На сегодняшний день ситуация в лечении гипертонической болезни (ГБ) изменилась в лучшую сторону с введением новых, более эффективных антигипертензивных препаратов (АГП), одними из которых являются блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), которые соответствуют требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения ГБ, и являются препаратами первой линии [1, 10].
Многочисленные клинических исследований по БРА [LIFE, RENAAL, ELITE II, OPTIMAAL, SCOPE, IDNT, IRMA 2, CATCH, VALUE, NAVIGATOR, MARVAL, RESOLVD, CHARM, SCOPE, ONTARGET, PROTECTION и др.] продемонстрировали, наряду с превосходной переносимостью, обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), увеличение почечного кровотока, уменьшение экскреции альбуминов с мочой. При этом они не оказывают неблагоприятного влияния на обмен пуринов, метаболизм глюкозы и липидный состав крови.
Традиционно, эффективность антигипертензивной терапии оценивается по динамике артериального давления (АД), некоторых морфометрических и метаболических параметров, а также клинической переносимости и частоте побочных и нежелательных явлений. Однако воздействие различных фармакологических групп АГП на функциональное состояние организма может существенно отличаться у каждого конкретного больного.
В настоящее время, по последним литературным данным, недостаточно сведений об изменении регуляторно-адаптивных возможностей организма у больных ГБ под влиянием медикаментозной терапии, что, несомненно, представляет научный и практический интерес. Указанные факты обосновывают необходимость поиска объективных методов контроля за регуляторно-адаптивными изменениями в организме на фоне антигипертензивной терапии.
Одним из наиболее адекватных и объективных количественных методов, позволяющих оценить комплексное взаимодействие вегетативных составляющих нейро-гуморальной регуляции организма в целом, может стать проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС).
Принципиальным отличием этого метода является новый методологический подход к оценке уровня адаптации - использование комплексной реакции двух важнейших вегетативных функций - дыхания и сердечной [3].
Целью настоящего исследования явилась оценка влияния терапии лозартаном на регуляторно-адаптивные возможности организма.
Материалы и методы исследования
Обследовано 68 больных с ГБ I-II стадии 1-2 степени, из них 32 женщины и 36 мужчин в возрасте 54,3 ± 6,4 года, при этом давность ГБ колебалась от 3 до 14 лет (7,2 ± 1,4).
Пациенты включались в исследование после подтверждения диагноза ГБ (диагноз ГБ верифицировали в соответствие с рекомендациями ВНОК 2010 г.) и степени повышения АД по результатам офисного измерения АД при трехкратном посещении врача с последующим проведением суточного мониторирования АД (СМАД).
Больных, после получения письменного информированного согласия, рандомизировали в две группы. Первую группу составили 38 больных ГБ I ст., вторую группу ‒ 30 больных ГБ II ст., всем была назначена терапия БРА лозартаном (Лориста КРКА, Словения).
Пациенты, включенные в исследование, не принимали антигипертензивную терапию вообще или лечились нерегулярно, с последним приемом препаратов более 7-10 дней до начала исследования.
В исследование не включали больных; не достигших целевого уровня АД к 4 недели, с симптоматическими АГ, острыми формами ИБС, диагностированными нарушениями ритма и проводимости, перенесенными или имеющимися нарушениями мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки), наличием сахарного диабета 1 и 2 типов, ХСН выше I стадии II функционального класса по NYHA, состояний эмоциональных и физических перегрузок, гематологических, онкологических заболеваний, принимающих психотропные или вегетокоррегирующие препараты.
Исходно и через 1, 3, 6 месяцев наблюдения выполнялись следующие обследования: суточное мониторирование АД (СМАД) на аппарате «МН СДП 2» (Россия), анализировались стандартные показатели [6]; эхокардиографическое (ЭХОКГ) на аппарате «ALOKA SSD 5500» (Япония) датчиком 3,25 мГц по стандартной методике [8] для определения структурного и функционального состояния миокарда; проба СДС для оценки состояния регуляторно-адаптивного статуса (РАС) [4] на аппарате РНС МИКРО (Россия).
Сущность исследования заключается в установлении синхронизации между заданным ритмом дыхания и сердцебиением, при высокочастотном дыхании в такт вспышкам фотостимулятора. Анализировали минимальную границу диапазона - минимальная частота вспышек лампы фотостимулятора и, соответственно, частота дыхания в такт им, при которой впервые формировался СДС; максимальную границу диапазона - максимальный ритм дыхания в ответ на фотостимуляцию, при котором СДС еще проявлялся; диапазон синхронизации (ДС) - разница между синхронизированными частотами сердцебиения и дыхания на максимальной и минимальной границах СДС; длительность развития СДС на минимальной и максимальной границах диапазона в кардиоциклах, т.е. скорость развития СДС от начала пробы до устойчивого формирования СДС на минимальной и максимальной границах диапазона синхронизации. Рассчитывали индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС), интегрирующий два наиболее информативных параметра СДС: индекс РАС = ДС/ДР мин г·100, где ДС - диапазон синхронизации, ДР мин·г - длительность развития СДС на минимальной границе. Результаты оценивали по шкале градации РАС в соответствии со значением ИРАС: высокие при ИРАС > 100; хорошие при ИРАС 99 - 50; удовлетворительные при ИРАС 49 - 25; низкие при ИРАС 24 - 10; неудовлетворительные при ИРАС < 9 [5].
Обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Распределение значений количественных признаков проверялось на нормальность с помощью одностороннего теста Колмогорова-Смирнова. Во всех случаях была установлена нормальность распределения. Описание количественных признаков выполнено с помощью среднего арифметического ± стандартного отклонения. Сравнение значений количественных признаков в группах выполнено с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, качественных признаков - с помощью критерия Пирсона χ2. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
На фоне монотерапии лозартаном (табл. 1), по данным основных показателей СДС, у пациентов с ГБ I-II ст. уменьшились: длительность развития СДС на минимальной границе (на 8,4% и на 7,7% соответственно), длительность развития СДС на максимальной границе (на 10,2% и на 9,3% соответственно); увеличились: минимальная граница диапазона (на 3,3% и на 2,4% соответственно), максимальная граница диапазона (на 3,9% и на 3,5% соответственно), ДС (на 17,2% и на 15,5% соответственно), ИРАС (на 37,8% и на 36,5% соответственно).
По данным ЭХОКГ у пациентов с ГБ II ст. (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение: ФВЛЖ на 3,2%, соотношения пикового кровотока в период раннего наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия (Е/А) на 18,7%; достоверное уменьшение: времени изоволюметрического расслабления (IVRT) на 10,9%, толщины ЗСЛЖ на 14,4% и МЖП на 10,7%. По данным СМАД (см. табл. 2), отмечалось достоверное снижение как САД у больных с ГБ I ст. на 11,9% и с ГБ II ст. на 15,9%, так и ДАД (на 13,1% и на 14,4% соответственно).
Таблица 1 Основные параметры сердечно-дыхательного синхронизма у больных с гипертонической болезнью I-II стадии на фоне монотерапии лозартаном исходно и через 6 месяцев (M ± m)
|
Параметры |
ГБ I ст. (n = 38) |
ГБ II ст. (n = 30) |
||
|
Длительность наблюдения |
До начало терапии |
Через 6 мес. терапии |
До начало терапии |
Через 6 мес. терапии |
|
Исходная ЧСС, уд. в мин |
78,1 ± 0,5 |
70,0 ± 1,3* |
75,4 ± 0,3 |
70,4 ± 2,2* |
|
Мин граница диапазона, кардиореспираторные циклы в минуту |
72,0 ± 0,7 |
74,5 ± 1,3* |
68,1 ± 0,4 |
69,8 ± 1,8* |
|
Макс. граница диапазона, кардиореспираторные циклы в минуту |
80,3 ± 0,9 |
83,6 ± 1,5* |
74,1 ± 0,8 |
76,8 ± 2,3* |
|
Длительность развития СДС на минимальной границе, кардиоциклы |
15,3 ± 0,1 |
14,0 ± 0,6* |
21,8 ± 0,6 |
20,1 ± 0,9* |
|
Длительность развития СДС на максимальной границе, кардиоциклы |
22,4 ± 0,2 |
20,1 ± 0,6* |
30,9 ± 0,4 |
28,2 ± 0,5* |
|
Диапазон синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту |
10,1 ± 0,02 |
12,2 ± 0,08* |
8,7 ± 0,01 |
10,3 ± 0,09* |
|
Индекс РАС |
50,1 ± 0,6 |
80,6 ± 0,2* |
45,5 ± 0,2 |
72,6 ± 0,6* |
Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, СДС - сердечно-дыхательный синхронизм, ИРАС - индекс регуляторно-адаптивного статуса.
* - p < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Таблица 2 Основные параметры артериального давления и центральной гемодинамики у больных с гипертонической болезнью I-II стадии на фоне монотерапии лозартаном исходно и через 6 месяцев (M ± m)
|
Показатели |
ГБ I ст. (n = 53) |
ГБ II ст. (n = 45) |
||
|
Длительность наблюдения |
Исходно |
Через 6 мес. терапии |
Исходно |
Через 6 мес. терапии |
|
срСАД, мм рт. ст. срДАД, мм рт. ст. |
146,1 ± 2,4 87,6 ± 1,8 |
128,6 ± 1,5* 76,1 ± 1,2* |
154,7 ± 1,4 90,9 ± 1,3 |
130,0 ± 1,2* 77,8 ± 1,0* |
|
ФВ ЛЖ, мм |
63,2 ± 2,1 |
63,3 ± 2,0 |
62,0 ± 2,0 |
64,1 ± 1,7* |
|
Е/А |
0,92 ± 0,003 |
0,94 ± 0,004 |
0,78 ± 0,004 |
0,96 ± 0,003* |
|
IVRT, мс |
89,5 ± 2,4 |
89,3 ± 2,2 |
101,6 ± 2,6 |
90,5 ± 2,4* |
|
ЗСЛЖ, мм |
9,1 ± 0,7 |
9,0 ± 0,3 |
11,8 ± 0,5 |
10,1 ± 0,2* |
|
МЖП, мм |
10,0 ± 0,3 |
9,8 ± 0,3 |
11,2 ± 0,5 |
10,0 ± 0,4* |
Примечание: срСАД, срДАД - средние систолическое и диастолическое АД, ФВ - фракция выброса, Е/А - отношение пика Е к пику А, IVRT - время изоволюмического расслабления
ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ, МЖП - межжелудочковая перегородка.
* - p < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Нежелательных побочных явлений, потребовавших отмены препарата, в нашем наблюдении не выявлено.
Полученные данные длительной терапии лозартаном (6 месяцев), продемонстрировали у пациентов с ГБ I-II стадии безопасность и эффективность в качестве монотерапии. В крупных, рандомизированных исследованиях доказана высокая эффективность лозартана в длительном адекватном контроле АД, а также его способность обеспечивать органопротекцию у разных категорий больных АГ. Это нашло отражение и в нашем исследовании. Так, по данным ЭХОКГ, у пациентов с ГБ II ст. достоверно улучшалась диастолическая функция сердца, уменьшались признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, увеличивалась ФВЛЖ [9], а у пациентов с ГБ I ст. существенных изменений по ЭХОКГ не отмечалось. Прием препарата 1 раз в сутки приводит к статистически значимому снижению систолического и диастолического АД, равномерно контролирует давление на протяжении суток, при этом антигипертензивный эффект соответствует естественному циркадному ритму. Лозартан одинаково эффективен как у мужчин, так и у женщин. Оценка влияния терапии лозартаном у пациентов с ГБ I-II ст. на параметры СДС позволила выявить улучшение регуляторно-адаптивных возможностей в обеих группах, что выражалось в расширении ДС, укорочении времени его развития на минимальной и максимальной границах и в увеличение интегрированного показателя ИРАС [5]. Проанализировав фармакодинамический эффект изучаемого АГП, который мог бы повлиять на описанные процессы, можно предположить, что улучшение параметров СДС у пациентов с ГБ I-II ст., вероятно, связано с оптимизацией показателей гемодинамики и ассоциированным с ней изменением церебрального кровотока на фоне снижения отрицательного влияния ангиотензина II
[2, 7]. Несмотря на медикаментозную стабилизацию АД при длительном лечении, состояние РАС пациентов с ГБ не достигает значений, характерных для здоровых лиц.
Заключение
Новые факты, полученные в исследовании, позволяют расширить представления об информативности и значимости пробы СДС, которая наряду с традиционными методами обследования при ГБ открывает новые перспективы использования ее в качестве метода оценки эффективности и безопасности медикаментозной терапии, так как учитывает не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и способность организма к регуляции и адаптации у каждого пациента.Рецензенты:
-
Борисов Ю.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии с курсом педиатрии МАОУ ВПО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования», г. Краснодар;
-
Кокуева О.В., д.м.н., профессор кафедры терапии №2 ФПК ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар.
Работа поступила в редакцию 05.07.2012.