При обсуждении подходов к лечению спастических парезов следует учитывать, что это весьма динамичный феномен. В связи с этим терапия подобных больных должна быть не только индивидуальной и тщательно спланированной, но и постоянно мониторируемой. Лечение, как правило, комплексное. В его реализации принимают участие специалисты как медицинского профиля, так и социальные работники и родственники пациента [1, 9].
Среди физиотерапевтических методик для снижения спастического мышечного гипертонуса заслуживает внимания применение холодовых агентов. Данная методика позволяет снизить скорость проведения импульсов по нервным волокнам и уменьшить чувствительность мышечных веретен. Была отмечена временная эффективность применения льда, особенно для мышц задней поверхности бедра и икроножных мышц [2].
Лечение теплом для снижения мышечного гипертонуса используется практически у всех больных с постинсультными спастическими парезами. Положительное влияние на спастический гипертонус отмечается при использовании грязе- и парафино-озокеритолечения. Применяются как грязевые аппликации (на воротниковую, пояснично-крестцовую зоны, конечности), так и парафино-озокеритовые процедуры. В данной методике благоприятное воздействие на мышечный тонус связано с глубоким прогреванием тканей. Недостаток метода заключается в ограничении длительности клинического эффекта указанных процедур от нескольких часов до нескольких суток [11].
В настоящее время широкое распространение получила криоконтрастная методика коррекции мышечного гипертонуса. Сочетанное попеременное воздействие, оказываемое холодовыми и тепловыми агентами на спастичные мышцы, позволяет изменять уровень их метаболизма, что способствует формированию функциональной перестройки в различных отделах двигательного анализатора. В результате тонус спастичных мышц снижается [25].
Нервно-мышечная стимуляция при спастических парезах используется с целью усиления или поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах, уменьшения спастичности и обепечения функционального движения. При спастических парезах любой этиологии в основном используют размещение стимулирующих электродов на антагонистах спастичных мышц. Как показали проведенные исследования, включение такой методики электростимуляции в комплексное лечение больных с постинсультной спастичностью способствует усилению мышечной силы в них и снижению мышечного тонуса в спастичных антагонистах по данным электромиографических исследований [7].
Важнейшая роль в подавлении тонических мышечных рефлексов и овладении правильными движениями принадлежит кинезиотерапии. В настоящее время существует около 25 методик лечебной физкультуры, которые применимы для коррекции мышечного гипертонуса у постинсультных больных со спастическими парезами. Основными требованиями всех методик является их непрерывное выполнение в течение всей жизни больного [17].
У больных с центральными парезами тонус мышц повышен не во всех мышцах, а только в определенных (как правило, в так называемых антигравитационных). Это мышцы позотонические, обеспечивающие вертикальное положение тела, большая грудная, двуглавая плеча, сгибатели кисти и пальцев, длинная приводящая мышца бедра и трехглавая мышца голени. Тонус антагонистов этих мышц (дельтовидной, трехглавой мышцы плеча, разгибателей кисти и пальцев, задней бедренной группы, передней большеберцовой и длинной малоберцовой) обычно не повышен, но парез выражен в значительно большей степени. Одна из основных задач лечебной физкультуры при центральном спастическом парезе заключается в уменьшении чрезмерного потока афферентации со спастических мышц и увеличении сенсорных сигналов от их антагонистов [22].
По мнению некоторых авторов, лечебная физкультура в бассейне является уникальным методом восстановительного лечения больных с постинсультными спастическим парезами. Погружение больного в бассейн, приводя к значительному уменьшению силы притяжения, обеспечивает максимальную свободу движения и позволяет отрабатывать упражнения, направленные на мышечное растяжение, уменьшение контрактур, обучение двигательному паттерну, балансу и реакциям на равновесие, ходьбе [24].
Проведение массажа при спастическом парезе требует определенной осторожности и умения, поскольку неадекватная стимуляция спастических мышц может привести к резкому повышению тонуса определенных мышечных групп. Данные специальных исследований и клинических наблюдений однозначно показали уменьшение тонуса в спастических группах мышц под влиянием процедуры точечного массажа. При этом выявлено, что точечный массаж наиболее эффективен при использовании точек, расположенных в области мышц-антагонистов спастических мышечных групп. Точечный массаж способствует выравниванию возбудительного и тормозного процессов, нормализации реципрокных взаимоотношений антагонистических мышц. Тормозный метод точечного массажа осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избирательную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением и прекращением давления [5].
С целью снижения спастичности применяется также сегментарный массаж по методике Gloser O., Dalicho A., при котором воздействие осуществляется в основном на под- и надлопаточную области, паравертебральные точки и межреберные промежутки. При этом используют поглаживание, растирание, разминание и вибрацию [10].
Определенные положительные результаты достигнуты при применении метода программной биоэлектрической стимуляции, при которой с помощью аппаратного воздействия навязывается необходимый двигательный стереотип. Однако большего успеха можно добиться, применяя данный метод только в процессе выработки правильной ходьбы у пациентов [12].
У больных со спастическими парезами для повышения произвольной мышечной активности в паретичных мышцах и выработки активных движений может быть использован тренинг с помощью биологической обратной связи по электромиограмме, для осуществления которой поверхностные электроды накладываются на тренируемые мышцы, чаще всего на разгибатели кисти и пальцев или перонеальную мышечную группу. ЭМГ-активность, возникающая в тренируемой мышце при произвольной активности, передается через интерфейс на экран монитора [14].
Биоуправление по электромиограмме при спастических парезах может использоваться также для снижения спастичности и уменьшения боли. В этих случаях регистрирующие электроды накладывают на лобные мышцы и больному предлагают словесные инструкции, способствующие обучению больного методике общей мышечной релаксации. Кроме того, тренинг по электромиограмме может быть использован для подавления патологических синкинезий [15].
Помимо биоуправления по электромиограмме при лечении больных со спастическим парезами может быть использован тренинг с помощью биологической обратной связи по стабилограмме. Так, известно, что у больных с постинсультными спастическими гемипарезами часто отмечается асимметрия вертикальной позы, вызванная смещением центра давления в сторону здоровой ноги, которая приводит к неустойчивости больных как при стоянии, так и при ходьбе, повышает опасность падения, снижает качество походки и скорость перемещения. Поэтому очень важно уже на первых этапах восстановления после инсульта научить больного правильно стоять, равномерно распределяя вес тела между здоровой и паретичной ногами. Исследования показывают, что представление больным дополнительной информации на мониторе о степени нагрузки на здоровую и паретичную ногу с помощью компьютерно-стабилографического комплекса позволяет уже в первые дни и недели после инсульта скорректировать асимметрию позы и обучить больных при вставании равномерно распределять вес тела на здоровую и паретичную ноги [13].
Большую перспективу в лечении постинсультной спастичности открывает разработка метода динамической проприоцептивной коррекции. Лежащие в основе метода занятия в лечебных костюмах позволяют уменьшить интенсивность некоторых основных патологических мышечных синергий, выработать стереотип локомоторного акта максимально приближенного к физиологическому [16].
Консервативные ортопедические методики применяются с целью коррекции патологических установок конечностей и пассивного растяжения спастичных мышц. Ранее применялся метод этапных гипсовых повязок для устранения спастических контрактур динамического характера [18].
Boyd R. [17] производил пассивные растяжения спастичных мышц с помощью различных приспособлений. При этом, по его мнению, происходит подавление высокой рефлекторной активности мотонейронов, иннервирующих эти мышцы.
В ряде случаев используют компрессионно-дистракционные аппараты в основном при исправлении контрактур голеностопного сустава и боковых деформаций стоп, что позволяет добиться не только отсрочки оперативного лечения, но и получить устойчивый отдаленный результат без дополнительных хирургических вмешательств. Рецидив отмечен в большом количестве случаев наблюдения. Е.А. Абальмасова свидетельствует, что больные этот метод переносят плохо, ведут себя беспокойно, а в мышцах при их растяжении повышается тоническое напряжение. Натяжение сухожилия сопровождается увеличением проприоцептивной импульсации, идущей от натянутой мышцы к спинальным мотонейронам и обратно, что обусловливает усиление болей в мышцах во время дистракции. Поэтому устранение суставных контрактур и стопных деформаций этим методом при церебральном спастическом параличе в настоящее время считается не показанным [2].
Основное лечение спастической мышечной гипертонии - медикаментозное. При этом миорелаксанты могут использоваться в качестве монотерапии, так и в составе общих реабилитационных мероприятий. Эти препараты обеспечивают полезный базовый эффект, который позволяет, например, укладывание парализованной конечности в наиболее удобное положение или адекватное использование ортеза. Иногда, особенно при мягкой спастичности, применение миорелаксантов может быть эффективно в качестве монотерапии. Вместе с тем антиспастические средства обладают и побочными эффектами - непереносимость и усиление общей слабости. Спастичность нередко является локальной проблемой, в то время как миорелаксанты дают системный эффект. В этой ситуации паретичные мышцы могут чрезмерно расслабиться и общий функциональный эффект может усилить двигательный неврологический дефицит. Таким образом, миорелаксанты иногда способны уменьшить некоторые из положительных эффектов спастического пареза, но в то же время усугубить и отдельные негативные признаки [3, 4].
Более избирательное действие оказывает интратекальное введение баклофена через имплантированный электромеханический насос. Для этого насос имплантируют субарахноидально. Метод широко используется за рубежом, причем в некоторых центрах как дополнение к локальным технологиям. Этот лечебный подход не опасен, хотя возможны нежелательные эффекты, связанные с несостоятельностью насоса или нарушением в системе катетера. Основным ограничением этой технологии, в том числе и в России, является высокая стоимость имплантируемой системы [23].
В клинической практике нередко наблюдаются больные со спастическими парезами, у которых изменения мышечного тонуса выражены преимущественно в одной или нескольких группах мышц. В этой ситуации системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, поэтому предпочитают локальные методы воздействия на спастичность. Несколько лет назад в мире большое внимание уделялось таким локальным технологиям, как фенольная и алкогольная блокада периферических нервов.
Блокады периферических нервов инъекциями этилового спирта оказывают благоприятный клинический эффект, который выражается развитием чувства онемения в мышцах-мишенях, пальпаторно определяемым уменьшением твердости этих мышц и прекращением сокращений при растяжении. Действие блокады продолжается от 2 до 8 часов, поэтому в лечебных целях ее применение целесообразно лишь в отдельных случаях, например, перед устранением патологических установок конечностей методом этапного гипсования. Другим недостатком спиртовых и феноловых блокад является развитие тяжелых дизестезий, вследствие того, что наряду с моторными волокнами блокируются также и сенсорные [25].
Инъекция фенола в спастическую мышцу дает быстрый и длительный эффект в виде снижения повышенного мышечного тонуса. Это сравнительно дешевый метод лечения. Однако инъекция болезненна, после нее возникают необратимые повреждения мышечной ткани, часто наблюдаются побочные эффекты: хроническая болевая дизестезия, местные изменения мышцы и сосудистые реакции [21].
В настоящее время в качестве лечебных блокад стал использоваться ботулинический токсин типа А. Метод лечения постинсультной спастичности локальными инъекциями ботулотоксина А сочетает в себе все достоинства вышеуказанных методов и лишен их основных недостатков. Данный метод лечения предложен для освоения практикующим врачам сравнительно недавно, несмотря на то, что первое научное сообщение о применении блокад ботулотоксина А в лечении страбизма появилось в печати более 20 лет назад [6].
Ботулинический нейротоксин является тяжелым протеином по своей химической структуре (молекулярная масса около 150 кДА). Он состоит из тяжелой и легкой цепей, связанных между собой посредством одной дисульфидной связи. В основе механизма действия ботулотоксина А лежит блокада выделения ацетилхолина из пресинаптической терминали α-мотонейрона, вследствие расщепления легкой цепью синаптосомального протеина SNAP-25 цитоплазматического транспортного белка. Таким образом, ботулотоксин А препятствует слиянию везикул, содержащих ацетилхолин, с пресинаптической мембраной и делает невозможным транспорт ацетилхолина в синаптическую щель, что приводит впоследствии к развитию хемоденервации мышцы. Помимо терминалей α-мотонейрона, существуют и другие области, подтвержденные влиянию ботулотоксина А. Исследования показали, что препарат может воздействовать на нервно-мышечные веретена жевательных мышц у крыс. Таким образом, введение ботулотоксина может производить действие как на α-мотонейроны, так и на γ-мотонейроны, и, следовательно, изменять афферентный поток в спинной мозг и ЦНС [19].
Отмечены значительная продолжительность и стойкость лечебного эффекта, а также хорошая сочетаемость данного метода с кинезио- и физиотерапевтическими процедурами. Однако длительность действия ботулотоксина А ограничивается 4-6 месяцами, в связи с прорастанием аксонов и последующей реализацией механизма синаптической пластичности [20].
А.Т. Качан [5] исследовал особенность влияния рефлексотерапии и точечного массажа методом глобальной и стимуляционной электромиографии на различные стороны двигательного акта. Исследование показало, что иглоукалывание в точки акупунктуры, расположенные на стороне спастического пареза, оказывает более отчетливое влияние на те группы мышц, куда производится воздействие. При этом на парез больший эффект сказывался на первых процедурах: длительное проведение иглорефлексотерапии в точки пораженных конечностей влияло преимущественно на тонус и это влияние было тем больше и стабильнее, чем длительнее курс. Следует отметить, что снижение тонуса имело место главным образом в мышцах верхней конечности. При симметричном воздействии в точки общего действия, расположенные преимущественно в области мышц-антагонистов спастических мышечных групп, иглорефлексотерапия влияла преимущественно на тонические нарушения и больше на пораженную нижнюю конечность.
Заслуживает внимания тот факт, что иглоукалывание в точки общего действия приводит у всех без исключения больных с двигательными нарушениями к улучшению самочувствия, повышению психоэмоционального тонуса, улучшению сна, нормализации артериального давления, наблюдались тенденции к нормализации биохимических показателей [8].
Таким образом, проведенный анализ отечественной и зарубежной современной литературы показывает, что проблема коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса в течение многих лет занимает одно из важных мест в практической неврологии и нейрореабилитации. Многообразие клинических проявлений спастичности, недостаточная эффективность применяемых в настоящее время методов лечения обязывают к совершенствованию предлагавшихся ранее и поиску новых методов восстановительного лечения данной патологии.
Рецензенты:
-
Рыбников В.Ю., д.м.н., доктор психологических наук, профессор, заместитель директора по научной и учебной работе ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России;
-
Александрович Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Работа получена редакцией 07.06.2012.