаемости больных, которым проводилась видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в сочетании с радикальной мастэктомией, составили 94,9 ± 4,0 и 67,4 ± 4,1%, что достоверно выше, чем у больных, которым была проведена внутритканевая лучевая терапия при том же объеме оперативного лечения (80,7 ± 6,8 и 62,6 ± 13,9% соответственно) [2].

Таким образом, ВТПСЛ является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения пораженного метастазами парастернального коллектора, который можно рекомендовать в хирургическом лечении РМЖ центральной и медиальной локализации как метод выбора [16]. Вместе с тем, необходимо отметить, что уместность и осуществимость диагностики поражения парастернальных лимфоузлов для многих отечественных и зарубежных исследователей являются спорными. Некоторые исследователи [50] полагают, что отсутствие визуализации загрудинной цепочки не имеет клинического значения. Другие [45] уверены, что внутренние грудные узлы клинически связаны с лечением, потому что изолированные метастазы, которые встречаются у 5-10% больных РМЖ, имеют такое же прогностическое значение, как и изолированные метастазы в подмышечных лимфоузлах. Несмотря на продолжающуюся в литературе дискуссию о целесообразности, выполнимости и радикализме ВТПСЛ, мы придерживаемся существующей точки зрения, что это вмешательство должно занять прочное место в алгоритме лечения РМЖ между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными и дорогостоящими методами диагностики поражения внутренних грудных лимфоузлов, а при наличии противопоказаний к проведению ВТСПЛ разумной альтернативой может являться метод биопсии «сторожевых» лимфоузлов [19].

Рецензенты:

  • Важенин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА, г. Челябинск;
  • Зотов П.Б., д.м.н., профессор, зав. центром паллиативной помощи Тюменского областного онкологического диспансера, г. Тюмень.

Работа поступила в редакцию 11.06.2012.