Рак молочной железы (РМЖ) много лет прочно занимает первое ранговое место среди онкологических заболеваний у женщин [2, 19]. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак молочной железы также занимает 1-е место и составляет 19,8%. В странах СНГ по данным на 2008 г. заболеваемость РМЖ составила 41,0 на 100 000 населения. В динамике стандартизированных показателей заболеваемости раком молочной железы в России прирост составил 1,8% за 5 лет [6]. В структуре онкологической смертности населения в России рак молочной железы занимает лидирующее положение и составляет 17,1%. Рак молочной железы максимально влияет на сокращение средней продолжительности жизни женщин. Потери лет жизни женщин при раке молочной железы составляют 17-21 год [5]. В связи с ростом заболеваемости актуальным является поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения РМЖ. В настоящее время важнейшей составляющей комбинированного и комплексного лечения РМЖ является хирургическое вмешательство с удалением не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов первого уровня, часто без подтверждения поражения лимфатических узлов на дооперационном этапе [14, 47]. Доказано, что парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центральных отделов [2, 8, 11, 16, 17, 19].
Однако, несмотря на достигнутые значительные успехи в хирургическом, лекарственном и лучевом лечении, отдаленные результаты лечения больных РМЖ с малыми размерами первичной опухоли остаются неудовлетворительными, 5-летняя общая выживаемость при I клинической стадии РМЖ составляет 87-93%, 10-летняя - 56-90% [31]. По мнению многих авторов, это может быть связано с нераспознанным поражением парастернального лимфатического коллектора и, как следствие, применением неадекватных адъювантных методов лечения [1, 38].
Метастазы в парастернальных лимфатических лимфоузлах при центральной и медиальной локализациях выявляют, по данным литературы, у 15,7-60% радикально оперированных больных, независимо от стадии процесса [13, 15, 16, 18, 20]. При расположении опухоли в медиальных и центральном отделах молочной железы поражение парастернальных лимфатических узлов достигает 22,9%, поражение только парастернальных лимфоузлов выявляется, по данным разных авторов, у 8,6% [9] и до 15% (6,0-15,0%) больных [2]. При этом частота метастазирования в парастернальный коллектор составляет 6-9% у пациентов с негативными лимфатическими узлами в подмышечной области и 28-52% ‒ у пациентов с положительными узлами [37]. Обычному клиническому исследованию парастернальные лимфатические узлы не доступны. В связи с этим, для повышения результативности дооперационной верификации поражения парастернального коллектора в разные годы предлагались: чрезгрудинная флебография [7, 12, 18, 25, 30, 39], непрямая радиоизотопная лимфосцинтиграфия парастернальной области с применением коллоидного золота Аu198 [12, 36] и Тс99т-сульфат [29, 34], УЗИ [35, 44], компьютерная томография [21, 23, 26] и магнитно-резонансная томография с использованием парамагнетического агента [28, 40]. Вышеуказанные методы диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора на дооперационном этапе не позволяют выявить мелкие метастазы в парастернальных лимфатических узлах, имеют недостаточную чувствительность и специфичность, точность методов современной диагностики не превышает 72,0-95,0% [19], а частота ошибочных заключений достигает 25-30% [4, 24]. Более точная информация о состоянии парастернального коллектора достигается сочетанием диагностических методов, однако высокая стоимость ставит под сомнение экономическую целесообразность исследований [8]. Таким образом, современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах [3]. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов [3, 19].
Широко используемый в настоящее время в мире метод лимфатического картирования и биопсии «сторожевого» лимфоузла возродил интерес исследователей к проблеме метастазирования в парастернальные лимфоузлы [19]. Концепция так называемого сторожевого лимфатического узла, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из пораженного участка, была выдвинута в 1977 г. [27]. Для поиска сторожевых лимфатических узлов был предложен метод непрямой, контрастной лимфангиографии, не получивший широкого распространения в связи с невозможностью определять такие лимфатические узлы во время операции. Поэтому было предложено исследование с использованием красителя, при помощи которого узлы окрашивались и становились во время операции видимыми [43].
В настоящее время во многих клиниках Европы и США для выявления сторожевых лимфатических узлов широко применяется радиоизотопный метод с использованием портативного гамма-сканера, предложенный много лет назад и не претерпевший никаких значимых изменений [22]. Этот метод применяется для решения вопроса об объеме лимфодиссекции при опухолях различной локализации, главным образом у больных меланомой кожи и раком молочной железы [41]. Среди преимуществ метода необходимо указать, наряду с высокой информативностью, возможность определять расположение сторожевых лимфатических узлов, в том числе и парастернальных, непосредственно через кожу. Кроме этого, сторожевой узел может быть удален через небольшой разрез, при разрезе тканей можно в любой момент контролировать локализацию узла и направление разреза (далее оперировать по стандартной схеме); всегда можно удостовериться, что был удалён действительно сторожевой лимфатический узел; метод позволяет выявить наличие остаточных лимфатических узлов, накапливающих радиоактивный коллоид, проверить чистоту операционного поля; метод прост, легко и быстро выполним, а его чувствительность высокая [3]. Доказано, что целенаправленное исследование состояния парастернального лимфатического коллектора позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов этой зоны и установить истинную стадию процесса. При этом результативность используемых с этой целью диагностических методик неодинакова: достоверно чаще поражение парастернальных лимфатических узлов устанавливается при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции, так как в этом случае удаляются все парастернально расположенные лимфатические узлы с I по IV межреберье. При применении метода открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов удаляют лимфатические узлы только из I межреберья [2]. Метастатическое поражение парастернального лимфоколлектора является одним из ключевых вопросов для определения тактики лечения больных РМЖ. Это обусловлено тем, что неверная оценка распространенности процесса ведет к неадекватному послеоперационному лечению, тогда как точное определение стадии заболевания, в частности выявление отсутствия поражения парастернальных лимфатических узлов, позволит уменьшить объем послеоперационной лучевой терапии, что ведет к снижению постлучевых осложнений и улучшению качества жизни пациенток [2, 17].
Сегодня, несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий, остается хирургическое вмешательство. При этом хирургическое лечение должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И. Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - как первый этап регионарного метастазирования. При лимфогенном метастазировании рака молочной железы, особенно при его центральной и медиальной локализации, одним из очагов поражения являются парастернальные лимфатические узлы. Однако необходимо учитывать, что удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. В связи с этим актуальным является выполнение лимфодиссекции не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличии метастазов в лимфатических узлах [8].
В литературе представлены работы по определению факторов, влияющих на частоту поражения парастернального лимфатического коллектора при центральной локализации опухоли [17, 14, 10]. В результате проведенных исследований сделан вывод, что на частоту метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов при РМЖ центральных локализаций статистически значимо влияет степень поражения аксиллярного лимфатического коллектора (p = 0,01). У пациентов с поражением парастернального коллектора выявлено статистически значимое снижение общей и безрецидивной 3- и 5-летней выживаемости (p = 0,05). В исследовании не получено достоверно значимого влияния таких факторов, как морфологическое строение (наличие инфильтрирующего смешанного рака), размер узла, отрицательный рецепторный статус опухолевого узла; можно говорить лишь об имеющейся тенденции: при наличии этих факторов метастазирование выявляется несколько чаще (p = 0,22). Эти факторы необходимо учитывать при планировании адъювантной терапии [17].
В настоящее время при РМЖ определенный процент пациентов с негативными подмышечными лимфоузлами и опухолями Т1 не получают адъювантной системной терапии по критериям состояния подмышечных лимфоузлов, размеру опухоли, гистологическим особенностям или возрасту [1, 33]. К изменениям в системном адъювантом лечении и лучевой терапии пациентов с T1 опухолями может привести идентификация вовлеченных парастернальных лимфоузлов [1, 33]. Тем более, что предложенная еще в 1983 г. модель риска [49] предсказывает уровень метастазирования в эту регионарную зону для опухолей T1 с отрицательными подмышечными лимфоузлами в 6-14% случаев с частотой, меняющейся в зависимости от возраста. В последнее десятилетие в оценке состояния парастернальных лимфоузлов все шире применяется методика биопсии внутренних грудных «сторожевых» лимфоузлов [19, 48]. Однако частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, представленная в результатах некоторых исследований, является ниже ожидаемой и составляет всего от 0 до 4% [48]. Такое несоответствие связано, главным образом, с недостатками интраоперационного обнаружения «сторожевого» внутреннего грудного лимфоузла [19]. Так, по данным авторов, выполнявших парастернальные биопсии не только у пациентов с радиопоглощением в цепочке парастернальных лимфоузлов, но и без поглощения, были обнаружены метастатические узлы у 8,8% пациентов среди тех, у которых вообще были найдены внутренние грудные лимфоузлы [32]. По другим данным [46], вовлеченные парастернальные лимфоузлы были найдены у 9 (15%) из 50 пациенток без радиопоглощения в загрудинной цепочке и у 1 (4%) из 24 пациенток ‒ с радиопоглощением. В связи с этим, идентификация внутреннего грудного «сторожевого» лимфоузла все еще находится в экспериментальной стадии. Кроме того, методика биопсии «сторожевого» парастернального лимфоузла имеет свои осложнения: вторичный пневмоторакс, кровотечение, размозжение реберного хряща, а также образование дополнительного рубца в случае радикальной резекции молочной железы при опухоли не медиальной локализации [33].
По данным литературы, видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия (ВТСПЛ) лишена недостатков, присущих биопсии «сторожевых» лимфоузлов, а количество интра- и послеоперационных осложнений незначительно [1, 8, 11, 19, 20]. Меньшая травматичность видеторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии в настоящее время доказана и не вызывает сомнения, однако онкологический радикализм вмешательства, его адекватность в сравнении с традиционным (открытым), по мнению некоторых авторов, требуют дальнейшего изучения в части результатов операции на отдаленных сроках [8]. Сравнительная оценка эффективности и диагностической значимости видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции и открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов в диагностике состояния лимфатического аппарата парастернальной зоны представлена в работе [2]. Диагностическая значимость видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы IIб стадии с целью выявления метастатически пораженных лимфатических узлов этой зоны по сравнению с открытой биопсией парастернальных лимфоузлов выше и составила 19,0% по сравнению с 10,8% [2]. Показано, что полное удаление парастернальной клетчатки при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции с последующей лучевой терапией на эту зону у больных с выявленными метастазами достоверно улучшает общую (89,5 ± 3,6%) и безрецидивную (79,5 ± 4,5%) 5-летнюю выживаемость больных раком молочной железы II б стадии по сравнению с пациентами, получившими в плане комбинированного и комплексного лечения внутритканевую лучевую терапию на парастернальную зону (78,9 ± 3,7 и 74,3 ± 4,2%, соответственно). Общая 5-летняя выживаемость в группе больных Т2N1M0 стадии, которым была выполнена внутритканевая лучевая терапия в сочетании с радикальной резекцией молочной железы, составила 78,2 ± 3,8%, а среди больных, которым выполнялась видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция, она составила 89,5 ± 3,6% при том же объеме хирургического вмешательства. Показатели общей 5-летней и безрецидивной выживаемости при радикальной мастэктомии были ниже и составили 71,0 ± 4,1% при выполнении внутритканевой лучевой терапии, а при выполнении видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции - 79,9 ± 3,9%. Показатели 5-летней общей и без рецидивной выживаемости больных, которым проводилась видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в сочетании с радикальной мастэктомией, составили 94,9 ± 4,0 и 67,4 ± 4,1%, что достоверно выше, чем у больных, которым была проведена внутритканевая лучевая терапия при том же объеме оперативного лечения (80,7 ± 6,8 и 62,6 ± 13,9% соответственно) [2].
Таким образом, ВТПСЛ является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения пораженного метастазами парастернального коллектора, который можно рекомендовать в хирургическом лечении РМЖ центральной и медиальной локализации как метод выбора [16]. Вместе с тем, необходимо отметить, что уместность и осуществимость диагностики поражения парастернальных лимфоузлов для многих отечественных и зарубежных исследователей являются спорными. Некоторые исследователи [50] полагают, что отсутствие визуализации загрудинной цепочки не имеет клинического значения. Другие [45] уверены, что внутренние грудные узлы клинически связаны с лечением, потому что изолированные метастазы, которые встречаются у 5-10% больных РМЖ, имеют такое же прогностическое значение, как и изолированные метастазы в подмышечных лимфоузлах. Несмотря на продолжающуюся в литературе дискуссию о целесообразности, выполнимости и радикализме ВТПСЛ, мы придерживаемся существующей точки зрения, что это вмешательство должно занять прочное место в алгоритме лечения РМЖ между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными и дорогостоящими методами диагностики поражения внутренних грудных лимфоузлов, а при наличии противопоказаний к проведению ВТСПЛ разумной альтернативой может являться метод биопсии «сторожевых» лимфоузлов [19].
Рецензенты:
-
Важенин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА, г. Челябинск;
-
Зотов П.Б., д.м.н., профессор, зав. центром паллиативной помощи Тюменского областного онкологического диспансера, г. Тюмень.
Работа поступила в редакцию 11.06.2012.