Эффективность оказания медицинской помощи поражённым в условиях чрезвычайных ситуаций (ЧС) во многом зависит от оперативности и качества работы аптеки лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), так как значительно возрастает потребность в лекарственных средствах (ЛС), в том числе и экстемпорального изготовления. Анализ деятельности аптечных учреждений г. Уфы в период оказания помощи пораженным в ЧС в последние годы выявил, что в зависимости от вида и масштаба катастрофы возрастает потребность в материальных и кадровых ресурсах, происходит изменение номенклатуры и увеличение объемов изготовления экстемпоральной (в первую очередь, инъекционной) рецептуры в 1,5-5 раз по сравнению с обычными условиями, что связано со сложностью своевременной поставки инъекционных ЛС, требуемого количества и ассортимента; наличием ЛС, для которых ограничены сроки хранения и отсутствуют технологии изготовления в заводских условиях и т.д. [1].
Целью настоящего исследования явился поиск путей совершенствования деятельности аптеки крупного многопрофильного лечебного учреждения в штатном режиме и в условиях чрезвычайных ситуаций.
Материал и методы исследования
В качестве модели исследования выбрана аптека ЛПУ, обслуживающая многопрофильный стационар на 1000 коек. Оценка эффективности производственной деятельности аптеки ЛПУ в ЧС, выполнения возложенных на нее задач проводилась с использованием теории исследований операций на основе цепи Маркова [2]. Каждый этап технологического процесса изготовления инъекционной лекарственной формы рассматривался как законченное целостное действие, которое может быть выполнено с определенной степенью возможности или вероятности. Нами установлено, что в условиях ЧС при поступлении пораженных в количестве 200 человек (предельное увеличение) объем работ аптеки увеличивается примерно в 2 раза, при этом требуется дополнительно изготовление 215 л инъекционных растворов. Ранее проведенные исследования показали, что на 1 пораженного требуется до 2 л инъекционных растворов [3].
Номенклатура растворов включает 5-7 основных прописей, при этом увеличивается потребность в материальных и кадровых ресурсах и возможно увеличение продолжительности рабочего дня. В число основных прописей входят растворы натрия хлорида 0,9; 10%; раствор глюкозы 5, 105; раствор новокаина 0,25; 0,5%; раствор калия хлорида 1, 3%.
Наиболее ответственным и трудоёмким участком работы аптеки является изготовление инъекционных и других стерильных лекарственных форм, что связано с особыми требованиями к их изготовлению и качеству [4]. В связи с этим в настоящей работе исследуется модель технологии изготовления инъекционных лекарственных форм.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование любого объекта начинается с когнитивной, то есть познавательной структуризации как самого объекта, так и процессов, происходящих в нем [5, 6]. Рассмотрим с этой точки зрения технологию изготовления инъекционных лекарственных форм.
В начале происходит подготовка необходимой тары и укупорочного материала; затем осуществляется подготовка воды для инъекций или воды апирогенной; после этого производится собственно приготовление раствора в соответствии с прописью; далее проверка качества раствора; стерилизация; контроль качества лекарственной формы; отпуск готовой лекарственной формы.
Каждый из перечисленных этапов обладает определенной трудоёмкостью и затратами как времени сотрудников, так и собственно воды и ингредиентов [7]. Для упрощения задачи оптимизации технологических процессов в качестве основного показателя выбраны временные затраты на изготовление лекарственной формы.
На основе схемы производства инъекционных лекарственных форм составлена эквивалентная цепь Маркова путем представления последовательности этапов в виде графа, вершинами которого являются сами этапы, а дуги - переходы между вершинами и вероятности переходов между вершинами. Номера этапов технологического процесса соответствуют номерам вершин графа. Добавив вершины, соответствующие обобщенной ошибке, и вершину, связанную с недостижением цели, нами создана неэргодическая цепь Маркова (рисунок).
Модель изготовления инъекционных растворов в виде цепи Маркова
Каждому переходу в цепи сопоставлялись затраты ресурсов, которые являются аддитивными (суммирующимися). Вероятности и затраты времени для штатного режима и режима ЧС отличаются, что связано с различиями в напряженности работы.
На основе алгоритма матричных сокращений Б. Байцера [1] для разных вариантов исходных данных получены следующие результаты (табл. 1).
В результате анализа было получено, что с увеличением нагрузки в два раза на два порядка возрастает вероятность ошибки при изготовлении инъекционных растворов и в 3,42 раза - средние затраты времени для успешного завершения технологического цикла.
Таблица 1
Результаты расчета вероятности достижения результатов для разных режимов производства инъекционных растворов
|
Показатели |
Штатный режим |
Режим ЧС |
|
Вероятность успешного достижения результата |
999 на 1000 |
902 на 1000 |
|
Вероятность недостижения результата |
1 на 1000 |
98 на 1000 |
|
Затраты времени на достижение целевого результата, мин |
488,9 |
1670,1 |
|
Затраты времени при недостижении целевого результата, мин |
304,1 |
1255,4 |
Возможность определения средних затрат времени позволяет более рационально планировать работы в условиях случайных отклонений параметров, используя типовые методики оптимизации сетей. С математической точки зрения это позволяет уменьшить дисперсию затрат времени и ресурсов по сравнению с дисперсиями исходных величин.
Для оперативности производственной деятельности аптеки ЛПУ на основе сетевого планирования и управления (метод PERT) произведена оптимизация распределения персонала аптеки по видам технологических операций, в результате которой на 40% уменьшились сроки выполнения работ и повысилась производительность труда.
Разработана методика оценки стоимости экстемпоральной лекарственной формы. Расчет затрат производился по этапам изготовления инъекционных лекарственных форм, подготовки воды очищенной и воды для инъекций. Установлено, что стоимость 1 л воды для инъекций при оказании помощи пораженным снизилась на 16% (при изготовлении дополнительно свыше 200 л растворов), что соответствует закону массового производства К. Бюхера, согласно которому при увеличении выпуска продукции уменьшаются издержки в расчете на единицу продукции. Выявлено, что стоимость экстемпорального изготовления инъекционных растворов ниже стоимости заводского изготовления от 35 до 59%, что представляет значительную экономию в бюджете ЛПУ, поскольку большая часть потребности (около 65%) покрывается за счет внутрибольничной заготовки.
В условиях ЧС нередко аптеки ЛПУ имеют ограниченный запас субстанций ЛС для изготовления инъекционных растворов. До настоящего времени расчетам нормативов и формированию резервов (неснижаемых запасов) субстанций ЛС, в случае возможных перебоев в снабжении, не уделялось должного внимания. На основе анализа сплошной выборки требований из отделений ЛПУ выявлена доля инъекционных растворов их в производстве. С учетом современных технологий изготовления, расчета естественных затрат были определены нормативы (резервы) субстанций ЛС для изготовления инъекционных растворов на краткосрочный период (на 10 дней) (табл. 2).
Таблица 2
Нормативы (резервы) субстанций ЛС для изготовления инъекционных растворов при оказании лекарственной помощи пораженным в ЧС
|
Инъекционные растворы |
Доля в производстве инъекционных лекарственных форм,% |
Субстанция ЛС |
Резерв, кг |
|
Раствор натрия хлорида 0,9% |
65 |
Натрия хлорид |
12,99 |
|
Раствор глюкозы 5% |
30 |
Глюкоза |
36,05 |
|
Раствор новокаина 0,25% |
2,5 |
Новокаин |
0,153 |
|
Раствор гидрокарбоната натрия 4% |
1,5 |
Гидрокарбонат натрия |
1,313 |
|
Раствор аминокапроновой кислоты 0,5% |
1 |
Аминокапроновая кислота |
1,232 |
|
|
|
Кислота соляная 8,3% (для приготовления стабилизатора для растворов глюкозы и новокаина) |
2,900 |
Разработанные нормативы, рекомендованные при формировании резервов (неснижаемых запасов) субстанций ЛС для изготовления инъекционных лекарственных форм в аптечных учреждениях, по нашему мнению, помогут обеспечить своевременность оказания лекарственной помощи в ЧС, особенно в зонах повышенного риска возникновения катастроф.
Таким образом, спроектирована модель управления производственной деятельностью аптеки ЛПУ на основе модели цепи Маркова в штатных условиях и в условиях ЧС. Установлено, что с увеличением нагрузки в два раза вероятность ошибки при изготовлении инъекционных растворов возрастает на два порядка и в 3,4 раза увеличиваются суммарные затраты времени для успешного завершения технологического цикла. Произведена оптимизация распределения персонала аптеки по видам технологических операций, в результате которой уменьшились сроки выполнения работ на 40%. Разработаны нормативы (резервы) субстанций ЛС для изготовления инъекционных растворов на краткосрочный период работы аптеки ЛПУ.
Рецензенты:
-
Гайнутдинов Ф.М., д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской хирургии Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа;
-
Зулкарнеев Р.Х., д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 28.05.2012.