Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В настоящее время псориаз рассматривается как системное заболевание - «псориатическая болезнь», при котором, наряду с поражением кожи, отмечаются нарушения микроциркуляции, обмена веществ, системная дезорганизация соединительной ткани, поражение суставов, внутренних органов, лимфатических узлов [3, 5, 7].

Из придатков кожи псориаз наиболее часто поражает ногтевые пластины. Частота псориатической ониходистрофии, по данным различных авторов [4, 5, 9], варьиру- ется от 30 до 87,7%. Псориатическая ониходистрофия может возникать до появления псориатических высыпаний, обычно как симметричный процесс с поражением нескольких ногтевых пластинок, и являться единственным симптомом псориаза [4].

Характер изменений ногтевых пластинок и их выраженность при псориазе зависят от степени вовлечения в патологический процесс матрицы, ногтевого ложа и околоногтевых тканей [4]. Наиболее часто авторы отмечают развитие при псориазе точечной ониходистрофии, подногтевого гиперкератоза, симптома «масляного пятна» Готтрона, онихолизис, продольную и поперечную исчерченность, деформацию ногтевых пластин [3, 5, 9].

По современном представлениям, в мно­гофакторном патогенезе псориаза ключевое значение отводится нарушению иммунных процессов [1, 2, 3, 4]. Накоплен обширный материал, подтверждающий многообразие иммунологических феноменов при псориазе, выявлена взаимосвязь изменений иммунокомпетентных клеток периферической крови с состоянием клеток кожи [2, 3]. В литературе недостаточно сведений об особенностях иммунологических нарушений у пациентов с псориатическим поражением ногтевых пластин.

Цель исследования - исследование клинических вариантов псориатического поражения ногтевых пластинок, анамнестических и иммунологических особенностей пациентов с псориатической ониходистрофией.

Материал и методы исследования

Проведено открытое проспективное исследование, протокол которого был одобрен локальным этическим комитетом. Обследовано 253 пациента с распространенным вульгарным псориазом в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст - 37,2 ± 0,79 лет). Среди обследованных мужчин было 202 (79,8%), женщин - 51 (20,2%). Все пациенты находились на стационарном лечении в Мордовском республиканском кожно-венерологическом диспансере (г. Саранск) в период с 2007 по 2010 г.

Критерии включения больного в исследование: прогрессирующая стадия распространенного вульгарного псориаза; добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения больного из исследования: предшествующая терапия цитостатиками, ароматическими ретиноидами, системными кортикостероидами; наличие декомпенсированной соматической патологии; опухолевые заболевания; перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания.

Возраст дебюта заболевания у обследованных больных варьировался от 5 до 71,5 лет, составив в среднем 26,6 ± 0,69 лет. Длительность заболевания у обследованных больных варьировалась от 2 месяцев до 47 лет, составив в среднем 10,6 ± 0,60 лет. I тип псориаза, характеризующийся ранним началом заболевания, отягощенного наследственностью [8], отмечался у 85 пациентов (33,6%). II тип заболевания с более поздним началом болезни, отсутствием семейного анамнеза выявлен у 168 больных (66,4%).

Коморбидная патология отмечалась у 167 больных (66,0%). Преобладали хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, микозы стоп и другие инфекции кожи, болезни печени и желчевыводящих путей, патология дыхательной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата.

У всех пациентов проводился осмотр кожных покровов с определением индекса охвата и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [4]. Для оценки негативного влияния заболевания на качество жизни больного определялся дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) [6], русифицированный проф. Н.Г. Кочергиным (2001). ДИКЖ состоит из 10 вопросов, характеризующих разные аспекты жизни больного: профессиональные, бытовые, сексуальные, социальные.

Проводился клинический осмотр ногтевых пластин кистей и стоп. У всех пациентов с поражением ногтей проведено микроскопическое и культуральное исследование на грибы.

В образцах периферической крови, взятой асептически из локтевой вены утром до еды, определяли общее количество лейкоцитов (подсчёт в камере Горяева); относительное число лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов (в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе); субпопуляции лимфоцитов, несущих антигены CD3, CD4, CD8, CD20 (метод проточной цитофлуориметрии с помощью аппарата «BD FACSCalibur» и тест-систем «BD Multitest» («Becton Dickinson», США)); активность фагоцитоза (по поглотительной способности нейтрофилов в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса); НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия); содержание иммуноглобулинов классов М, G, A (метод радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крупного, среднего и мелкого размера (метод преципитации с разной концентрацией раствора полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 Д). Иммунорегуляторный индекс рассчитывали по соотношению CD4/CD8.

Контрольную группу составили 26 здоровых лиц (средний возраст - 42,9 ± 2,30 лет), не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Microsoft Excel». Применяли методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена (r). Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия χ². Достоверно значимыми считали результаты при р < 0,05.

Индекс тяжести и распространенности псориаза PASI у исследованных больных варьировался от 7,0 до 40,0 баллов (среднее значение индекса составило 15,0 ± 0,45 баллов). Прямая умеренная корреляция (r = 0,45; р < 0,01) отмечена между величиной индекса PASI и возрастом пациентов. Выявлена также прямая корреляция средней силы (r = 0,50; р < 0,01) между индексом PASI и давностью заболевания, то есть с увеличением возраста пациентов и длительности заболевания отмечается увеличение распространенности и тяжести кожного процесса.

Уровень дерматологического индекса качества жизни у обследованных больных варьировался от 11,0 до 29,0 баллов, составив в среднем 20,1 ± 0,29 баллов. У 122 пациентов (48,2%) отмечалось умеренное нарушение качества жизни (величина ДИКЖ до 20 баллов). У 131 больного (51,8%) выявлено выраженное снижение уровня качества жизни (ДИКЖ 20 и более баллов). Сильную прямую корреляцию между величинами ДИКЖ и PASI (r = 0,90; р < 0,001) можно объяснить естественной зависимостью степени нарушения качества жизни от распространенности кожного процесса, выраженности субъективных ощущений.

Сопутствующее псориатическое поражение ногтевых пластинок отмечалось у 113 больных (44,7% от всех обследованных). У пациентов с сопутствующей ониходистрофией средний возраст, длительность заболевания, величина PASI (табл. 1) были выше (р < 0,001), чем у больных без поражения ногтей.

Примечание. * - достоверность различия показателей у больных псориазом с ониходистрофией и без поражения ногтевых пластин (р < 0,001).

Более высокий уровень ДИКЖ у больных с ониходистрофией, вероятно, обусловлен как большей тяжестью кожного процесса, так и дополнительным негативным влиянием поражения ногтей на качество жизни больных.

Средний возраст дебюта заболевания у пациентов с сопутствующей ониходистрофией и без поражения ногтевых пластин отличался незначительно (р > 0,05). Соотношение пациентов с I и II типом псориаза среди больных с сопутствующей ониходистрофией и без поражения ногтей практически не различалось (χ^{2 <} 0,01; р > 0,05). Таким образом, нами не выявлена, отмеченная в литературе [4] ассоциация псориатической ониходистрофии со II типом псориаза, для которого характерны более позднее начало заболевания, слабая связь с антигенами системы HLA, отсутствие семейного риска развития заболевания [8].

Поражение ногтевых пластин только на кистях было выявлено у 37 пациентов (32,7% случаев ониходистрофии), только на стопах - у 1 больного (0,9%), на кистях и стопах одновременно - у 70 пациентов (61,9%).

В структуре поражения ногтей (рисунок) превалировали псориатические онихии с точечными углублениями на ногтевых пластинках - симптом «наперстка» (65,5%); псориатические папулы розового или желтоватого цвета, расположенные на ногтевом ложе и просвечивающие сквозь ногтевую пластинку - симптом «масляного пятна» (49,6%); онихогрифоз со значительным утолщением и деформацией ногтевых пластин (10,6%); онихолизис с отслоением дистальной части ногтевой пластины от ногтевого ложа (6,2%). Другие разновидности ониходистрофии (онихорексис, койлонихия, выраженная поперечная исчерченность) отмечались в единичных случаях. У большинства пациентов (95,6%) отмечалось сочетание клинических разновидностей псориатической ониходистрофии.

Сопутствующее микотическое поражение ногтевых пластин стоп было выявлено у 13 больных (11,5% случаев ониходистрофии). У всех пациентов при посеве была получена культура Trichophyton rubrum. Мицелий гриба при микроскопии был обнаружен у 10 больных (0,9% случаев ониходистрофии).

При исследовании показателей иммунной защиты у больных псориазом выявлен выраженный дисбаланс специфического клеточного иммунитета (табл. 2). Прежде всего, отмечалось повышение уровня лимфоцитов за счет увеличения числа Т-лимфоцитов. Уровень CD4+-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, у пациентов с обострением псориаза был повышен. Удельный вес супрессорно-цитотоксических CD8+-лимфоцитов, напротив, был меньше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Возможной причиной снижения в крови больных псориазом CD8+-лимфоцитов является их мобилизация в очаге воспаления. Иммунорегуляторный индекс у больных псориазом был в 2,4 раза выше, чем в контроле.

Примечание. * - достоверность различия показателей у больных псориазом и здоровых лиц (р во всех случаях < 0,001); ^# - достоверность различия показателей у больных псориазом с ониходистрофией и без поражения ногтевых пластин (р во всех случаях < 0,05).

Также значительные изменения наблюдались в функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. У больных с обострением распространенного вульгарного псориаза относительное количество нейтрофилов было меньше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Вместе с тем у них выше была поглотительная активность нейтрофильных гранулоцитов. Увеличение показателя НСТ-теста указывает на повышение киллинговой функции нейтрофилов, в частности - кислородзависимой цитотоксичности, связанной с образованием активных форм кислорода. Дисбаланс в системе нейтрофильных фагоцитов, возможно, является одной из причин прогрессирования заболевания и развития коморбидных состояний.

Существенные изменения выявлены у больных псориазом и в гуморальном звене иммунитета. У них отмечалось повышение уровня иммуноглобулинов M и A (р < 0,001). При этом количество Ig G в крови существенно не отличалось от аналогичной величины у здоровых лиц. Количество крупно-, средне- и, особенно, мелкодисперсных ЦИК было существенно выше, чем в контрольной группе (р < 0,001).

Гиперактивный гуморальный иммунный ответ с высоким уровнем ЦИК, ги­пе­- риммуноглобулинемией М и А свидетельствует о развитии при псориазе патологического «иммунокомплексного синдрома», способствующего системному характеру заболевания.

При исследовании зависимости иммунологических показателей от наличия сопутствующего поражения ногтевых пластин (см. табл. 2) выявлено, что у пациентов с сопутствующей ониходистрофией общий уровень лейкоцитов, содержание Ig A и ЦИК среднего диаметра были достоверно выше, чем у больных без поражения ногтевых пластин (р во всех случаях < 0,05). Напротив, у больных с сопутствующим поражением ногтевых пластин более низким, чем у пациентов без ониходистрофии, было содержание CD8+-лимфоцитов (р < 0,05).

Выявленные иммунологические особенности можно объяснить более тяжелым течением псориатической болезни у больных с сопутствующей ониходистрофией. Вместе с тем, учитывая ведущую роль иммунных факторов в патогенезе псориаза, нельзя исключить наличие иммунологической предрасположенности к развитию тех или иных проявлений псориатической болезни (в том числе - псориатической ониходистрофии). Представляется перспективным дальнейшее изучение особенностей иммунной защиты, обмена веществ при различных клинических формах псориаза.

Таким образом, сопутствующая псориатическая ониходистрофия была выявлена нами у 44,7% пациентов с распространенным вульгарным псориазом. Наиболее часто отмечалось поражение ногтевых пластин по типу точечной ониходистрофии (65,5%), симптома «масляного пятна» (49,6%), онихогрифоза (10,6%) и онихолизиса (6,2%).

Вероятность развития псориатической ониходистрофии повышалась с увеличением возраста пациента, длительности заболевания, тяжести кожного процесса и не зависела от возраста дебюта заболевания и типа псориаза.

У пациентов с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза выявлены нарушения во всех основных звеньях иммунной защиты: дисбаланс адаптивного клеточного иммунитета с увеличением количества CD3+-лимфоцитов и резким сдвигом иммунорегуляторного индекса в сторону клеток с хелперной функцией, вторичная гранулоцитопатия с повышением поглотительной и киллинговой активности нейтрофилов, гиперактивный гуморальный иммунный ответ с высоким уровнем ЦИК, гипериммуноглобулинемией М и А.

У пациентов с сопутствующей ониходистрофией иммунологические нарушения были более выражены, чем у больных без поражения ногтей. У них отмечались более высокий уровень лейкоцитов, содержание секреторного Ig А и циркулирующих иммунных комплексов среднего диаметра. Уровень супрессорно-цитотоксических CD8+-лимфоцитов у больных с ониходистрофией был ниже, чем у больных без поражения ногтей.

• Клеменова И.А., д.м.н., заместитель директора по научно-исследовательской работе ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздравсоцразвития России», г. Нижний Новгород;
• Галлямова Ю.А., д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», г. Москва.

Работа поступила в редакцию 13.04.2012.