Отчетливо прослеживается тенденция неуклонного роста и распространения ожирения и метаболического синдрома (МС). Распространенность МС среди детей и подростков при применении различных критериев диагностики колеблется в пределах от 0,4 до 25% [9, 11]. Отдельные факторы риска МС присутствуют c самого раннего периода жизни, поэтому дети и подростки представляются оптимальным контингентом для изучения ранних особенностей формирования заболеваний, входящих в реестр МС. МС у детей и подростков активно изучают многие исследователи на протяжении последнего десятилетия [9, 12]. Критерии диагностики МС довольно часто меняются. Современные представления о МС строятся на ключевой характеристике синдрома - абдоминальном ожирении (АО), как клинической верификации инсулинрезистентности (ИР) [10]. В педиатрии для диагностики МС используются критерии экспертов Международной федерации диабета (2007), включающие: АО, дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), гипергликемию натощак. В большинстве источников литературы по вопросам МС - ИР и гиперинсулинемия (ГИ) признаются основными факторами, запускающими метаболические нарушения при АО. Однако стоит отметить, что сами значения ИР/ГИ не входят в основные критерии МС. Дискутируются вопросы диагностики ГИ и ИР у детей, отсутствуют общепринятые нормы уровня инсулина, учитывающие пол и возраст ребенка [4]. Также, на сегодняшний день, не включен в диагностические критерии МС, показатель повышенного содержания мочевой кислоты (МК) в крови - гиперурикемия (ГУ). Тем не менее мнение многих исследователей (И.В. Мадянов, Н.В. Миняйлова, Ю.И. Ровда, П.А. Синицын) сходится в том, что ГУ является одним из ранних проявлений МС и отчетливо ассоциируется с АГ, ИР, ожирением и углеводными нарушениями [5].
Цель работы: выявить частоту факторов риска и маркеров МС у детей с ожирением, установить их взаимосвязь с инсулинорезистентностью.
Материал и методы исследования
Обследован 101 ребенок, в возрасте от 10 до 17 лет, с экзогенно-конституциональным ожирением, находившийся на лечении в отделении эндокринологии ПКДКБ в 2006-2008 гг. В исследование вошли 48 девочек и 53 мальчика, средний возраст 13,35 ± 0,21 года. Проводилось клиническое обследование: изучение анамнеза жизни, антропометрия, расчет избытка массы тела в процентах, ИМТ (ИМТ = вес (в кг)/рост (в м2), окружность талии (ОТ) расценивалась как патологическая при превышении 90-й перцентили по полу и возрасту [11]. По величине ОТ определяли наличие АО. Оценивалось половое развитие по Tanner, состояние сердечно-сосудистой системы путем 3-кратного измерения уровня АД. Суточное мониторирование АД (СМАД) проведено у 26 пациентов аппаратом «Кардиотехника 4000АД» («Инкарт» Санкт-Петербург). Степень ожирения определялась по превышению массы тела более 95 перцентили для данного возраста, по рекомендациям Ю.А. Князева [9].
Дети с ожирением были разделены по наличию абдоминального (висцерального) ожирения и наличию АГ. В I группе было 17 человек (16,83%) с равномерным типом ожирения, при ОТ 80,11 ± 1,36, ОТ/ОБ 0,87 ± 0,01 см. АО выявлено у 84 детей (83,17%). Они представили II группу (ОТ 99,82 ± 1,3 см; ОТ/ОБ 0,92 ± 0,009); у 58 из них было нормальное АД (IIA группа) и у 26 человек подтвержденный диагноз АГ (IIB группа). Различия в соотношении ОТ/ОБ в I и II группах были достоверны (р = 0,017). Группу сравнения составили 16 детей, не имеющих ожирения, в возрасте 14,31 ± 0,63 лет, с ОТ 64 ± 1,51 см, ОТ/ОБ 0,81 ± 0,02 см, при этом разница в соотношении ОТ/ОБ была достоверной с I группой (р = 0,010) и II (р = 0,000).
Изучен липидный спектр крови, уровень глюкозы, МК с помощью биохимического анализатора Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США); уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) на аппарате Multiskan Ex (Thermo Elektron Финляндия) с расчетом индексов ИР HOMAR и Caro по формулам:
HOMAR = (ИРИ0∙Гл0)/22,5; Caro = Гл0/ИРИ0,
где ИРИ - концентрация инсулина в сыворотке натощак, мкЕД/мл, Гл - глюкоза плазмы натощак, ммоль/л. За нормативные значения принимали для ИРИ 6-27 мкМЕ,/мл, для индекса HOMAR (> 3,2), для индекса Caro (< 0,3) [1, 2].
Статистическая обработка проведена методом вариационной статистики с вычислением средней (М), ошибки средних арифметических величин (m).Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента, значимость различий принимали за достоверную при p < 0,05. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
Значение ИМТ превышало значение 95 перцентили и в среднем составило 31,27 ± 0,51 кг/м2, при разбросе показателей от 23,5 до 47,2 кг/м2 . ИМТ в I группе пациентов достигал значений 25,85 ± 0,52 кг/м2;
во II группе, он был значительно выше 32,37 ± 0,53 кг/м2 (р = 0,000). Отмечено достоверное нарастание ОТ с увеличением степени ожирения (р = 0,000). Среднее значение ИМТ в группе сравнения составило 17,44 ± 0,47 кг/м2, при разбросе значений от 14,2 до 20,4 кг/м2. Разница в значении ИМТ с группой наблюдения достоверна (p = 0,000).
В I группе пациентов отмечена слабая положительная корреляция ИМТ и ОТ (р = 0,066; r = 0,456), тогда как увеличение ИМТ не сопровождалось увеличением коэффициента ОТ/ОБ (р = 0,174; r = -341). Те же закономерности определялись во II группе: ОТ достоверно возрастал с нарастанием ИМТ (р = 0,000; r = 0,74), в отношении коэффициента ОТ/ОБ такой связи не отмечено (р = 0,38; r = 0,09). Таким образом, у детей характер распределения жира, более точно оценивается с помощью ОТ нежели соотношения ОТ/ОБ, что согласуется с мнением ряда авторов (М.А. Коваренко, Л.А. Руяткина, 2006) [3]. Большая часть мальчиков и девочек имели III степень ожирения, в группе девочек у 8,33% определялось морбидное ожирение. В соответствии со стадией полового развития (по Tanner) дети с I стадией составили около 30%. На момент исследования как в группе наблюдения, так и в группе сравнения, большинство детей достигли IV-V стадии пубертатного периода.
При проведении опроса детей и родителей особое внимание обращали на наследственную отягощенность по ожирению и ассоциированным с ним заболеваниям, АГ, сахарный диабет 2 типа (СД). У 78,2% детей имеются близкие родственники, страдающие ожирением, при этом у 56 детей (55,44%) один из родителей имел избыточную массу тела, и в 1,7 раз чаще это были матери. У девочек наследственность по ожирению была отягощена в 79,16% случаях, у мальчиков в 77,35%. Родственников с СД 2 типа имели 29,70% детей, а 35,64% указывали на наличие родни с АГ. Близкие родственники, сочетающие ожирение и АГ выявлены у 27,72% детей, и у 8 человек - родственники, сочетающие ожирение, СД и АГ. У мальчиков наследственность чаще отягощена по материнской линии, (p = 0,012), по сравнению с девочками. Изучение истории раннего развития позволило установить, что у 94 детей (93,06%) отягощен перинатальный анамнез против 9 случаев (p = 0,003) в группе сравнения. Течение беременности осложнялось почти в половине случаев (48,51%) токсикозом. Стоит особо указать, что медицинские аборты в анамнезе имели 41,58% матерей. С помощью кесарева сечения родилось 16,83% детей, преждевременные роды наблюдались в 8,91% случаев. Немного женщин (4,95%) вынашивали беременность, имея ожирение и СД 2 типа (1,98%). В этой группе 20 детей (19,8%) родились с весом менее 2500 г и более 4000 г по сравнению с группой детей нормального веса (6,25%). По шкале Апгар от 7 до 10 баллов при рождении получили 56 (55,44%) детей с ожирением, против 12 (85,71%) группы сравнения (p = 0,02). Существенных различий в оценке по Апгар между мальчиками и девочками не выявлено. Интересно отметить, что 90% детей с низкой и высокой массой тела при рождении имели некоторую степень гипоксии, с оценкой по Апгар 6 и менее баллов, что было достоверно чаще, чем во всей группе наблюдения (р = 0,008).
Анализ питания в раннем возрасте показал, что на естественном вскармливании, которое продолжалось в среднем 6,26 ± 0,8 месяцев, находилось 20,7% детей с ожирением. Гораздо больше детей группы сравнения (43,75%) имели грудное вскармливание длительностью до 9,81 ± 2,0 месяцев (p = 0,08).
При опросе детей и их родителей выявлено, что на момент обследования в ежедневном рационе преобладал картофель (в жареном виде) у 70,2%, сладости и выпечка у 61,3%, макароны и пельмени у 48,5%. Многие дети называли данные продукты, как любимые. После 22 часов плотно едят 36,6% детей. Выявлено также, что гиподинамия характеризует большинство детей, страдающих ожирением. Только 10,89% из них посещают спортивные секции, тогда как в группе сравнения таковых 50% детей (р = 0,000). И, к сожалению, ежедневно более 3 часов проводят за компьютером либо телевизором 96,03% детей.
Уровень АД в I группе детей c равномерным типом ожирения не превышал возрастные показатели и составил 109 ± 2,46/67,05 ± 2,05 мм рт. ст. Во II А груп- пе - 69,04% детей не имели АГ, но уровень АД у них был выше, чем в I группе, 117,63 ± 1,41/74,91 ± 1,2 мм рт. ст. (р = 0,004 по САД; (р = 0,002 по ДАД). У 26 подростков II В группы зафиксирована АГ - 136,03 ± 2,3/78,65 ± 1,4 (по сравнению с II А р = 0,000 по САД; р = 0,068 по ДАД). В группе сравнения уровень АД составил 108,75 ± 3,55/67,81 ± 2,41 мм рт. ст. (р = 0,000 против II группы). У детей основных групп выявлена достоверная положительная корреляция значения ИМТ с уровнями САД (r = 0,592; p = 0,000), ДАД (r = 0,456; p = 0,000). Это совпадает с данными Н.В. Болотовой и соавт. [1]
При исследовании липидного спектра выяснилось, что в целом в группе детей с ожирением гипер- βлипидемия определена у 18 детей (17,82%), гипертриглицеридемия (> 1,7 ммоль/л) выявлена у 7 (6,9%), гиперхолестеринемия у 16 (15,84%) (табл. 1).
Таблица 1
Липидный спектр крови и корреляция с уровнем инсулина у детей с ожирением (М ± m, коэффициент Спирмена r)
|
Показатели крови |
Пациенты с ожирением (101) |
ИРИ мкМЕ\мл) |
|
Триглицериды (ммоль/л) |
1,05 ± 0,04 |
r = 0,265, |
|
β-липопротеиды (г/л) |
5,01 ± 0,13 |
r = 0,203, |
|
Холестерин (ммоль/л) |
4,29 ± 0,075 |
r = 0,115, |
У детей с ожирением выявлена положительная достоверная корреляция ИРИ с уровнем триглицеридов, β-липопротеидов (см. табл. 1). Углубленный анализ биохимических показателей в зависимости от наличия АО и АГ выявил следующие различия (рис. 1).
Рис. 1. Показатели липидного спектра крови детей с различным типом ожирения и АГ
Особенностью нашего исследования оказалось достоверное повышение (в пределах нормальных значений здоровых лиц) уровней β-липопротеидов и холестерина у детей с равномерным типом ожирения по сравнению с детьми IA группы (р = 0,013; р = 0,014 соответственно). Однако в целом выраженных дислипидемических нарушений в группах мы не выявили, что расходится с мнением ряда авторов. У детей с абдоминальным ожирением отмечалось повышение МК до 0,324 ± 0,01 ммоль/л; по сравнению с равномерным типом ожирения - 0,227 ± 0,01 ммоль/л (р = 0,000). Однако у 3 детей (17,64%) с равномерным типом ожирения выявлены ГУ (0,366 ± 0,01 ммоль/л). ГУ в группе детей с АО достигла почти половины случаев (40,47%) и составила 0,415 ± 0,021 ммоль/л. У детей с АГ уровень мочевой кислоты также оказался высоким (0,320 ± 0,19 ммоль/л) и в 42,3% случаев это было состояние ГУ (0,413 ± 0,03). Выявлена достоверная положительная корреляция уровня МК с ИМТ, и уровнем АД (табл. 2).
Таблица 2
Взаимосвязь уровня МК и показателей ИМТ, АД (r-коэффициент Спирмена)
|
Показатель |
ИМТ |
САД |
ДАД |
|
МК |
r = 0,592 (р = 0,000) |
r = 0,346 (р = 0,000) |
r = 0,269 (р = 0,007) |
Уровень глюкозы крови натощак у детей основных групп составил 5,11 ± 0,046 ммоль/л, без различия по типу ожирения, тогда как в группе сравнения он был значимо ниже - 4,76 ± 0,08 ммоль/л (р = 0,004). Более высокий уровень инсулина выявлен у детей с АО и АГ (рис. 2).
Рис. 2. Уровень инсулина, индексов ИР у детей с ожирением и группы сравнения
Достоверность отличий по всем показателям в группе сравнения составила (р = 0,000). Корреляционный анализ показал, что в группе детей с АО увеличение ОТ сопровождается нарастанием уровней ИРИ и HOMAR с (r = 0,34; p = 0,001 и r = 0,34; p = 0,001 соответственно); и соответственно уменьшением индекса Caro (r = - 0,28; p = 0,009). Повышение ИМТ в этой группе также сопровождалось нарастанием ИРИ (r = 0,462; р = 0,000) и уровня МК (r = 0,304; р = 0,000). Кроме этого, в этой же группе у детей выявлено, что при увеличении ИРИ усугублялись и липидные нарушения, возрастал уровень β-липопротеидов (r = 0,258; р = 0,018), триглицеридов (r = 0,297; р = 0,007). Менее выраженные, однако достоверные изменения ИРИ и ИМТ отмечены в группе детей с равномерным типом ожирения (r = 0,546; р = 0,024); и лишь тенденция к достоверности отмечалась в корреляции ИМТ и уровня холестерина (r = 0,430; р = 0,085). В то же время показатель ИРИ у них достоверно нарастал наряду с уровнем холестерина (r = 0,486; р = 0,049). Данные исследования подтверждают выраженную связь АО и ИР, нарушений липидного спектра у детей разного возраста. Оказалось, что риск МС (АО + 1 критерий: углеводный или липидный маркер, либо АГ) имели 33 (39,3%), а полный МС (АО + 2 и более дополнительных критерия) 18 детей (21,4%). Полученные нами результаты согласуются с рядом авторов П.А. Порядиной, Г.И. Синицыной с соавт. [6]. Тем не менее при равномерном ожирении у детей, по результатам исследования, у них возникает устойчивость к инсулину, липидные нарушения, и они являются угрожаемыми по развитию МС.
Выводы
- отягощенный перинатальный анамнез при ожирении у детей был выявлен у 90% обследованных;
- факторами риска развития ожирения у детей установлены гиподинамия, калорийное питание;
- объем талии при ожирении у детей характеризует наличие абдоминального ожирения. При этом нарастает инсулинорезистентность с увеличением объема талии;
- выраженная инсулинорезистентность при ожирении у детей сопровождается гиперинсулинемией и изменениями индексов HOMAR;
- при ожирении у 1/4 детей установлен полный метаболический синдром, а у почти 1/2 части пациентов, на фоне абдоминального ожирения выявляется 1 дополнительный критерий, позволяющий отнести их в группу риска метаболического синдрома;
- повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови может рассматриваться предиктором развития артериальной гипертензии при ожирении у детей.
Рецензенты:
-
Репецкая М.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития РФ, г. Пермь;
-
Иллек Я.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Киров.
Работа поступила в редакцию 01.03.2012.