Эректильная дисфункция (ЭД) является одним из наиболее распространённых и важных с медико-социальной точки зрения патологических состояний у мужчин репродуктивного и пожилого возраста, поскольку она оказывает выраженное негативное влияние на их качество жизни и фертильность [11, 13]. Многие исследователи сходятся во мнении, что, помимо собственной значимости в сфере андрологии, ЭД должна рассматриваться в качестве индикатора и даже предиктора сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, таких как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, системный атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2 типа. Эти заболевания имеют в основе патогенеза инсулинорезистентность (ИР) и тесно связаны с метаболическим синдромом (МС), распространенность которого непрерывно увеличивается [1, 10, 12, 14].
У мужчин, имеющих МС, ЭД выявляется с высокой, но различающейся в зависимости от дизайна исследования, частотой (27‒76%), возникает раньше и имеет более тяжёлое течение, чем в его отсутствии. Влияние отдельных компонентов МС на тяжесть ЭД неодинаково. Наиболее значимыми для формирования ЭД одни исследователи называют ИР, гиперинсулинемию, гипертриглицеридемию, гипергликемию, а другие - абдоминальное ожирение (АО), гипергликемию и АГ. При этом выраженность ЭД имеет прямую зависимость от количества выявляемых компонентов МС [5, 7, 8]. Эректильная функция также связана с уровнем тестостерона в крови в силу его влияния на либидо и качество спонтанных и адекватных эрекций, а также существенного вклада в регуляцию функции эндотелия [2]. При этом убедительно доказана тесная двусторонняя взаимосвязь между содержанием тестостерона в крови и МС, особенно у молодых мужчин [6].
Встречаемость МС, андрогенного дефицита и ЭД закономерно повышаются с возрастом. Однако в современном мире эти патологические состояния существенно «помолодели»: уровень свободного тестостерона начинает снижаться уже с 30-35-летнего возраста, тенденция к нарастанию отмечается в отношении ожирения, АГ, нарушений углеводного и жирового обменов [6, 9]. Клинические проявления ЭД нередко возникают раньше, чем сердечно-сосудистые заболевания, в связи с чем нельзя недооценивать необходимость раннего определения этого андрологического расстройства, изучения механизмов его развития. Вопросы, касающиеся ассоциации ЭД и МС, могут иметь определенную специфику у жителей северных регионов, для которых показаны особенности в сравнении с жителями средних широт в частоте встречаемости метаболического синдрома и его отдельных компонентов [4].
Цель исследования: изучить ассоциацию ЭД с гормонально-биохимическими, антропометрическими и клиническими параметрами организма, характеризующими наличие МС и его отдельных компонентов, а также андрогенного дефицита, у работающих мужчин, постоянно проживающих в г. Мирном Западно-Якутского промышленного района.
Материал и методы исследования
Провели комплексное обследование мужчин (n = 241), трудящихся на промышленных предприятиях г. Мирного Западно-Якутского промышленного района некоренных для Якутии национальностей, в возрастном диапазоне от 22 до 60 лет. Все мужчины дали информированное согласие на включение в исследование, которое соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией, и получило разрешение локального комитета по биомедицинской этике. Измеряли рост (м), массу тела (кг), окружность талии (ОТ, см), окружность бёдер (ОБ, см), систолическое и диастолическое артериальное давление (АДс и АДд, мм рт. ст.). Для определения избыточной массы тела и ожирения рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост (м)2. Рассчитывали отношение ОТ/ОБ, величина которого отражает особенности топографии жировой ткани с учетом индивидуальных антропометрических характеристик организма. В сыворотке крови определяли содержание глюкозы (мМ), альфа-холестерина (мМ), триглицеридов (мМ), общего холестерина (мМ), мочевой кислоты (мкМ) по стандартным методикам на биохимическом анализаторе «Konelab 30i», Thermo Clinical Labsystems, (Финляндия). В сыворотке крови иммуноферментным методом измеряли концентрацию гормонов: общего тестостерона (референсный интервал 12,1-38,3 нМ); дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭАС) (1,0-4,2 мкг/мл); иммунореактивного инсулина (ИРИ) (2,1-22 мкМЕ/мл), лептина (2,0-5,6 нг/мл). Для выявления ИР рассчитывали индекс HOMA-IR ([глюкоза (мМ)∙ИРИ (мкЕд/мл)]/22,5), при значениях которого > 2,77 регистрировали ИР.
Выявление ЭД проводили на основе широко используемой оценочной шкалы мужской копулятивной функции [3]. У мужчин с уровнем тестостерона в крови ниже референсных значений фиксировали андрогенный дефицит. Наличие пяти основных компонентов МС (АО, АГ, гипергликемии, гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии) оценивали по критериям американских экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP-ATP III) [10]. В случаях, когда у мужчин одновременно выявляли 3 и более основных компонентов, устанавливали наличие МС. В качестве дополнительных компонентов МС учитывали суммарно избыточную массу тела и общее ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2), гиперхолестеринемию (при содержании общего холестерина в крови > 5,2 мМ) и гиперурикемию (при содержании мочевой кислоты в крови > 400 мкМ).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Statistica 8,0» (StatSoft, США). Абсолютные значения исследованных показателей представлены в виде средних значений и их стандартного отклонения (М ± σ). Поскольку распределение значений ИРИ, индекса HOMA-IR и лептина в выборке при проверке по критерию Колмогорова-Смирнова значительно отличалось от нормального, для представления величин этих показателей использовали медиану. Частоты встречаемости МС, его отдельных компонентов, андрогенного дефицита и ЭД представлены в%. Для сравнения абсолютных значений признаков использовали критерий Манна-Уитни, при сравнении частотных характеристик применяли критерий χ2 или точный критерий Фишера. Для проведения корреляционного анализа использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверными признавали межгрупповые различия при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Клинические признаки ЭД были выявлены у 21,2% обследованных мужчин. Средний возраст в подгруппе мужчин с ЭД был выше, чем в подгруппе мужчин с нормальной эректильной функцией (48,4 ± 7,7 и 38,2 ± 8,2 лет соответственно р < 0,0001). Андрогенный дефицит был определен у 31,1% мужчин, средний возраст в подгруппе мужчин с андрогенным дефицитом был 41,5 ± 8,71 лет, а в подгруппе мужчин без андрогенного дефицита - 39,9 ± 9,21 лет. Метаболический синдром был выявлен у 25,3% мужчин. Средний возраст в подгруппе мужчин с МС составил 43,0 ± 9,24 лет, а в подгруппе без МС - 39,5 ± 8,87 лет (р = 0,015).
Для определения возможной связи ЭД с МС все обследованные мужчины были разделены на две подгруппы - с метаболическим синдромом или без него. В подгруппе мужчин с МС частота случаев ЭД составила 34,4%. Концентрации тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата в сыворотке крови у них были 14,4 ± 6,4 нмоль/л и 2,30 ± 1,29 мкг/мл соответственно, а частота андрогенного дефицита составила 44,3%. В подгруппе мужчин без МС частота встречаемости ЭД составила 16,7% (р = 0,0059 по сравнению с подгруппой мужчин с МС). Концентрации тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата в сыворотке крови у них были 19,0 ± 8,8 нмоль/л и 2,59 ± 1,87 мкг/мл соответственно (р = 0,0002 для тестостерона по сравнению с подгруппой мужчин с МС), а частота андрогенного дефицита составила 26,7% (р = 0,0162 по сравнению с подгруппой мужчин с МС).
Таким образом, у мужчин с МС в два раза чаще встречалась ЭД, были достоверно ниже уровень тестостерона и выше частота андрогенного дефицита, что позволяет говорить об ассоциации всех указанных признаков между собой.
Для ответа на вопрос, с какими именно нарушениями гормонально-метаболических параметров организма была ассоциирована ЭД, всех обследованных мужчин разделили на две подгруппы - с ЭД или без нее. Результаты анализа исследованных параметров организма в зависимости от наличия ЭД представлены в таблице. Видно, что у мужчин с ЭД по сравнению с мужчинами без ЭД были выше величины ОТ, соотношения ОТ/ОБ, АДс, АДд, ИМТ, содержания глюкозы и общего холестерина в крови. Подобная закономерность была установлена и для частот встречаемости основных и дополнительных компонентов МС - у мужчин с ЭД чаще имели место АГ, гипергликемия и избыточная масса тела.
Антропометрические, клинические и биохимические показатели (M ± σ), характеризующие основные и дополнительные компоненты метаболического синдрома и андрологический статус; частоты встречаемости компонентов метаболического синдрома и андрогенного дефицита (%) у мужчин
в зависимости от наличия эректильной дисфункции
|
Показатель |
С эректильной дисфункцией (n = 58) |
Без эректильной дисфункции (n = 203) |
р |
|
Метаболический синдром,% |
41,2 |
21,1 |
0,0059 |
|
Основные компоненты метаболического синдрома |
|||
|
Окружность талии (см) |
99,7 ± 11,2 |
92,6 ± 10,8 |
0,0002 |
|
Абдоминальное ожирение,% |
33,3 |
22,6 |
н.д. |
|
АД систолическое (мм.рт.ст.) |
141,2 ± 17,7 |
131,7 ± 15,9 |
0,0002 |
|
АД диастолическое (мм.рт.ст.) |
90,7 ± 11,3 |
84,1 ± 12,8 |
0,0005 |
|
Артериальная гипертензия,% |
80,4 |
55,8 |
0,0024 |
|
Триглицериды (мМ) |
1,35 ± 0,58 |
1,28 ± 0,79 |
н.д. |
|
Гипертриглицеридемия,% |
23,5 |
21,1 |
н.д. |
|
Альфа-холестерин (мМ) |
1,15 ± 0,29 |
1,24 ± 0,37 |
н.д. |
|
Гипоальфахолестеринемия,% |
37,3 |
29,5 |
н.д. |
|
Глюкоза натощак (мМ) |
5,59 ± 0,78 |
5,16 ± 0,82 |
< 0,0001 |
|
Гипергликемия,% |
43,1 |
23,7 |
0,01 |
|
Дополнительные компоненты метаболического синдрома |
|||
|
Окружность талии / окружность бёдер |
0,939 ± 0,057 |
0,901 ± 0,060 |
0,0001 |
|
Индекс массы тела (кг/м2) |
29,5 ± 5,34 |
26,7 ± 4,13 |
0,0008 |
|
Избыточная масса тела,% |
84,3 |
64,2 |
0,0101 |
|
Общий холестерин (мМ) |
5,58 ± 1,09 |
5,17 ± 1,10 |
0,0352 |
|
Гиперхолестеринемия,% |
52,9 |
42,6 |
н.д. |
|
Мочевая кислота (мкМ) |
368,0 ± 74,2 |
352,4 ± 74,4 |
н.д. |
|
Гиперурикемия,% |
29,4 |
24,7 |
н.д. |
|
Дегидроэпиандростерон-сульфат (мкг/мл) |
2,00 ± 1,02 |
2,66 ± 1,86 |
0,0022 |
|
Тестостерон (нМ) |
15,5 ± 7,36 |
18,4 ± 8,69 |
0,029 |
|
Андрогенный дефицит,% |
39,2 |
28,9 |
н.д. |
В итоге, МС у мужчин с ЭД встречался почти в 2 раза чаще, чем у мужчин с нормальной эректильной функцией. Различия были выявлены и в гормональном андрологическом статусе: у мужчин с ЭД по сравнению с мужчинами с нормальной эректильной функцией были ниже концентрации как тестостерона, так и ДЭАС, однако достоверных различий в частоте андрогенного дефицита выявлено не было.
У мужчин с ЭД медианы ИРИ и индекса HOMA-IR составили 6,82 мкМЕ/мл и 1,64 у.е. соответственно в то время как у мужчин с нормальной эректильной функцией эти показатели были равны 5,98 мкМЕ/мл и 1,35 у.е. Хотя достоверных межгрупповых различий по указанным параметрам не было выявлено, отмечена тенденция к нарастанию величины индекса HOMA-IR у мужчин с ЭД (p = 0,063). Частота встречаемости случаев ИР в сравниваемых группах также значимо не различалась: 23,5% у мужчин с ЭД и 17,9% у мужчин без ЭД. Вклад лептина в патогенез МС не вызывает сомнений [15], однако представляла интерес возможная роль этого гормона в формировании ЭД, также имеющей тесную взаимосвязь с МС. У мужчин с ЭД величина медианы лептина составила 8,03 нг/мл, в то время как у мужчин с нормальной эректильной функцией этот показатель был равен 6,93 нг/мл. В процессе корреляционного анализа также не выявлено значимых связей лептина с наличием ЭД и количеством клинических признаков ЭД. В то же время выявлены обратная корреляционная связь уровня лептина с концентрацией тестостерона (rs = -0,340) и прямая - с андрогенным дефицитом (rs = 0,249). Вероятно, лептин может оказывать влияние на формирование ЭД опосредованно через его связь с андрогенным статусом организма.
Корреляционный анализ показал, что возраст мужчин был прямо связан с частотой встречаемости ЭД (rs = 0,462); с частотой встречаемости МС (rs = 0,157) и его основных компонентов: АГ (rs = 0,267), АО (rs = 0,208), гипергликемией (rs = 0,143); с дополнительными компонентами МС: гиперхолестеринемией (rs = 0,290), избыточной массой тела и ожирением (rs = 0,175). Отрицательная корреляционная связь возраста установлена с уровнем ДЭАС (rs = -0,374), что, вероятно, обусловлено возрастным снижением андрогенсинтетической функции коры надпочечников. Обращает на себя внимание отсутствие достоверной ассоциации возраста с уровнем тестостерона и андрогенным дефицитом.
Количество клинических признаков ЭД, одновременно выявляемых у каждого из обследованных мужчин, имело достоверные прямые корреляционные связи с возрастом (rs = 0,457), уровнем глюкозы (rs = 0,255), величинами ОТ (rs = 0,242), соотношения ОТ/ОБ (rs = 0,242), АДс (rs = 0,240), АДд (rs = 0,229), ИМТ (rs = 0,220), содержанием в сыворотке крови общего холестерина (r = 0,145). Выявлены отрицательные корреляционные связи этого показателя с содержанием ДЭАС (rs = -0,195) и тестостерона (rs = -0,136). Аналогичные результаты получены и по частотным характеристикам. В частности, наличие ЭД было положительно связано с АГ (rs = 0,206), собственно МС (rs = 0,189), гипергликемией (rs = 0,177), избыточной массой тела и общим ожирением (rs = 0,177); при этом связи ЭД с андрогенным дефицитом не было обнаружено.
Уровень тестостерона имел обратные корреляционные связи с величиной ОТ (rs = -0,334), содержанием триглицеридов в сыворотке крови (rs = -0,244), с величинами АДд (rs = -0,164), АДс (rs = -0,147), ИМТ (rs = -0,322), ОТ/ОБ (rs = -0,297), индекса HOMA-IR (rs = -0,239), с содержанием в сыворотке крови мочевой кислоты (rs = -0,278), общего холестерина (rs = -0,174), лептина (rs = -0,340), с числом симптомов ЭД (rs = -0,136). Для андрогенного дефицита выявлены значимые прямые корреляционные связи с двумя основными компонентами МС - АО (rs = 0,256) и гипертриглицеридемией (rs = 0,127), с МС (rs = 0,165), а также с дополнительными компонентами МС - избыточной массой тела и ожирением (rs = 0,225), гиперурикемией (rs = 0,223), гиперхолестеринемией (rs = 0,133), ИР (rs = 0,130).
Заключение
Формирование ЭД у мужчин, постоянно проживающих в Западно-Якутском промышленном районе, и нарастание частоты её встречаемости с возрастом ассоциированы не столько с развитием дефицита андрогенпродуцирующей функции гонад и надпочечников, сколько с развитием специфических для МС патологических состояний. Наиболее тесной оказалась взаимосвязь ЭД с АО, АГ, гипергликемией, избыточной массой тела и ожирением, гиперхолестеринемией. Выявленная тесная взаимосвязь андрогенного дефицита с рядом основных и дополнительных компонентов МС позволяет предположить, что его влияние на формирование ЭД в значительной степени осуществляется путём активного участия в патогенезе МС.
Рецензенты:
-
Непомнящих Л.М., д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» Сибирского отделения РАМН, заведующий отделом общей патологии и патоморфологии, г. Новосибирск;
-
Поляков Л.М., д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «НИИ биохимии» Сибирского отделения РАМН по научной работе, заведующий лабораторией медицинских биотехнологий, г. Новосибирск.
Работа поступила в редакцию 11.04.2012.