Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В последнее десятилетие наблюдаются существенные изменения характера течения вирусного гепатита А (ВГА), в частности, увеличение доли нетипичных, тяжелых форм и даже регистрация фулминантных случаев [5, 6]. С другой стороны, за внешним однообразием клинических проявлений, нередко стертым течением ВГА, порой стоит неблагоприятное качество болезни, неопределенность исходов, что делает оценку внешних симптомов недостаточной для решения практических задач. При общем низком уровне здоровья современного человека острые вирусные гепатиты развиваются уже на фоне сочетанной соматической патологии, сопряженной с эндогенной интоксикацией (ЭИ) на уровне внеклеточного матрикса и клеток [3, 4, 7]. Это предполагает системные нарушения саморегуляции, реактивности организма и иммунитета в целом и имеет прямое отношение к формированию варианта и исхода инфекционного заболевания [2]. С этих позиций актуальна научная задача поиска принципиально новой системы интегральной клинической оценки ЭИ как главного критерия клинического диагноза, что послужит раннему прогнозированию и оценке степени тяжести ВГА, а также формированию основ терапии, рассчитанной на долгосрочный благоприятный прогноз в отношении здоровья человека в целом.

Цель исследования - изучить взаимосвязь выраженности эндогенной интоксикации при вирусном гепатите А с тяжестью болезни и наличием исходной соматической патологии.

В исследование включены 104 больных желтушной формой ВГА, из них 58 женщин и 46 мужчин в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст 27,4 ± 0,9 лет). Диагноз ВГА у всех больных был подтвержден выявлением IgM к HAV методом ИФА. У 80 пациентов диагностирована среднетяжелая форма ВГА, у 24 - тяжелая форма ВГА.

С целью выявления причин ЭИ и возможностей раннего прогнозирования тяжести ВГА была использована интегральная клиническая оценка ЭИ, которая предполагала детальное изучение клинических симп­томов острой фазы и стандартных биохимических показателей функционального состояния печени в сопоставлении с частотой, хронологией и характером определенных видов исходной соматической патологии:

1. острых инфекционных заболеваний (ОИЗ);
2. хронических воспалительных заболеваний (ХВЗ), обусловленных активацией эндогенных инфекций;
3. заболеваний пищеварительной системы, являющейся ключевой системой дезинтоксикации и иммунитета;
4. хронических заболеваний (ХЗ) дегенеративного характера (с выраженными атрофическими, склеротическими и опухолевыми процессами);
5. длительных токсических воздействий на организм (алкоголизм, наркомания).

Принятая система клинического анализа была дополнена определением интегральных биохимических показателей ЭИ в сопоставлении с клиническими фактами: тяжестью болезни, периодами ВГА и определенными видами исходной соматической патологии. Для оценки уровня ЭИ определяли в сыворотке крови содержание гидрофильного токсичного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (МДА) по методике H.Esterbauer (1976). Для оценки функциональной способности альбумина к связыванию гидрофобных токсинов определяли эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) флюоресцентным методом на флюориметре «Hitachi MPF-4» c использованием набора реактивов «Альбумин-Зонд» (Москва). По соотношению ЭКА и общей концентрации альбумина определяли резерв связывания альбумина (РСА) - удельный показатель, отражающий долю свободных центров альбумина [1].

Исследования МДА, ЭКА, РСА проводились в динамике острой фазы: 1-е исследование - в период разгара болезни (при поступлении в стационар, на 2-4 день желтушного периода), 2-е - через 8-10 дней (в периоде угасания клинических проявлений), 3-е - еще через 8-10 дней (в периоде ранней реконвалесценции). Группу контроля составили 20 клинически здоровых лиц в возрасте от 22 до 56 лет, у которых не выявлялись маркеры вирусных гепатитов А, В и С.

Статистическая обработка данных проводилась с применением прикладной программы STATISTICA-5,5 с определением достоверности различий по критериям Манна-Уитни и c².

Анализ клинических проявлений в преджелтушном периоде и разгаре ВГА выявил их значительное сходство при среднетяжелом и тяжелом течении. Достоверная разница между подгруппами среднетяжелого и тяжелого ВГА была лишь в частоте анорексии (33,3% против 54,2%), интенсивности и продолжительности желтухи (17,7 ± 1,0 дней против 12,87 ± 0,5 дней), а также продолжительности слабости и снижения аппетита на фоне желтухи (6,57 ± 0,4 против 9,37 ± 0,9 дней и 4,97 ± 0,6 против 8,57 ± 0,7 дней). При тяжелом ВГА средние значения показателей функциональных проб печени - аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего и прямого билирубина ‒ были достоверно выше, а альбумина и протромбинового индекса - достоверно ниже в периоде разгара болезни (табл. 1).

Примечание. * - достоверность различий между подгруппами р < 0,05; ** - р < 0,01.

При анализе биохимических показателей ЭИ было выявлено, что уровень МДА в периоде разгара ВГА был повышен в целом по группе у всех пациентов и варьировал в примерно одинаковых интервалах при среднетяжелом течении (от 4,1 до 13,1 ммоль/л) и при тяжелом (от 3,9 до 13,5 ммоль/л), в группе контроля от 1,4 до 3,8 ммоль/л. В динамике болезни уровень МДА оставался в большинстве случаев выше нормы независимо от тяжести вплоть до периода ранней реконвалесценции, при этом его средний уровень достоверно отличался от группы контроля во все периоды болезни. Достоверных отличий между средними значениями МДА при всех 3-х исследованиях в зависимости от тяжести ВГА не наблюдалось (табл. 2).

Примечание. * - достоверность различий между подгруппами р < 0,05; ** - р < 0,01.

В отличие от МДА, показатель ЭКА, характеризующий загруженность молекулы альбумина токсичными лигандами, в периоде разгара ВГА был снижен только у 41,3% больных и варьировал в целом по группе от 22,5 до 56 г/л (в группе контроля от 35 до 51 г/л). При тяжелом ВГА по сравнению со среднетяжелым средние показатели ЭКА были достоверно ниже в периодах разгара и ранней реконвалесценции (см. табл. 2), что подтверждало его значимость в прогнозировании тяжести и более точной ее оценке. В подгруппе тяжелого ВГА в периоде ранней реконвалесценции также была больше доля лиц со сниженным ЭКА (33,3% против 10,5%, р < 0,05).

Показатель РСА был снижен в периоде разгара ВГА еще реже (28,3%) и варьировал в целом по группе от 0,50 до 0,98 усл. ед. (в контроле - от 0,8 до 0,98 усл. ед.), но при этом средние значения РСА были достоверно ниже, чем в группе контроля, при всех 3-х исследованиях. Была выявлена диагностическая значимость показателя РСА в разграничении тяжелых и среднетяжелых форм, о чем свидетельствовало достоверное снижение средних показателей РСА при тяжелом ВГА по сравнению со среднетяжелым во все периоды болезни (см. табл. 2). К периоду ранней реконвалесценции доля лиц со сниженным РСА была также достоверно больше в группе тяжелого ВГА по сравнению со среднетяжелым (41,6% против 13,2%).

По результатам детального анализа частоты, хронологии и характера исходной соматической патологии у большинства больных ВГА были установлены значительные отклонения в состоянии здоровья. Так, по мере негативных изменений реактивности организма менялся характер ОИЗ: наблюдалось затяжное их течение, исчезновение лихорадки, трудности в терапии. В 30,8% случаев ОИЗ (острые риниты, фарингиты, тонзиллиты, отиты, бронхиты и др.) уже на протяжении 5 и более лет протекали без фебрильной температуры. Это часто было сопряжено с нарастанием частоты ХВЗ, обусловленных эндогенной инфекцией (хронический тонзиллит, бронхит, холецистит, пиелонефрит, аднексит и др.). Тяжелое течение ВГА у больных с ХВЗ, обусловленными эндогенными инфекциями, регистрировалось чаще, чем в группе сравнения, однако эти отличия не были достоверными. Особая глубина нарушений реактивности предполагалась у 4 больных тяжелой формой ВГА (3,8% случаев) с полным отсутствием ОИЗ на протяжении более 5 лет в сочетании с наличием ХЗ внутренних органов.

Важным дополнительным аргументом, свидетельствующим в пользу исходной несостоятельности дезинтоксикации организма у больных ВГА, являлась различная патология пищеварительной системы (хронические гастрит, дуоденит, холангиохолецистит, панкреатит, язвенная болезнь и др.), которая наблюдалась в 64,4% случаев. При этом у 41,4% больных ВГА отмечалось поражение желчевыводящей системы (ЖВС). В 15,4% случаев патология ЖВС сочеталась с давними хроническими запорами. У этих больных тяжелая форма ВГА регистрировалась достоверно чаще по сравнению с оппозитной группой (50,0% против 22,8%).

Еще более высокой по сравнению с оппозитной группой была частота тяжелой формы ВГА у пациентов с наличием ХЗ дегенеративного характера, таких как гормонозависимая бронхиальная астма, сахарный диабет 2 типа, эпилепсия, артериальная гипертония 3 степени, деформирующий остеоартроз суставов (63,6% против 18,3%, р < 0,05).

При изучении биохимических показателей ЭИ в зависимости от наличия отдельных видов соматической патологии выявлены достоверно более низкие средние показатели ЭКА и РСА у больных с наличием ХВЗ, обусловленных эндогенными инфекциями, в периодах разгара и угасания клинических проявлений по сравнению с оппозитной группой. А в подгруппе пациентов ВГА с наличием ХЗ дегенеративного характера установлены достоверно более низкие средние показатели ЭКА и РСА в период угасания клинических проявлений и достоверно более низкий средний ЭКА даже при полном их купировании (табл. 3).

Примечание. * - достоверность различий между подгруппами р < 0,05; ** - р < 0,01.

В группе больных ВГА с токсическими воздействиями (алкоголизм, наркомания) была установлена особая динамика средних показателей ЭКА и РСА: после их повышения в периоде угасания клинических симптомов, в периоде ранней реконвалесценции они вновь снижались даже ниже исходного уровня, что предполагало истощение резервов дезинтоксикационных механизмов у этих больных, тогда как в оппозитной группе отмечалась положительная динамика ЭКА и РСА (см. табл. 3).

Таким образом, исследование лабораторных показателей ЭИ при ВГА, проведенное в новом клиническом аспекте, показало их диагностическую значимость для оценки уровня ЭИ и функционального состояния резервов дезинтоксикации, для выяснения причин формирования и длительного сохранения ЭИ. Так, с одной стороны, у больных ВГА выявлялись высокий уровень ЭИ и снижение резервов дезинтоксикационных механизмов вплоть до периода ранней реконвалесценции, что подтверждалось повышением содержания в сыворотке крови МДА и снижением показателей связывающей способности альбумина, более выраженные при тяжелой форме болезни. С другой стороны, прослеживалась связь различных видов соматической патологии как с тяжестью течения ВГА, так и с изменениями биохимических показателей ЭИ. Полученные результаты научного исследования служат основанием для применения принципиально новой терапии, рассчитанной на саморегуляцию и разрешение ЭИ. Это предполагает получение кардинально более высокого лечебного эффекта не столько в быстром купировании симптомов острой фазы, сколько в содействии профилактике и исцелению хронических болезней, повышению здоровья в целом.

• Горчаков В.Н., д.м.н., профессор, заведующий лабораторией функциональной морфологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск;
• Гуляева Л.Ф., д.б.н., профессор, заведующая лабораторией молекулярных механизмов канцерогенеза ФГБУ «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики» Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Работа поступила в редакцию 06.07.2012.