В последние годы отмечается улучшение отдаленных результатов лечения целого ряда злокачественных поражений печени [1, 2, 3, 4]. В первую очередь это касается колоректальных метастазов и первичного гепатоцеллюлярного рака [3, 4]. По данным литературы, за последние 10 лет пятилетняя выживаемость при метастатическом раке возросла с 24 до 37,1%, при гепатоцеллюлярном раке с 25 до 55%. [3, 4, 5]. Во многом улучшению результатов лечения способствовало совершенствование хирургической техники, применение высокотехнологичного оборудования, что позволило значительно повысить радикальность операции [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Применение различных методов и схем проведения химиотерапии также способствовало снижению процента рецидивов, а также продлению жизни больным с неоперабельными опухолями [7]. В то же время практически все авторы отмечают значимо худшие результаты лечения злокачественных очаговых процессов печени, пораженной циррозом или гепатитом различного генеза [3, 7, 8]. Исходно низкий функциональный резерв печени не позволяет проводить операции в объеме, аналогичном при интактной печени.
Цель исследования: изучение отдаленных результатов хирургического лечения злокачественных очаговых заболеваний печени, ассоциированных с хроническим вирусным гепатитом и циррозом.
Материал и методы исследования
В клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА на базе 1 ХО Кировской областной клинической больницы в период с 1994 по 2011 год наблюдались 110 пациентов со злокачественными поражениями печени, ассоциированными с хроническим вирусным гепатитом и циррозом: женщин 26 (23,6%), мужчин - 84 (76,36%) в возрасте от 11 до 83 лет (59,3 ± 11,2 лет). Среди злокачественных поражений первичный рак выявлен у 90 (81,8%) пациентов, соответственно метастатическое поражение у 20 (18,2%). Резекции печени выполнены у 45 (40,9%) пациентов, 65 (59,09%) признаны неоперабельными, из них 36 (55,38%) вследствие распространенности поражения. Хронический вирусный гепатит В и С выявлен у 31 (28,18%) пациента. Цирроз вирусной этиологии явился фоновым заболеванием у 79 (71,81%) пациентов, из них у 29 (36,7%) класса С по Child - Pugh. Гемирезекции печени выполнены у 24 (53,3%) пациентов, из них в расширенном варианте у 8. Экономные резекции выполнены у 21 (46,6%) пациента.
Тринадцати пациентам выполнена алкоголизация опухоли, из них 11 больным под контролем УЗИ. Неоадьювантная химиотерапия проводилась 42 (93,3%) пациентам.
Нами проведена оценка медиан выживаемости неоперированных больных (n = 49(75,4%)) и больных, подвергнутых алкоголизации опухоли (n = 11), а также пациентов подвергнутых резекции печени в различном объеме (41(91,1%)). Срок наблюдения от 1 до 5 лет у 94 (93,06%), у 7 (6,9%) от 1 до 3 лет (малый срок после операции).
Общее состояние больных оценивалось по 5-балльной шкале ECOG - ВОЗ (индекс физической активности) до начала лечения, через год и через пять лет после операции.
Результаты исследования и их обсуждение
Общая выживаемость в группе больных, которые признаны неоперабельными (n = 49 (75,4%)), составила: при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) в ассоциации с хроническим гепатитом до 1 года - 17,4%, трехлетней выживаемости нет. Медиана продолжительности жизни составила 9,6 мес. При ассоциации ГЦР с циррозом общая выживаемость до 1 года составила 12,1%, трехлетней выживаемости нет. Медиана продолжительности жизни 8,9 мес. При холангиоцеллюлярном раке (ХЦР) при ассоциации с гепатитом и циррозом медиана продолжительности жизни составила соответственно 6,8 и 5,6 мес. (р < 0,05).
Прослежены отдаленные результаты у 11 (84,6%) больных, которым проводилась алкоголизация опухоли, у 8 из них с сопутствующим циррозом. Рецидив опухоли в течение 1-3 лет выявлен у 9 (81,8%) пациентов, из них у 6 (66,6%) пациентов проводилась повторная деструкция 95% раствором этилового спирта (у 3 пациентов повторную деструкцию провести не удалось вследствие декомпенсации цирроза). Общая выживаемость в данной группе составила: до 1 года - 63,3%, от 3 до 5 лет - 11,2%, 5-летней выживаемости нет. Основная причина летальных исходов до 1 года - прогрессирование хронической печеночной недостаточности вследствие диффузной патологии, в 3-х - 5-летний пери- од - прогрессирование опухоли. Медиана выживаемости составила 13,4 мес.
Прослежены отдаленные результаты резекций печени у 13 (86,6%) пациентов с первичным раком печени, ассоциированным с хроническим вирусным гепатитом, из них у 11 были выполнены гемирезекции печени (гистологически у 8 - гепатоцеллюлярный рак, у 3 - холангиоцеллюлярный), у 2 больных би - и трисегментэктомии (гепатоцеллюлярный рак). Общая 1-3-5-летняя выживаемость при гепатоцеллюлярном раке после гемирезекций составила соответственно 83,2-78,9-46,2%. Медиана выживаемости составила 64,3 мес. При холангиоцеллюлярном раке соответственно 69,7-25,2%, пятилетней выживаемости не было, медиана составила 23,2 мес. При метастатическом поражении (все больные с колоректальными метастазами после гемигепатэктомий) выживаемость составила соответственно 76,4-43,2-19,1%. Медиана продолжительности жизни - 31,3 мес.
При изучении отдаленных результатов резекций печени на фоне цирроза у 21 (80,76%) пациента получены следующие результаты: сегментарные резекции (13 больных - 10 больных с ГЦР, 3 больных с ХЦР) 1-3-5-летняя выживаемость составила при гепатоцеллюлярном раке 74,6-34,5-23,2% соответственно. Медиана выживаемости составила 32,1 мес., при ХЦР - 16,1 мес. У 8 больных, оперированных в объеме гемигепатэктомии и более (6 больных с ГЦР и 2 больных с ХЦР), 1-3-5-летняя выживаемость при ГЦР составила 76,6-61,2-39,8% соответственно. Медиана выживаемости составила 43,4 мес. Медиана выживаемости при ХЦР составила 19,4 мес.
Общее состояние больных по шкале ECOG составило при ГЦР на фоне хронического вирусного гепатита до операции, через год и через 5 лет составила соответственно 1,93 ± 0,15 баллов, 2,21 ± 0,12 и 3,36 ± 0,15 (р = 0,18). Общее состояние при ГЦР на фоне цирроза составилла 2,18 ± 0,17, 2,98 ± 0,11 и 3,82 ± 0,12 (р = 0,12). При ХЦР общее состояние составило при ассоциации с хроническим вирусным гепатитом соответственно 2,36 ± 0,18 и 3,61 ± 0,12, при ассоциации с циррозом 2,33 ± 0,11 и 3,78 ± 0,13 (р = 0,12). При метастатическом поражении общее состояние составило 2,11 ± 0,11, 2,23 ± 0,14 и 3,98 ± 0,13 (р = 0,11).
При использовании монофакторного анализа для сравнения выживаемости пациентов после резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака, ассоциированного с циррозом, в зависимости от наличия определенных факторов прогноза получены следующие данные, представленные в таблице.
Выживаемость больных с гепатоцеллюлярным раком, ассоциированным с циррозом в зависимости от факторов прогноза
|
Фактор |
Выживаемость 5 лет |
Медиана |
Монофакторный анализ (р-уровень) |
|
Поражение монолобарное |
32,1 ± 7,2% |
39,2 мес. |
р = 0,15 |
|
Поражение билобарное |
19,2 ± 6,3% |
26,4 мес. |
|
|
Дифференцировка опухоли высокая |
30,4 ± 9,4% |
32,1 мес. |
р = 0,27 |
|
Дифференцировка опухоли низкая |
- |
- |
|
|
Крупноузловой цирроз |
36,3 ± 11,4% |
41,4 мес. |
р = 0,13 |
|
Мелкоузловой цирроз |
26,7 ± 8,7% |
30,3 мес. |
|
|
Количество узлов 1-3 |
31,3 ± 11,1% |
38,2 мес |
р = 0,16 |
|
Количество узлов более 3 |
23,1 ± 6,7% |
29,1 мес |
|
|
Размер опухоли до 5 см |
39,5 ± 7,2% |
40,2 мес |
р = 0,17 |
|
Размер опухоли более 5 см |
19,8 ± 8,3% |
21,2 мес. |
|
|
Линия резекции до 2 см от опухоли |
26,4 ± 11,1% |
19,9 мес. |
р = 0,21 |
|
Линия резекции более 2 см от опухоли |
44,5 ± 13,2% |
39,1 мес |
|
При анализе данных выживаемости больных с первичными злокачественными поражениями печени, ассоциированными с диффузной патологией после проведенного комбинированного лечения (резекция + адьювантная химиотерапия), нами отмечено увеличение продолжительности жизни после резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака, особенно в объеме гемигепатэктомии и более; 5-летняя выживаемость составляет при ассоциации с хроническим вирусным гепатитом 46,2%, с циррозом - 39,2%, с медианой продолжительности жизни соответственно 64,3 и 43,4 мес.
При холангиоцеллюлярном раке результаты неудовлетворительные, даже после обширных резекций медиана продолжительности жизни не превышает с сопутствующим гепатитом 23,4 мес., с циррозом 19,4 мес.
У больных с колоректальным метастатическим поражением 5-летняя выживаемость после гемигепатэктомий составила 19,1%, с медианой в 31,3 мес.
Использование однофакторного анализа прогностических факторов показало разницу продолжительности жизни при наличии сопутствующего мелкоузлового («плотного») цирроза или крупноузлового («мягкого») цирроза. Пятилетняя выживаемость в группе больных с мелкоузловым циррозом не превышает 26,7 ± 8,7%.
Оправдано использование спиртовой деструкции опухоли в связи с увеличением медианы продолжительности жизни неоперированных больных с ГЦР до 13,4 мес.
Выводы
-
Однолетняя выживаемость после хирургического лечения ГЦР и ХЦР, ассоциированного с хроническим вирусным гепатитом, составила соответственно 83,2 и 69,7%, пятилетняя выживаемость при ГЦР 46,2%, при ХЦР пятилетней выживаемости не было. У больных с метастатическим поражением однолетняя выживаемость на фоне гепатита составила 76,4%, пятилетняя 19,1%.
-
Оценка общего состояния с помощью шкалы ЕСОG показывает, что в пятилетний срок после комбинированного лечения ГЦР на фоне гепатита достигнуты удовлетворительные (в функциональном плане) результаты - пациенты самостоятельно себя обслуживают, проводя не более 50% времени в постели. Ассоциация ГЦР с циррозом утяжеляет общее состояние пациентов, но не приводит к невозможности самообслуживания. Подобные результаты достигнуты и при ХЦР, но лишь в срок не более 1 года. Общее состояние пациентов с метастатическими поражениями в пятилетний срок значительно хуже, чем у пациентов с ГЦР, в том числе и ассоциированный с циррозом.
-
Показатели выживаемости пациентов со злокачественными очаговыми поражениями, ассоциированными с диффузными поражениями, ниже аналогичных при непораженной печени, но они достоверно выше, чем у неоперированных пациентов или пациентов, подвергшихся лишь алкогольной деструкции в сочетании с химиотерапией.
Рецензенты:
-
Капутин Б.Б., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Ижевск;
-
Кисличко А.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздравсоцразвития России, г. Киров.
Работа поступила в редакцию 18.05.2012.