Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Разработка многочисленных вариантов остеосинтеза позвоночника - одно из наиболее значительных достижений в травматологии и ортопедии последних трёх десятилетий. Начавшись с фиксации проволокой остистых отростков, остеосинтез задних отделов позвоночника продолжил свое развитие. Уже в 80-е годы прошлого века насчитывались десятки конструкций, позволявших осуществлять фиксацию позвоночника за остистые и поперечные отростки, дуги позвонков. Неудовлетворенность результатами проводимого лечения заставила ученых продолжить поиски оптимальных методов фиксации.

Развитие транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями - пластинами (Roy-Camille, 1976) привело к созданию аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Время применения внеочагового остеосинтеза смело можно назвать эпохой в развитии позвоночной хирургии. Применение аппаратов впервые позволило полностью устранить не только деформации, полученные в результате «свежих» переломов, но и застарелые деформации позвоночника (Лавруков А.М., Томилов А.Б., 2002). Применение эффекта Илизарова позволило формировать индуцированный костный блок на уровне поврежденного двигательного сегмента за счет оссификации передней продольной связки, а стабильная фиксация позвоночника - создать полноценные условия для сращения позвонка. Тем не менее любой, даже самый передовой метод оперативного лечения имеет осложнения и неудовлетворительные исходы. Это и воспалительные осложнения: поверхностное нагноение мягких тканей вокруг стержней конструкции, формирование спондилита; мальпозиции стержней и связанная с этим вторичная неврологическая симптоматика, несращения в зоне проведения переднего спондилодеза и другие (Прудникова О.Г. с соавт., 2008). Наличие таковых при применении аппарата внешней фиксации подтолкнуло исследователей к созданию нового способа оперативного лечения - транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями (Усиков В.Д., 2006).

Общепризнанными достоинствами транспедикулярной фиксации (ТПФ) являются малая травматичность вмешательства, возможность полной интраоперационной коррекции деформации, закрытая декомпрессия позвоночного канала, стабильная фиксация (Афаунов А.А. с соавт., 2008), ранняя активизация пациента, создание благоприятных условий для формирования сращения позвонка или костного блока. Однако и в случае с ТПФ оперативное лечение может иметь неудовлетворительные результаты. Так, Валеев Е.К., Валеев И.Е. (2005) отмечают, что инфекционные осложнения при применении погружных конструкций встречаются в 13% случаев, а неврологические - в 21%. В.А. Маклаков, Н.Е. Устюжанцева (2006) отмечали переломы элементов конструкций - винтов и стержней - в 11% случаев. Эти данные совпадают с данными зарубежных источников. Так, Wiberg J. и Hennig R. (1993) отмечали наличие неврологической симптоматики как осложнения оперативного приема у 15% пациентов, а Davne S.H. и Myers D.L. (1992) выявили мальпозицию резьбового транспедикулярного винта у 13,7% пациентов.

Цель исследования: выявление частоты и особенностей мальпозиции резьбовых транспедикулярных винтов как одной из наиболее значимых проблем современной позвоночной хирургии.

Материал и методы исследования

В группу исследования вошли 22 пациента с переломами поясничного отдела позвоночника, причем локализация перелома у всех пострадавших была на уровне L1, из них мужчин - 13; женщин - 9. Всем больным произведено клиническое, рентгенологическое, КТ или МРТ-исследование. Распределение переломов позвонков по классификации АО представлено в таблице.

Распределение переломов позвонков по классификации АО

У всех больных оценены результаты законченного лечения.

Жалобы на боль в области перелома предъявляли все пациенты, при осмотре изменение физиологических изгибов позвоночника за счет усиления грудного кифоза, уплощения поясничного лордоза и напряжение длиннейших мышц спины у 100% больных. При пальпации выстояние остистого отростка сломанного позвонка (симптом «пуговки») отмечено у 80% больных, симптом «звонка», боль при пальпации паравертебральных точек на уровне перелома у 100%. Осевая нагрузка усиливала боль в проекции сломанного позвонка у 80% пациентов. Симптомы натяжения Ласега и Казакевича положительны у 80% больных.

На момент получения травмы возраст больных составлял от 16 до 60 лет. Средний срок после травмы составил 13 ± 2,65 суток. Показаниями к оперативному лечению стали наличие клиновидной деформации позвонка более 1\3, локальная кифотическая деформация, наличие вертебро-медуллярного конфликта 2 степени.

Всем больным произведен остеосинтез позвоночника транспедикулярной конструкцией.

По итогам обследования пациентов в интересующее нас осложнение - мальпозиция резьбовых винтов выявлена у 2 пациентов (9%). Данный показатель укладывается в общие показатель по данным литературы, однако серьезной проблемой является то, что за каждым таким осложнением стоит необходимость повторной операции по переведению конструкции. Если же оперативный прием завершить удалением металлофиксатора, то исходом оперативного лечения станет рецидив клиновидной деформации позвонка и кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента до исходного дооперационного уровня. Наглядным примером данного тезиса становятся рис. 1-2, где представлена мальпозиция резьбового винта в вышележащий межпозвонковый диск. Следует отметить, что данная мальпозиция не является интраоперационной, а возникла вследствие перфорации верхней замыкательной пластинки позвонка в послеоперационном периоде. Причиной этого послужило резкое снижение минеральной плотности костной ткани позвонка - остеопороз. Пациенту было произведено удаление металлофиксатора и, как следствие, получен рецидив всех видов деформации позвоночника до исходного дооперационного уровня. Следует отметить что данная ситуация связана с погрешностью дооперационного планирования, когда не был учтен системный остеопороз. На рис. 3 представлена МРТ данного пациента, где четко прослеживается латеральное экстрапедикулярное проведение резьбовых винтов. Таким образом, исходно имеются технические погрешности в проведении оперативного приема в частности, и в целом неверное планирование оперативного приема.

Однако наиболее серьезным в плане негативных последствий для пациента является медиальное экстрапедикулярное проведение резьбовых винтов, когда элементы конструкции выстоят в позвоночный канал (рис. 4). В данной клинической ситуации у больного развилась прогрессирующая вялая параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов.

Для выявления причин полученных неудовлетворительных результатов следует классифицировать все возможные ошибки и осложнения. К тактическим ошибкам относятся: недооценка плотности фиксируемого(-ых) позвонка(-ов); отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства, недоучтенные индивидуальные особенности позвонка. К техническим ошибкам относятся: проведение резьбовых винтов вне дужек позвонков и выход их за пределы тела позвонка; использование резьбовых винтов, не соответствующих как в сторону увеличения, так и уменьшения максимальному поперечному размеру ножек дужек позвонка; многократное формирование канала для резьбового винта; недостаточная адаптация продольных штанг к пазам головок винтов и задней поверхности дужек позвонков; дефекты ушивания и дренирования послеоперационной раны.

Важным моментом в решении данной проблемы является не только вопрос устранения уже имеющихся неудовлетворительных результатов и осложнений, но и решение вопроса о путях профилактики их возникновения.

Ятрогенные причины (проведение металлоконструкций мимо анатомических ориентиров) профилактируются путем тщательного планирования оперативного лечения каждого пациента, не по стандартным схемам, а с учетом анатомо-физиологических особенностей поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Так, нами предложены «Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель 84212), «Устройство для проведения резьбовых винтов при транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель 92611), «Устройство для проведения транспедикулярных винтов» (Патент Российской Федерации на полезную модель 107035). Получено положительное решение на выдачу Патента Российской Федерации на полезную модель 2010137251/14(052985) «Направитель для закрытого проведения транспедикулярных винтов при транскутанном остеосинтезе позвоночника». Применение данных устройств при проведении 120 резьбовых винтов позволило эффективно профилактировать их мальпозицию.

1. При снижении минеральной плотности костной ткани позвоночника следует воздержаться от применения металлофиксаторов, альтернативой которым может стать вертебропластика.
2. Применение предложенных уст­ройств позволяет избежать маль­позиции резьбовых винтов.

• Стэльмах К.К., д.м.н., научный руководитель отдела травматологии ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург;
• Белокрылов Н.М., д.м.н., главный детский травматолог-ортопед Пермского края, заведующий отделением детской ортопедии МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 12.05.2012.