Несмотря на то, что ишемический и геморрагический инсульт связаны с различными факторами риска и патофизиологическими механизмами, существуют данные о повышении образования свободных радикалов и других активных молекул при обоих состояниях, что приводит к оксидантному стрессу [0]. В период ОНМК острый недостаток кислорода и глюкозы приводит к тому, что нейроны не могут синтезировать достаточное количество АТФ путем окислительного метаболизма. Недостаток энергии приводит к смерти нейронов под воздействием нескольких механизмов, включая оксидантный стресс [0]: неэффективное функционирование ионных насосов приводит к накоплению в клетке ионов Na+ и Ca2+, что в свою очередь приводит к набуханию клетки и некрозу. Кроме того, эти ионы приводят к деполяризации пораженных нейронов, что вызывает избыточное высвобождение эксайтотоксичного нейротрансмиттераглутамата. Активация глутаматных рецепторов усиливает метаболические нарушения и некроз [15], а также подстегивает образование АФК путем стимуляции прооксидантных ферментов. NOS1 или нейрональная NOS является Ca2+-зависимым ферментом, таким образом, фермент активируется при перегрузке Ca2+, наблюдающейся в ходе ишемии [11]. Расположенные рядом нейроны и ненейрональные клетки также содержат Ca2+ зависимые прооксидантные ферменты (например ксантиноксидазу) или не зависящие от Ca2+ ферменты (например, цисклооксигеназу 1 (ЦОГ1), ЦОГ2 и NAD(P)H-оксидазу, что ведет к образованию О2●- в ишемизированном головном мозге [24]. Супероксид, NO● и ONOO- вызывают окисление липидов, белков и ДНК, вызывая гибель расположенных вокруг нейронов путем некроза, внося вклад в оксидантный стресс [10, 23].
Еще большее количество АФК образуется после периода ишемии, когда возобновляется кровоток (реперфузия) и возрастает парциальное давление кислорода в тканях головного мозга. Образующиеся большие количества О2●- и NO●, как предполагают исследователи, участвуют в отсроченном некрозе нейронов в области, окружающей область инфаркта [10, 12]. Еще одним важным эффектом реперфузии является индукция апоптоза под воздействием АФК через окислительно-восстановительные сигналы [36], что вносит вклад в отсроченную гибель нейронов, имеющую место в течение часов или дней после ишемического инсульта. В научной литературе продолжаются споры о том, приводит ли повреждение митохондрий к утечке АФК из электрон-транспортной цепи в цитозоль или происходит обратный процесс (т.е. АФК образуются в цитозоле и приводят к оксидантному повреждению митохондрий) [32]. Оба механизма, вероятно, вовлечены в механизм повреждения нейронов [39. Оксидантный стресс также имеет место при геморрагическом инсульте, в ходе которого наиболее важным источником АФК являются фагоциты, появление которых происходит в процессе воспаления ткани головного мозга [6, 7].
Повышение образования свободных радикалов после геморрагического инсульта изучено хуже, чем после ишемического инсульта, однако в настоящее время предполагается несколько лежащих в основе этого феномена механизмов. Значительный вклад вносит высвобождение вазоактивных и токсических веществ из продуктов распада крови, в результате инфильтрации тканей лейкоцитами [38], а также вследствие воспалительной реакции на кровоизлияние в ткани мозга [16].
После кровоизлияния значительную роль в образовании свободных радикалов играет железо. После внутримозгового кровоизлияния происходит высвобождение большого количества железа вследствие распада гемоглобина при лизисе эритроцитов [37].
Низкий уровень АД, повышение пульсового давления, повышение уровня мочевины в сыворотке крови у пациентов с диабетом, гипергликемия у пациентов без диабета, а также наличие фибрилляции предсердий связаны с худшим клиническим исходом и повышенной смертностью в течение 3 месяцев после инсульта [14, 29]. При этом активация СРП наблюдается не только при остром ишемическом повреждении мозга и реперфузии, когда этот процесс развивается лавинообразно, но также у больных с хронической соматической патологией, что может приводить к ухудшению течения и прогноза ЦВБ.
Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия предсердий (МАП), сопровождающаяся выраженным свободно-радикальным дисбалансом, представляет собой наиболее распространенную постоянную форму аритмии, встречающуюся в клинической практике, связанную с 10-20% всех ишемических инсультов [20, 21]. МАП встречается у 1-2% населения, распространенность заболевания нарастает с возрастом, с 0,2% у лиц в возрасте младше 55 лет до более чем11% в возрасте 85 лет и старше [13]. Кроме того, распространенность МАП нарастает, даже после коррекции показателей распространенности с учетом общей тенденции к старению населения [27].
У пациентов с ишемическим инсультом и сопутствующей МАП отмечаются худшие исходы с более выраженным нарушением функционирования и более высокими показателями смертности, по сравнению с пациентами без МАП [0]. Некоторые исследования, основанные на данных медицинских реестров, связывают ухудшение исхода либо с исходной большей тяжестью инсульта, либо с влиянием сердечно-сосудистых осложнений [4, 20]. Тем не менее, точные причины большей тяжести инсульта при МАП остаются неизвестными. Исследования результатов компьютерной томографии без контрастирования предполагают наличие у пациентов с МАП больших размеров инфаркта головного мозга [17]. МАП также связывают со снижением скорости реканализации артерий и более высокой распространенности геморрагической трансформации при ишемическом инсульте у пациентов, получающих лечение тканевым активатором плазминогена внутривенно [19, 31, 35]. Кроме того, МАП, по-видимому, является прогностическим фактором негативного исхода ишемического инсульта, не зависящим от других известных исходных показателей, таких как возраст, применение тканевого активатора плазминогена, уровня глюкозы, тяжести и объема инсульта [18, 30].
Одним из возможных механизмов ухудшения исхода может являться нарушение коллатерального кровообращения у пациентов с МАП [8]. Было продемонстрировано, что качество коллатерального кровообращения позволяет прогнозировать исход у пациентов с окклюзией проксимальных внутричерепных сосудов, особенно у пациентов, результаты визуализационных исследований которых позволяют предполагать наличие значительного объема ишемизированной пенумбры [26].
Инфаркт миокарда
Распространенность постинфарктного кардиосклероза у пациентов с инсультом по данным исследований в среднем составляет около 11% [25]. Инсульт и ИМ характеризуются определенным сходством факторов риска, таких как курение, злоупотребление алкоголем и ТИА.
Перенесенный ранее ИМ оказывает значимое влияние на исход инсульта в краткосрочном периоде (наблюдение в течение 3 месяцев) [33]. В ходе Фрамингемского исследования [34] пациенты с инсультом и ИБС или застойной сердечной недостаточностью характеризовались более низкими показателями выживаемости, по сравнению с пациентами, у которых не наблюдалось указанных заболеваний. В ходе исследования Lai SM etal. (1995), перенесенный ИМ оказывал негативное влияние на выживаемость после инсульта [22], а также являлся независимым прогностическим фактором смерти в ходе исследования Rochester Epidemiology Project [9]. Ухудшение исхода у пациентов с инсультом, перенесших в анамнезе ИМ, по-видимому, не зависит от большей тяжести инсульта, а, скорее, связано с общим снижением устойчивости организма к различным стрессовым факторам, особенно у более пожилых пациентов [2]. У пациентов с инсультом, перенесших ранее ИМ, также повышена вероятность распространенного атеросклеротического поражения [29].
Таким образом, для прогноза течения и исхода ЦВБ необходимо оценивать дисбаланс СРП и наличие других факторов риска для их своевременной коррекции.
Рецензенты:
-
Румянцева С.А., д.м.н., профессор кафедры неврологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, г. Москва;
-
Ступин В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, г. Москва.
Работа поступила в редакцию 03.08.2012.