За последнее десятилетие произошло теоретическое обоснование и внедрение в практику работы лечебных учреждений погружных транспедикулярных конструкций. В начале разработки данного метода имелся весьма ограниченный набор конструкций и инструментария для их установки. В настоящее время их насчитываются десятки: «Diapazon» - Stryker Implants; «CD», «Tenor», «Colorado» - Sofamor-Danek Inc.; «Isola system» - Acromed Inc.; «Socon spinal system» - Aesculap; «USS system» - Mathys Medical LTD; фиксатор «Медбиотех» - БелНИИТО; фиксатор «Синтез» - РосНИИТО им. Р.Р. Вредена; «Орфо» - Екатеринбург, «Bilstab-CHM» - Польша, «VSP», «Omega 21» (Biomet), «Gorisont», «TSRH», «Конмет», «Steffe» и многие другие. Клиническое применение погружных транспедикулярных конструкций было широко освещено в публикациях (Усиков В.Д. с соавт., 1995-2006; Alvine G.F. et al., 2004). Общепризнанными достоинствами ТПФ являлись малая травматичность вмешательства, возможность максимально полной интраоперационной коррекции деформации, закрытая декомпрессия позвоночного канала, стабильная фиксация, ранняя активизация пациента, создание благоприятных условий для формирования сращения позвонка или костного блока.
Было доказано отсутствие отрицательного влияния транспедикулярного фиксатора на развитие стабилизированного позвоночного двигательного сегмента в растущем организме (Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., 2006). Это позволяло применять комбинированные конструкции с нижними транспедикулярными и верхними крюковыми опорами даже у детей от 3 до 5 лет. Важной являлась возможность применения в транспедикулярной конструкции моно- и полиаксиальных винтов, которые могли быть и канюлированными.
Изложенные в перечисленных публикациях данные свидетельствуют о высокой эффективности ТПФ по сравнению с ранее применявшимися устройствами для погружной фиксации позвоночника (Shoho Y., McAfee P.C., Cunnigham B.W., 1994). При этом остеосинтез позвоночника был возможен в различной последовательности: так авторы проводили оперативный прием погружной конструкцией как первым этапом, предваряя, передний спондилодез, так и вторым этапом, уже после спондилодеза. Этими же авторами доказано, что при значительных посттравматических деформациях позвоночника при использовании первым этапом остеосинтеза аппаратом внешней фиксации применение вторым этапом моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза не менее эффективно, чем применение полисегментарного транспедикулярного остеосинтеза.
Интересным аспектом оперативного приема при проведении ТПФ является возможность фиксации сломанного позвонка винтом. Так, Каримбаев Б.М. (2009) считал, что введение винта в сломанный позвонок осуществляло его вправление при фиксации стержней конструкции, чем достигалось устранение стеноза позвоночного канала и блока субарахноидальных пространств. Это позволяло избегнуть проведения декомпрессивной ламинэктомии.
Совершенствование технологии доступа для установки ТПФ привело к созданию малотравматичных способов установки конструкции, исключающих скелетирование мышц. Жупанов А.С. с соавт. (2009) для снижения травматичности оперативного приема предлагали установку транспедикулярных винтов через небольшие симметричные разрезы. При этом в период от одного года до двух лет после проведения операции потери достигнутой коррекции не превысили 5°, и не было ни одного случая перехода от малоинвазивного вмешательства к традиционному.
Однако существует ряд серьезных проблем, связанных с техникой оперативного приема, развитием интра- и экстраоперационных осложнений транспедикулярной фиксации.
Все осложнения, связанные с транспедикулярной фиксацией позвоночника погружными конструкциями следует схематично разделить на несколько групп (Николаев Н.Н., 2002; Усиков В.В., Усиков В.Д., 2006; Бублик Л.А. с соавт., 2007; Esses S.I., Sachs B.L., Dreyzin V., 1993; Schwab F.J., Nazarian D.G., Mahnmud F. еt al., 1995; Davne S.H., 1999):
Тактические ошибки
Недооценка плотности фиксируемого (-ых) позвонка (-ов).
Недоучет индивидуальных особенностей позвонка, угла наклона ножки позвонка.
Технические ошибки
-
Использование винтов, не соответствующих максимальному поперечному размеру ножек дужек позвонка.
-
Постановка винта в сломанную ножку.
-
Многократное формирование канала для винта.
-
Выхождение винта за пределы позвонка:
постановка винтов вне ножки дужек позвонков;
перфорация винтом верхней/нижней кортикальной пластинки;
перфорация винтом передней грани позвонка;
перфорация винтом медиальной стенки ножки позвонка;
5. Недостаточная адаптация продольных штанг к пазам головок винтов и задней поверхности дужек позвонков.
6. Дефекты ушивания и дренирования послеоперационной раны.
Ошибки, связанные с недостатками металлоконструкций
Дефекты металла.
Недостаточная толщина штанг.
Чрезмерно сложная конструкция гаек и запирающего устройства.
Осложнения послеоперационного периода
-
Воспалительные процессы в мягких тканях (свищ, абсцесс, флегмона).
-
Остеомиелит позвонков.
-
Менингиты, миелиты.
Ошибки, совершаемые пациентом
Несоблюдение ортопедического режима.
Отдельной проблемой становятся переломы металлоконструкций, потеря интраоперационной коррекции деформации.
Осложнения можно разделить на ранние и поздние (Валеев И.Е., 2006).
Инфекционные осложнения могут сопутствовать проведению любого оперативного приема. Не является исключением в этом и ТПФ. Так, по данным Валеева Е.К. и Валеева И.Е. (2005), нагноения встречались в 13% случаев.
По данным А.А. Каримова с соавт. (2009), ведущим предрасполагающим фактором в возникновении поздних воспалительных осложнений являлись неадекватная стабилизация позвоночника и качественные характеристики используемых металлоконструкций.
Статистика мальпозиций резьбовых винтов приведена в табл. 1.
Таблица 1
Проведение винтов мимо анатомических ориентиров (мальпозиция)
|
Автор |
Год публикации |
Количество пациентов |
Количество осложнений |
Процент осложнений |
|
Wu S.S. et al. |
1990 |
32 винта |
1 |
3 |
|
Jerosch J. et al. |
1992 |
30 |
3 |
10 |
|
Davne S.H., Myers D.L. |
1992 |
486 |
- |
13,7 |
|
Sim E. |
1993 |
45 |
5 - мимо ножки, 13 - в канал |
45 |
|
Валеев Е.К. и Валеев И.Е. |
2005 |
69 |
18 |
26 |
|
Зуев И.В. с соавт. |
2010 |
90 |
3 |
3,3 |
Активно создавались и использовались системы компьютерной навигации для предотвращения мальпозиции резьбовых винтов (Мазуренко А.Н. с соавт., 2010), а проблема удаления фрагментов винтов казалась настолько актуальной, что для ее решения постоянно изобретались новые и модифицировались уже известные инструменты (Weng X. еt al., 2007).
Некоторыми авторами (Николаев Н.Н., 2002) предлагались манипуляции, направленные на профилактику проведения винтов мимо анатомических ориентиров - формирование канала для винта тупым инструментом и до проведения ламинэктомии.
Переломы металлоконструкций - одна из наиболее часто встречающихся проблем (табл. 2).
Таблица 2
Переломы стержней и винтов, погружных транспедикулярных конструкций
|
Автор |
Год публикации |
Количество пациентов |
Количество осложнений |
Процент осложнений |
|
Афаунов А.А. с соавт. |
2005 |
107 |
3 |
2,8 |
|
Валеев Е.К. и Валеев И.Е. |
2005 |
69 |
8 |
11 |
|
Миронов С.П. с соавт. |
2005 |
60 |
9 (у 1 - удаление фиксатора) |
15 |
|
Костив Е.П., Костив Р.Е. |
2006 |
16 |
3 |
18 |
|
Маклаков В.А., Устюжанцева Н.Е. |
2006 |
18 |
2 |
11 |
|
Афаунов А.А. с соавт. |
2008 |
48 |
2 |
4 |
|
Баймагамбетов Ш.А. |
2008 |
32 |
3 |
9 |
|
Афаунов А.А. с соавт. |
2010 |
59 |
1 |
1,7 |
Неврологические осложнения после проведения транспедикулярных винтов составляют от 1,1 до 21% (Валеев Е.К. и Валеев И.Е., 2005; Davne S.H., Myers D.L., 1992. А.А. Каримов с соавт. (2009) исследовал результаты лечения 8 пациентов с ятрогенным повреждением спинного мозга и его корешков. Миелопатический синдром отмечался у 2 больных, корешковая симптоматика - у 3. При этом 5 пациентам было проведено вмешательство, направленное на перепроведение винтов, 2 - удаление конструкций, 1 - пластика твердой мозговой оболочки без удаления винта.
Дестабилизация транспедикулярной конструкции за счет резорбции вокруг резьбовых винтов колеблется от 1,7 до 9% (Афаунов А.А. с соавт., 2005; Валеев Е.К. и Валеев И.Е., 2005). Потеря коррекции деформации после транспедикулярного остеосинтеза позвоночника отмечалась целым рядом авторов (табл. 3).
Так, Wang X.-Y. еt al. (2008) описывал рецидивы кифоза после проведения задней короткосегментной ТПФ по поводу переломов грудных и поясничных позвонков. Есин И.В. с соавт. (2009) отмечал вторичную дислокацию в поврежденном сегменте у 5,8% пациентов (12 из 206) с ТПФ.
Баймагамбетов Ш.А. (2008) отмечал, что наименьшая потеря коррекции деформации возникала при стабильных и неполных переломах, а наибольшая - при нестабильных и полных.
В.Д. Усиковым с соавт. (2002) была проведена работа по изучению ошибок остеосинтеза позвоночника транспедикулярными фиксаторами. По мнению авторов, следовало выделить тактические и технические погрешности, приводящие к развитию осложнений. К тактическим ошибкам авторы относили недооценку костной плотности позвонков, отказ от переднего спондилодеза при нестабильном характере перелома позвоночника. Неправильная оценка характера повреждения, сопровождающаяся использованием меньшего, чем нужно количества винтов и неправильный выбор уровней фиксации приводили к перенапряжению ТПФ, следовательно, к прорезыванию винтов в кости, их вырыванию или перелому конструкции. Остеопороз позвоночника, как системный, так и посттравматический (иммобилизационный) приводил к прорезыванию и миграции винтов. К техническим ошибкам относили использование винтов с погружной частью, не соответствующей минимальному поперечному размеру ножек дуг позвонков; выстояние концов винтов за пределы передней кортикальной пластинки тела позвонка; недостаточно плотное прилегание головок винтов и фиксирующих штанг к задней поверхности дуг позвонков; недостаточное закручивание гаек головок винтов при фиксации штанг; использование разнородных сплавов в конструкциях. Авторы пришли к этим выводам, проанализировав опыт хирургического лечения 147 пациентов с травмой позвоночника.
Таблица 3
Потеря коррекции деформации или остаточная деформация
|
Автор |
Год публикации |
Количество пациентов |
Величина (в°) в среднем |
|
Афаунов А.А. с соавт. |
2005 |
15 (из 107) |
2 - 15° |
|
Костив Е.П., Костив Р.Е. |
2006 |
16 |
11 больных - 68,75% |
|
Афаунов А.А. с соавт. |
2008 |
48 |
2-4°, у 12% больных |
|
Афаунов А.А. с соавт. |
2008 |
24 |
до 7° |
|
Назаров С.В., Серков С.А. |
2008 |
6 (из 94) |
6,4° |
|
Рерих В.В., Рахматилаев Ш.Н. |
2008 |
- |
9,8 ± 5,1° |
|
Худяев А.Т. с соавт. |
2008 |
20 |
14° |
|
Худяев А.Т. с соавт. |
2009 |
400 |
8° |
|
Ахроров Ш.К., Аскаров А.А. |
2010 |
82 |
2-13º |
Следует указать и на целый ряд обстоятельств, в значительной степени ограничивавших использование транспедикулярных систем (Гайдар Б.В. с соавт., 2004). Во-первых, в связи с высоким риском осложнений данный метод должен использоваться только хирургами, прошедшими специальную подготовку и получившими сертификат на право применения подобных систем. Во-вторых, для успешного проведения хирургических вмешательств необходимо иметь ЭОП для интраоперационной визуализации структур позвоночника. В-третьих, применение систем транспедикулярной фиксации весьма осложняется у пострадавших с локализацией повреждений выше позвонка Th8 по причине особенностей анатомического строения дуг позвонков.
Кроме того, для достижения положительного результата необходимо учитывать стабильность травмированного позвоночника в условиях ТПФ по отношению к компрессирующим и сгибательным нагрузкам (Афаунов А.А. с соавт., 2003, 2005).
И.В. Зуев с соавт. (2009) при сравнении динамических и транспедикулярных фиксаторов отмечали значительную (до 22,6%) частоту развития при применении ТПФ артроза межпозвонковых суставов и нестабильности в смежных с фиксированными позвоночных двигательных сегментах, а также наличие у 5,7% пациентов спондилолистеза в смежных сегментах.
Все чаще для фиксации короткого сегмента при повреждении позвонков стали применяться гибридные системы на основе транспедикулярных винтов и крючков (Tan J.S. et al., 2004; Jones G.A. et al., 2008) и использоваться короткосегментарная фиксация в сочетании с спондилодезом (Korovessis P. еt al., 2006).
Таким образом, в основе профилактики возможных ошибок и осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника лежит оптимизация оперативного приема, интраоперационная профилактика осложнений, до- и послеоперационное лабораторное прогнозирование возможных осложнений.
Рецензенты:
-
Глазырин Д.И., д.м.н., профессор, научный руководитель отдела травматологии и ортопедии №1 ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург.
-
Белокрылов Н.М., д.м.н., главный детский травматолог-ортопед Пермского края, заведующий отделением детской ортопедии МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье, г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 20.03.2012.