Одной из наиболее сложных проблем челюстно-лицевой хирургии является диагностика и лечение сосудистых аномалий, к которым, прежде всего, относят ангиодисплазии и гемангиомы различной локализации. Успешное решение данной проблемы возможно путем интеграции усилий многих специалистов (челюстно-лицевых, сосудистых, нейро-, рентгенэндоваскуярных хирургов, оториноларингологов, функциональных диагностов) в виде междисциплинарного комплексного подхода как к диагностике, так и лечению этой патологии. Недостаточная изученность и относительно редкая частота встречаемости сосудистых аномалий в изолированном виде создают предпосылки для игнорирования условий радикального излечения больного в случае монотерапии когда предпочтение отдается какому-либо одному методу лечения. Результаты комплексного лечения, напротив, убеждают в целесообразности и необходимости такого подхода [1, 8, 12, 13, 14].
Основным радикальным методом лечения патологических сосудистых образований, в особенности при аномалиях небольших размеров, является хирургическое иссечение, как наиболее простой и быстрый способ. Перевязка приводящих и отводящих сосудов, прошивание сосудистого образования, иссечение патологического сосудистого образования и пластика дефекта при помощи аутотканей ‒ вот далеко не полный объем известных хирургических вмешательств. Несмотря на совершенствование хирургической техники, радикальное лечение с хорошим косметическим результатом при обширных поражениях у взрослых пациентов трудно осуществимо. Несмотря на усовершенствование оперативной техники и применение многоэтапных операций, эффективность хирургических вмешательств заметно не повышается. Кроме того, операции связаны с большими техническими трудностями и могут сопровождаться обильными кровотечениями, опасными для жизни больных. Эти обстоятельства часто приводят не только больных, но и хирургов к отказу от оперативного вмешательства [2, 5, 7].
Среди дополнительных методов, используемых для лечения ангиодисплазий головы и шеи, следует выделить склерозирующую терапию и различные эндоваскулярные вмешательства.
Склерозирующая терапия при эндоваскулярных вмешательствах является патогенетически обоснованным методом воздействия на патологически измененные сосуды. Проводится путем обкалывания сосудистого образования по периметру тонкой инъекционной иглой и введения различных веществ, вызывающих асептические некрозы в ткани опухоли с последующим развитием рубцовой ткани [2, 3, 5].
Совершенствование ангиографической техники открывает дополнительные возможности в лечении гемангиом и ангиодисплазий за счет введения в просвет сосуда различных веществ с целью уменьшения или прекращения кровотока в патологическом сосудистом образовании. Этот метод выходит на лидирующие позиции среди всех патогенетически обоснованных методов лечения сосудистых аномалий [1, 2, 6].
Целью нашей работы явилась оценка эффективности мультидисциплинарного подхода к лечению сосудистых образований головы и шеи в сравнении с традиционным хирургическим методом.
Материалы и методы исследования
В клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко с 2005 по 2012 г. на обследовании и лечении находилось 216 больных с ангиодисплазиями и гемангиомами головы различных локализаций. В качестве специальных методов исследования проводили компрессионную пробу, цитологическое исследование, ультразвуковую допплерографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую компьютерную томографию, в том числе с контрастным усилением, магниторезонансную томографию и ангиографию, селективную каротидную ангиографию в нативном режиме и режиме дигитальной субтракции [1, 2, 9, 11, 14, 15].
Наиболее часто встречающиеся локализации сосудистых аномалий представлены на диаграмме (рисунок).
Распределение ангиодисплазий и гемангиом в зависимости от локализации*: Примечание: * общее число выше 100%, так как у всех больных наблюдалось поражение более двух анатомических областей
В остальных областях ангиодисплазии отмечали с частотой от 1 до 4 случаев.
При оценке распространенности процесса (табл. 1) отметили вовлечение лишь одной анатомической зоны у 155 (71,8%) из 216 больных. У 61 (28,2%) имело место обширное поражение с вовлечением двух и более анатомических областей.
Из 216 обследованных первоначально отказались от лечения 19 (8,8%) человек. Из них впоследствии обратились за лечением четверо. Таким образом, лечение по поводу ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи в наших наблюдениях проводилось у 201 больного. У ряда (n = 61) пациентов отмечались обширные поражения, затрагивающие две и более анатомические области [7, 9]. Некоторые лица с обширными поражениями были госпитализированы несколько (2-5) раз для проведения обследования и этапного лечения. Таким образом, общее число клинических наблюдений с обширными поражениями составило 88.
Таблица 1 Распространенность ангиодисплазий
|
Число вовлеченных анатомических областей |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 и более |
|
|
Больные |
Абс. число |
155 |
18 |
9 |
12 |
22 |
|
% |
71,8% |
8,3% |
4,2% |
5,5% |
10,2% |
|
Выбор метода лечения зависел от объема поражения, типа сосудистой мальформации, вовлеченности в процесс жизненно важных анатомических структур.
Хирургическое иссечение является основным радикальным методом лечения патологических сосудистых образований сравнительно небольших размеров. Увеличение объема и площади образования ведет к риску интраоперационных осложнений, появлению рецидивов, не всегда обеспечивает адекватное устранение косметических дефектов [2, 7, 9, 10].
Лечение больных с обширными артериальными и артериовенозными ангиодисплазиями целесообразно начинать с рентгеноэндоваскулярной окклюзии. В случае обширного поражения венозного или капиллярного типа рационально проводить этапную эндоваскулярную склерооблитерацию сосудистого образования. При необходимости в дальнейшем проводят хирургическое иссечение.
Хирургическое лечение проведено у 140 человек. Иссечение сосудистого образования выполнено у 120 больных, прошивание сосудистого образования с последующим иссечением у 7 человек. У 11 пациентов произведено иссечение ангиоматозных тканей в сочетании с реконструктивно-пластической операцией замещения образовавшегося дефекта. Двоим выполнена перевязка наружной сонной артерии с последующим иссечением сосудистого образования.
Комбинированное лечение, основанное на принципах мультидисциплинарного подхода, получили 76 пациентов. В эту группу вошли все больные, которым проводилась хирургическое лечение, рентгеноэндоваскулярная эмболизация, а также склерозирующая терапия в различных комбинациях. Селективная рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов ангиодисплазии выполнялась нами у 48 больных. У четверых она проводилась ранее в ведущих медицинских учреждениях г. Москвы. У 24 выполнена склерозирующая терапия с рентгеноваскулярной визуализацией в комбинации с другими методами лечения.
Критерии оценки результата лечения ангиодисплазий включали: радикальность вмешательства при хорошем косметическом эффекте и отсутствии рецидивов заболевания - хороший результат; радикализм вмешательства при наличии косметических дефектов, но без рецидивов заболевания - удовлетворительный результат; наличие рецидивов заболевания - неудовлетворительный результат. Для определения достоверности различий полученных результатов и уровня значимости в группах мы использовали критерий Лапласа. Выборки считали статистически различными при уровне значимости р ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Руководствуясь изложенными выше критериями оценки, в ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов был отмечен хороший или удовлетворительный результат. Следует отметить, что существует разница в скорости роста ангиодисплазий. Поэтому в среднем, через 6 месяцев после операции мы наблюдали хороший результат хирургического лечения у 60 из 140 пациентов (42,8%) и удовлетворительный результат у 49 (35%) пациентов. Рецидивы заболевания в срок 12 месяцев мы наблюдали у 31 человека (22,2%). В основном они возникали у больных с обширными поражениями, у которых не была адекватно произведена дооперационная оценка распространенности процесса, а также не использовался весь комплекс методов, обеспечивающих повышение эффективности лечения. В частности, не была выполнена лучевая диагностика поражения в полном объеме и не использовались возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии.
При рентгеноэндоваскулярных вмешательствах хорошие непосредственные результаты наблюдали в 60 (79%) случаях, удовлетворительные - в остальных 16 (21%). У этих пациентов были обширные поражения и косметические дефекты ещё до вмешательства. Девяти пациентам ранее проводилось хирургическое лечение и у всех отмечены рецидивы заболевания до того, как они обратились в нашу клинику. В течение 1 года хорошие результаты эндоваскулярной эмболизации сохранились у 54 (71%), удовлетворительные ‒ у 16 (21,1%). Рецидив заболевания отмечен у 6 больных (7,9%) через 12 месяцев от проведенного лечения. Этим больным проводили повторные эндоваскулярные вмешательства в виде селективной микроэмболизации афферентных сосудов из смежных сосудистых бассейнов. В течение последующих 14 месяцев рецидивов заболевания не отмечено.
При проведении склерозирующей терапии во всех 24 случаях удалось достигнуть облитерацию патологических сосудов в месте инъекции склерозирующего вещества (этоксисклерола или этанола). Следует отметить, что склеротерапию при обширных поражениях выполняли в несколько (от 3 до 5 сеансов с интервалом 21-28 суток) этапов.
Была проведена сравнительная оценка эффективности лечения ангиодисплазий в двух группах больных. Первую группу составили 140 пациентов, у которых были выполнены только хирургические вмешательства. Вторую группу составили больные, в лечении которых использовался мультидисциплинарный подход с использованием комбинации двух и более методов лечения. Полученные данные представлены ниже в табл. 2.Таблица 2 Сравнительные результаты при использовании различных методов лечения сосудистых новообразований лица и шеи*
|
Метод лечения |
Число больных в группе |
Число достигнутых хороших результатов |
Число достигнутых удовлетворительных результатов |
Всего положительных результатов |
Число рецидивов |
|
Хирургическое лечение |
140 100% |
60 42,8% |
49 35% |
109 77,8% |
31 22,2% |
|
Комбинированное лечение |
76 100% |
54 71% |
16 21,1% |
70 92,1% |
6 7,9% |
Примечание. *- сравниваемые показатели достоверно различимы (р ≤ 0,05).
Из представленных данных следует, что мультидисциплинарный подход, с использованием нескольких методов лечения в комбинации с эндоваскулярным вмешательством, обеспечивает большую эффективность лечения. Частота положительных результатов достигала соответственно 77,8% при хирургическом лечении и 92,1% ‒ при комбинированном (р = 0,03). Комбинированное лечение обеспечивало также меньшую частоту рецидивов заболевания ‒ 7,9% в сравнении с традиционным хирургическим методом 22,2% (р = 0,01).
Побочным эффектом хирургического лечения у ряда больных явились такие осложнения, как рубцовые изменения кожи лица, парез мимической мускулатуры, синдром Фрея, нарушение функции органов.
Вывод
Применение мультидисциплинарного подхода повышает эффективность лечения сосудистых аномалий головы и шеи в сравнении с традиционным хирургическим методом. При этом ведущую роль играют различные эндоваскулярные вмешательства. Данное обстоятельство обусловлено современным уровнем развития медицинской радиологии и сердечно-сосудистой хирургии, накоплением опыта эндоваскулярного лечения целого ряда сосудистых заболеваний. Использование в лечении ангиодисплазий лица и шеи комбинации различных методов (хирургическое лечение, рентгеноэндоваскулярная чрезкатетерная эмболизация, склерозирующая терапия) позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания и улучшить косметические результаты операции. Таким образом, мультидисциплинарный подход к проблеме диагностики и лечению обширных ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи обеспечивает лучшие результаты проводимой терапии и позволяет расширить показания к проведению хирургического лечения.
Рецензенты:
-
Харитонов Ю.М., д.м.н., профессор кафедры стоматологии ИПМО ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минзравсоцразвития России, г. Воронеж;
-
Шалаев О.Ю., д.м.н., профессор кафедры стоматологии общей практики ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минзравсоцразвития России, г. Воронеж.
Работа поступила в редакцию 23.07.2012.