По результатам эпидемиологических исследований, по частоте заболевания пародонта занимают второе место в клинике терапевтической стоматологии и часто сочетаются с расстройствами пищеварения, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и обмена веществ [1, 5]. Одним из распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта стала гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ. Эпизоды пищеводного рефлюкса в ротовую полость приводят к возникновению и усугубляют уже имеющиеся воспалительные изменения пародонта, очевидно имеется и обратная связь.
В настоящее время принята концепция единой желудочно-кишечно-мозговой диффузной эндокринной системе, принимающей участие в регуляции функций органов пищеварения [1, 2, 3]. Накоплено много данных о желудочно-кишечных гормонах, которые секретируются клетками, расположенными в тканях желудочно-кишечного тракта. Наряду со специализированными клетками диффузной эндокринной системы, продуцирующими биогенные амины и пептидные гормоны, внимание клиницистов и морфологов привлекают тучные клетки пищеварительного тракта. По таким свойствам как синтез, накопление и выделение биологически активных веществ, а также по способности многократно повторять этот процесс тучные клетки соответствуют понятию «одноклеточные эндокринные железы» [2, 4].
Цель исследования: оценить клинические и иммуноморфологические особенности воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и выявить нейроэндокринные механизмы их патогенеза.
Материал и методы исследования
Нами были обследованы 80 пациентов с ВЗП, имеющих ГЭРБ. Больные катаральным эзофагитом составляли 39 (48,8?%) человек, эрозивным эзофагитом 41 (51,2?%) пациент. Группу сравнения составили 20 пациентов с ВЗП без патологии пищевода. Контрольная группа - 20 практически здоровых человека.
Формулировка диагноза болезней пародонта проводилась на основании систематики заболеваний пародонта, принятой на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Диагноз ГЭРБ устанавливался на основе результатов комплексного клинико-морфологического обследования и базировался на рекомендациях, принятых в 1997 г. в Генвале (Бельгия) международной группой по изучению рефлюксной болезни.
Для морфологической диагностики пародонтопатий проводили биопсию слизистой оболочки маргинального края десны, десневых сосочков, а также слизистой оболочки в области переходной складки десны. Тучные клетки (ТК) определяли гистохимическим методом, с применением окраски толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). ТК давали положительную реакцию скрытой метахромазии, окрашиваясь в различные оттенки темно-фиолетового цвета.
Иммуногистохимические исследования серотонинпродуцирующих (Тксер), гистаминпродуцирующих (ТКгист) и мелатонинпродуцирующих (Ткмел) тучных клеток пародонта проводились с использованием иммуногистохимического метода с использованием коммерческих антител (Dianova, Gamburg, Germany 1:100,CID Res.Inc., 1:200) с последующей электронной микроскопией.
Морфометрический анализ проводился с помощью компьютерной системы микроскопических изображений IMSTAR (Imstar S.A. Paris, France). Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «STATGRAF» и «FOXPRO» на персональном компьютере IBM «Pentium».
Результаты исследования и их обсуждение
Хронический катаральный гингивит достоверно чаще встречался у больных катаральным эзофагитом - 64,1% (29,3?% при эрозивном варианте). Частота встречаемости пародонтита легкой степени тяжести у больных катаральным и эрозивным эзофагитом существенных различий не имела (25,6 и 34,1?%). Необходимо отметить, что частота встречаемости пародонтита средней и тяжелой степени у больных эрозивным и катаральным эзофагитом имела существенные различия, и характеризовалась достоверным преобладанием средне-тяжелого тячения у больных эрозивным эзофагитом (26,8 и 10,2?% соответственно).
Генерализованный катаральный гингивит выявлен у 37 (46,25?%) больных ГЭРБ, из них у 87?% больных признаки гингивита появлялись при обострении патологии пищевода. Больные предъявляли жалобы на кровоточивость десен, незначительную болезненность, неприятный запах изо рта. При объективном обследовании отмечались гиперемия и отек десневого края, степень кровоточивости оценивалась в 1-2 балла. УИГ-1,6, что можно расценить, как неудовлетворительный уровень гигиены полости рта. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), средние значения которого составили 44,58?%, что соответствует гингивиту средней степени тяжести.
У 26 (32,5?%) больных ГЭРБ выявлен хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, у 15 (18,75?%) средней и у 2 (2,5?%) тяжелой степени тяжести.
В данной группе лиц больные предъявляли жалобы на зуд, жжение в области десен, неприятный запах изо рта, кровоточивость во время чистки зубов, при приеме твердой пищи, иногда возникающую при движении губ, языка; подвижность одного или группы зубов; гноетечение и гиперемию в области десен. При объективном обследовании выявлялась отечность десневых сосочков, гиперемия десны, кровоточивость десны, значения индекса РМА составляли от 52,43 до 88,15?%, что говорит о распространении патологического процесса на все участки десневого края. Показатели УИГ колебались от 2,2 до 2,6, что соответствовало плохому и очень плохому состоянию гигиены полости рта. При пародонтите легкой степени глубина пародонтального кармана определялась до 3,5 мм, ПИ-3,73, зубы были неподвижны, либо имели I степень подвижности. На ортопантомограмме отмечалась начальная степень деструкции костной ткани межзубной перегородки, которая характеризовалась исчезновением компактной пластинки, резорбцией межальвеолярной перегородки на 1/3 ее высоты, незначительными явлениями остеопороза.
Пародонтит средней степени тяжести диагностировался при глубине пародонтальных карманов 4-5 мм, индекс ПИ-4,92, патологической подвижности зубов I-II степени. На рентгенограмме - резорбция костной ткани межзубной перегородки от 1/3 до 1/2 высоты межзубной перегородки.
У больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени глубина пародонтальных карманов варьировала от 4 до 8,5 мм. Подвижность зубов была значительной (II-III степень). ПИ - 6,85. У данной группы обследованных больных преобладал вертикальный тип резорбции костной ткани, отсутствие компактной пластинки, деструкция межальвеолярных перегородок до 3/4 длины корня. При обследовании у 46 (57,5?%) больных выявлена патологическая окклюзия. Продолжительность Гэрб (по данным анамнеза) колебалась в интервале от 1 года до 13 лет, средняя продолжительность составила 6,5 ± 0,98 лет. В ходе исследования установлено, что наличие воспалительных заболеваний пародонта коррелирует с длительностью заболевания: при ГЭРБ продолжительностью более 5 лет частота встречаемости и выраженность воспалительных изменений пародонта более значительны.
Анализ результатов иммуногистохимических и морфометрических исследований ТК десны, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин, на фоне ГЭРБ и без патологии ЖКТ, при воспалительных заболеваниях пародонта, приведены в таблице.
Количественная характеристика тучных клеток десны, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта
|
Характер поражения пародонта |
Пациенты с ВЗП при ГЭРБ (n = 80) |
Пациенты с ВЗП(n = 20) |
||||||
|
ТК (общ) |
ТКсер |
ТКмел |
ТКгист |
ТК (общ) |
ТКсер |
ТКмел |
ТКгист |
|
|
Катаральный гингивит |
9,9 ± 0,7 |
12,3 ± 0,* |
5,5 ± 0,3 |
9,7 ± 0,6 |
9,0 ± 0,5 |
8,9 ± 0,6 |
5,2 ± 0,3 |
9,3 ± 0,6 |
|
Пародонтит легкой ст. |
10,4 ± 0,* |
14,2 ± 1,** |
7,4 ± 0,* |
12,6 ± 0,9* |
9,6 ± 0,7 |
9,7 ± 1,0# |
5,6 ± 0,3 |
10,5 ± 0,8 |
|
Пародонтит средней ст. |
19,4 ± 1,1*** |
16,2 ± 1,0*** |
9,4 ± 0,7*** |
14,8 ± 0,4** |
10,4 ± 0,8# |
10,1 ± 0,5# |
7,2 ± 0,5 |
11,2 ± 0,5 |
|
Пародонтит тяжелой ст. |
4,3 ± 0,6* |
3,1 ± 0,1* |
1,6 ± 0,1* |
7,2 ± 0,7 |
9,0 ± 0,7# |
4,4 ± 0,8 |
4,1 ± 0,6# |
7,9 ± 0,9 |
|
Интактный пародонт |
8,7 ± 0,3 |
5,6 ± 0,4 |
4,9 ± 0,3 |
8,5 ± 0,6 |
8,7 ± 0,3 |
5,6 ± 0,4 |
4,9 ± 0,3 |
8,5 ± 0,6 |
Примечание: результаты приведены на 0,1 мм слизистой оболочки десны; * - обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующим показателем в контроле, ** - по сравнению с соответствующим показателем у больных генерализованным катаральным гингивитом; *** - по сравнению с соответствующим показателем пародонтита легкой степени тяжести; # - по сравнению с соответствующим показателем ВЗП на фоне ГЭРБ.
ГКГ на фоне ГЭРБ протекал с изолированным повышением морфометрических показателей ТКсер при не отличающихся от нормы показателей общей популяции ТК, ТКмел и ТКгист. При легкой форме пародонтита наблюдалось достоверное нарастание ТКсер по сравнению с соответствующими показателями контроля и показателями ГКГ. Также нарастали значения ТКмел, ТКгист и общей популяции ТК. При средней степени тяжести ХГП происходило повышение показателей как общей популяции ТК, так и ТК, продуцирующих серотонин и мелатонин, в меньшей степени ТК, продуцирующих гистамин. Однако при ХГПт отмечено снижение количественной плотности общей популяции ТК, а также уменьшение показателей ТК, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин.
Сравнивая значения у пациентов с ГЭРБ и без патологии ЖКТ, необходимо отметить, что у пациентов второй группы отмечались достоверно лучшие показатели (различие со значениями контроля статистически не достоверно Р > 0,05).
При электронной микроскопии у пациентов с хроническим пародонтитом легкой степени и катаральном гингивите обращают на себя внимание увеличение митохондрий и количества секреторных гранул в ТК. На фоне хронического пародонтита тяжелой степени отмечено снижение численности общей популяции ТК, дегрануляция и опустошение секреторных гранул в них. Указанные морфометрические и электронно-микроскопические признаки отражают гипоплазию и гипофункцию тучноклеточной популяции.
Установлена прямая корреляционная связь между величиной морфометрических показателей ТК, продуцирующих серотонин, и значениями индекса, характеризующего степень воспаления в тканях пародонта - РМА при генерализованном катаральном гингивите, легком, среднем и тяжелом вариантах пародонтита у лиц с ГЭРБ (r = 0,73 при р = 0,008). Вероятно это отражение провоспалительных эффектов биогенного амина при пародонтите, которое осуществляется за счет нарушения микроциркуляции в результате спазма сосудов и ишемии слизистой оболочки. Гиперпродукция серотонина вызывает и поддерживает моторные нарушения в верхнем этаже пищеварительного тракта, что может обеспечивать повреждающий эффект соляной кислоты и желчи на ткани пародонта при наличии у них рефлюксных проявлений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.
В ходе исследования выявлена прямая корреляционная связь между величиной морфометрических показателей ТК, продуцирующих гистамин, и показателем РМА при пародонтите легкой и средней степени у лиц с ГЭРБ (r = 0,58 при р = 0,006). Повышение содержания гистамина в ротовой жидкости ведет к увеличению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, развитию отека и воспаления в слизистой оболочки полости рта.
При тяжелом пародонтите отмечена отрицательная корреляция между морфометрическими показателями количественной плотности ТК, продуцирующих мелатонин, и значениями индекса деструкции тканей пародонта - ПИ и РМА (соответственно r = -0,73 и r = -0,53). Возможно, это связано со способностью мелатонина замедлять пролиферацию и деление клеток, что приводит к нарушению и замедлению процессов регенерации тканей. Эти изменения создают условия для формирования и прогрессирования воспалительно-дистрофических поражений пародонта.
Заключение
Полученные изменения морфометрических показателей и функциональной активности тучных клеток десны, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин, во многом определяют степень воспалительных и деструктивных поражений пародонта на фоне ГЭРБ, и коррелируют со степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта.
Рецензенты:
-
Лепилин А.В., д.м.н., профессор заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов;
-
Михальченко В.Ф., д.м.н., профессор заведующий кафедрой стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ, г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 16.01.2012.