Долгое время системная склеродермия (ССД) относилась к числу относительно редких ревматологических патологий, однако в настоящее время эта заболеваемость существенно возросла. За последние годы достигнут значительный прогресс в исследовании патогенетических механизмов ССД, изучении клиники и течения заболевания, разработке диагностики и создании программ патогенетической терапии [2].
Нетрудоспособность и боль являются опосредующими факторами в отношениях между тяжестью болезни и психосоциальной адаптацией к болезни. Симптомы повышенного психологического дистресса, неадаптивные защитные механизмы и низкий уровень субъективного контроля приводят к снижению качества жизни пациентов. Особое значение имеет уровень субъективного контроля - социально-психологическая характеристика человека, отражающая степень активности его усилий, направленных на преодоление жизненных трудностей, чувство личной ответственности за происходящие события, связанные с верой в успешное будущее [1, 5]. Эта обобщённая характеристика оказывает регулирующее влияние на многие аспекты поведения человека, играя важную роль в формировании межличностных взаимоотношений, в способе разрешения кризисных ситуаций, в отношении к болезни и терапевтическим мероприятиям [3, 4, 5].
Одним из активно развивающихся видов лечебного воздействия является биологическая обратная связь (БОС), направленная на активное участие пациента в лечении и его обучение управлением функциями собственного организма [6, 7]. В основе современной концепции БОС лежат идеи произвольного и осмысленного волевого управления функциями при активном участии пациента для коррекции психофункциональных нарушений в соответствующей программе реабилитации. В настоящее время БОС является, пожалуй, практически единственным научно обоснованным методом альтернативной медицины.
Целью исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения больных системной склеродермией с помощью метода БОС терапии.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 90 больных с системной склеродермией. Диагноз ССД ставился после тщательного клинико-лабоpатоpного обследования больных в соответствии с критериями Американской Ревматологической Ассоциации пересмотра 1982 года и рабочей классификацией клинических вариантов течения ССД (Н.Г. Гусева, 1993).
Критериями включения в исследование пациентов ССД явились: устное согласие пациента; возраст старше 18 лет; клинически установленный диагноз ССД, наличие 4 и более диагностических критериев ССД. В исследование не включали пациентов, возраст которых был менее 18 и более 70 лет; с сопутствующей тяжелой соматической патологией, выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, психическими заболеваниями, последствиями травмы головы, нейроинфекциями и другими органическими поражениями головного мозга.
Средний возраст пациентов составил 38,19 ± 12,1 лет, средняя продолжительность болез- ни - 11,2 ± 3,4 года. Минимальная степень активности заболевания (I) была диагностирована у 47 человек (52,2%), средняя (II) степень - у 38 человек (42,2%) и высокая (III) степень - у 5 (5,6%) пациентов. У 39 больных (43,3%) течение заболевания установлено как хроническое (медленно прогрессирующее), у 48 (53,3%) - подострое (умеренно прогрессирующее), у 3 (3,3%) - острое (быстро прогрессирующее). Стадия начальных изменений была диагностирована у 37 пациентов (41%), стадия генерализации процесса - у 50 больных (55,5%), поздняя (терминальная) стадия - у 3 больных (3,5%). У 66 (73,3%) больных была диагностирована лимитированная форма ССД, у 24 (26,7%) - диффузная.
Все больные ССД получали комплексную медикаментозную терапию, включавшую антифиброзные средства, противовоспалительные препараты, ангиопротекторы, иммунодепрессанты. Применялась экстракорпоральная, локальная и симптоматическая терапия.
Больные ССД методом случайного подбора были разделены на две группы: основную (n = 60) и контрольную (n = 30). Группы были сопоставимы по половому составу, возрасту и длительности заболевания. Больные основной группы получали дополнительно 12-14 сеансов мультимедийного БОС тренинга с помощью психофизиологического реабилитационного комплекса «Реакор» производства фирмы «Медиком МТД» (г. Таганрог), сертифицированного и внесенного в Государственный реестр медицинских изделий.
Анализ эффективности метода БОС терапии в комплексном лечении больных ССД проводился путем изучения динамики следующих клинико-психологических показателей и их сопоставления у больных основной и контрольной групп:
-
опросник уровня субъективного контроля (УСК) [1];
-
показатели капилляроскопии сосудов ногтевого ложа: расширение капилляров; аваскулярные поля; морфологические изменения капилляров; геморрагия; тип капилляроскопической картины (активный);
-
кожный счет по модифицированной методике G.P. Rodnan;
-
количественные параметры выраженности клинических проявлений суставного синдрома и вычисленные на основании их комбинированные суставные индексы: выраженность боли по ВАШ, суставной счет, число припухших суставов, индекс припухлости;
-
лабораторные тесты: (СОЭ, СРБ, ЦИК, антитела Scl-70);
-
опросник SF-36 для оценки качества жизни.
Статистический анализ осуществлялся с использованием «STATISTICA 6.0».
Результаты исследования и их обсуждение
Качество личностно-средового взаимодействия определяет такая интегративная характеристика, как локус контроль или уровень субъективного контроля. Этот показатель и представляет собой «мишень» для воздействия метода БОС терапии. Отметим специфический спектр интернальности пациентов с ССД. Характер личностно-средового взаимодействия больных ССД отличается тенденцией к экстернальности, особенно в сферах достижений, производственной сфере, а также в отношении к болезни и здоровью, что предопределяет повышенную психотравматизацию больных ССД в условиях заболевания.
Проведение курса БОС терапии способствовало повышению интернальности (повышение показателей) больных ССД по шкалам в общей сфере, сфере достижений и отношения к заболеванию. В группе больных, получавших традиционную терапию, результаты оценки показателей УСК сходны, однако недостоверны (рис. 1).
Динамика клинико-лабораторных показателей эффективности лечения больных ССД с использованием БОС терапии представлена в таблице.
Как видно из приведенных в таблице данных, в контрольной группе больных достоверные изменения претерпели показатели капилляроскопии, а именно морфологические изменения капилляров (χ2 = 6,19, p = 0,013 и χ2 = 8,103, p = 0,004, соответственно), а также показатели боли по ВАШ, СОЭ и С-реактивного протеина. В то же время у больных основной группы под воздействием БОС терапии наблюдалась достоверная положительная динамика кожного счета, суставного счета, числа припухших суставов, индекса припухлости, а также СОЭ, С-реактивного протеина. Кроме того, достоверно изменялись показатели капилляроскопии, а именно расширение капилляров (χ2 = 8,192, p = 0,004), морфологические изменения капилляров (χ2 = 4,14, p = 0,042) и геморрагии (χ2 = 7,906, p = 0,005), что свидетельствует о позитивном влиянии БОС терапии на нарушения микроциркуляции.
Рис. 1. Показатели УСК у больных ССД основной и контрольной групп до и после лечения. Примечание: * - p < 0,01; ** - p < 0,001.
Ио - шкала общей интернальности; Ид - шкала интернальности в области достижений; Ин - шкала интернальности в области неудач; Ис - шкала интернальности в семейных отношениях; Ип - шкала интернальности в производственных отношениях; Им - шкала интернальности в области межличностных отношений; Из - шкала интернальности в отношении здоровья и болезни
Динамика клинико-лабораторных показателей эффективности лечения больных ССД основной и контрольной групп
|
Анализируемые признаки |
Основная группа (n = 60) |
Контрольная группа (n = 30) |
|
1 |
2 |
3 |
|
Кожный счет, M ± SD |
22,56 ± 10,24 14,99 ± 9,44*** |
21,04 ± 12,01 20,01 ± 9,88 |
|
Расширение капилляров,% |
51 (81,7) 36 (60) * |
24 (80) 17 (56,6) |
|
Аваскулярные поля,% |
26 (43,3) 24 (40) |
13 (43,3) 13 (43,3) |
|
Морфологические изменения капилляров,% |
46 (76,6) 32 (53,3)* |
22 (73,3) 10 (33,3)* |
|
Геморрагии,% |
25 (41,6) 10 (16,6)* |
12 (40) 7 (23,3) |
|
Активный тип капилляроскопической картины,% |
20 (33,3) 18 (30) |
9 (30) 9 (30) |
|
Выраженность боли по ВАШ (мм), M ± SD |
62,73 ± 11,07 32,55 ± 6,01*** |
59,92 ± 18,52 23,39 ± 9,33*** |
|
Суставной счет (абс.ч.), M ± SD |
4,01 ± 1,97 3,09 ± 0,96* |
2,93 ± 1,12 3,09 ± 1,69 |
|
Число припухших суставов (абс. ч.), M ± SD |
2.2 ± 1,01 1,9 ± 1,08 |
2,97 ± 1,24 2,73 ± 1,91 |
|
Индекс припухлости (баллы), M ± SD |
3,92 ± 1,59 3,99 ± 1,69* |
5,95 ± 3,07 5,4 ± 2,67 |
|
1 |
2 |
3 |
|
СОЭ (мм/ч), M ± SD |
37,74 ± 10,84 19,63 ± 7,33** |
31,78 ± 14,09 19,08 ± 6,96* |
|
ЦИК (ед.), M ± SD |
8,41 ± 3,87 6,97 ± 3,01 |
6,44 ± 2,49 6,06 ± 2,99 |
|
СРБ (мг/мл), M ± SD |
16,03 ± 5,67 7,75 ± 3,21*** |
16,14 ± 7,41 9,56 ± 4,63* |
|
Антитела Scl-70,% |
26 (43,3) 21 (35) |
8 (26,6) 5 (16,6) |
Примечания:
верхняя строка - до лечения, нижняя строка - после лечения;
* - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001.
Полученные данные по совокупности анализируемых признаков свидетельствуют о том, что результаты лечения были существенно лучшими в основной группе больных ССД. С помощью БОС терапии пациенты приобретают чувство контролируемости своего заболевания, строже придерживаются лечебного режима, принимают на себя ответственность за заботу о состоянии своего здоровья. Возможно, именно этот аспект приводит к более эффективным результатам терапевтического процесса.
Для сравнения эффективности комбинированной терапии, включающий метод БОС терапии, с традиционной использовалось также исследование качества жизни с помощью опросника SF-36. При проведении анализа показателей качества жизни в динамике (опросник заполнялся при поступлении в стационар и после проведенной терапии) были получены следующие результаты (рис. 2).
Рис. 2. Показатели качества жизни больных ССД основной и контрольной групп до и после лечения. Примечание: * - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001. PF - физическое функционирование, RP - ролевое физическое функционирование, BP - соматическая боль, GH - общее состояние здоровья, VT - жизнеспособность, SF - социальное функционирование, RE - ролевое эмоциональное функционирование, MH - психологическое здоровье
Самые низкие показатели КЖ у больных ССД были получены до начала лечения - в большей степени страдало общее состояние здоровья и ролевое физическое функционирование (GH, RP), а также показатели физического функционирования (PF), соматической боли (BP), социальное функционирование (SF) и ролевое эмоциональное функционирование (RE). Комбинированная терапия с применением БОС терапии оказала положительное влияние на основные параметры КЖ больных ССД. Оказалось, что у больных ССД основной группы достоверно повышались показатели, отражающие физическую составляющую здоровья - физическое функционирование, ролевое физическое функционирование и соматическая боль, а также общее самочувствие, социальное и ролевое эмоциональное функционирование.
Для пациентов ССД контрольной группы характерно повышение показателей всех шкал физического и психического здоровья (см. рис. 2), однако достоверно изменялись только параметры физического функционирования (PF), соматической боли (BP) и социального функционирования (SF), то есть меньшее число показателей.
Предполагается, что применение БОС терапии способствует уменьшению рефлекторных мышечно-тонических синдромов, улучшению микроциркуляции, коррекции психоэмоционального состояния, мобилизации волевого потенциала и повышению самооценки пациентов. Одним из вероятных механизмов воздействия является познавательный эффект от переживания БОС, обучение навыкам самоконтроля, которого, по мнению больных, у них никогда раньше не было. Поэтому не столько степень изменения физиологического параметра выступает в качестве критической величины, сколько степень веры пациента в свои возможности осуществлять контроль над симптомами болезни.
Результаты исследований свидетельствуют об эффективности метода БОС терапии в комплексном лечении больных ССД и его положительном влиянии как на качество жизни пациентов, так и, опосредовано, на клинико-лабораторные показатели заболевания.
Рецензенты:
-
Немцов Б.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии Кировской государственной медицинской академии, г. Киров;
-
Зборовский А.Б., д.м.н., профессор, академик РАМН, профессор кафедры госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 03.08.2012.