Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Вполне вероятно, что заболеваемость энтеровирусными инфекциям во время беременности достаточно высока (как и в целом по популяции), особенно во время периодов эпидемических вспышек заболевания [1, 2]. Инфицирование плаценты и передача вируса к плоду возможна во время периода вирусемии. Плод инфицируется гематогенным путем из плаценты или при заглатывании инфицированных амниотических вод [4, 6]. К счастью, внутриутробное инфицирование плода встречается редко, и даже в периоды выраженных эпидемий не отмечается рост врожденных пороков развития плода. Однако есть сообщения об осложнениях беременности и внутриутробной гибели плодов у женщин с перенесенной энтеровирусной инфекцией [3, 5]. Кроме того, персистирующая энтеровирусная инфекция способствует привычному невынашиванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности и внутриутробному инфицированию плода.

В настоящее время основным инструментальным методом диагностики плацентарной недостаточности при беременности является ультразвуковая фетометрия и допплерометрия кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод. Как известно, индексы резистентности в артериях пуповины отражают сопротивление кровотоку от тела плода, а единственным периферическим звеном для артерий пуповины являются сосуды плаценты. Следовательно, по значениям этих индексов можно косвенно судить о состоянии внутриплацентарных сосудов. Внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых приборов позволило проводить объемную реконструкцию внутриплацентарных сосудов для непосредственного анализа кровотокa в них.

В связи с этим целью данного исследования является разработка патогенетически обоснованного алгоритма ультразвукового обследования беременных с энтеровирусной инфекцией, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.

Для достижения поставленной цели проведен анализ течения беременности и родов у 72 беременных, которые составили 2 группы: I группу (основную) - 50 пациенток со смешанной энтеровирусной инфекцией (ЭВИ); II группу (контрольную) - 22 беременных с урогенитальной инфекцией (УГИ) без ЭВИ. Пациентки обеих групп не имели достоверных различий в возрасте. В обеих группах доминировали пациентки в возрасте 26-35 лет.

Все пациентки контрольной группы были обследованы в динамике беременности с 12 недель через 4 недели до родоразрешения. При каждом посещении проводилось стандартное акушерское обследование, ультразвуковое исследование, включающее фетометрию (таблицы Медведева М.В. и Юдиной Е.В., 1999), допплерометрию кровотока в основных артериях функциональной системы мать-плацента-плод (таблицы Медведева М.В. и Юдиной Е.В., 1999; Павлова Н.Г. и соавт., 2007), допплеровское исследование внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения (Титченко Л.И. и соавт., 2003) с расчетом индекса васкуляризации (VI), потокового индекса (FI) и васкуляризационно-потокового индекса (VFI).

Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы.

1 подгруппу составили 38 пациенток, у которых плацентарная недостаточность развилась на фоне экстрагенитальной патологии и/или гестоза легкой степени тяжести - 7 баллов и менее по шкале Г.М. Савельевой (2000).

2 подгруппу составили остальные 12 пациенток, имевших тяжелый гестоз с выраженным гипертензивным синдромом, - 12 баллов и более по шкале Г.М. Савельевой. Все беременные основной группы были однократно обследованы в III триместре беременности и родах аналогично пациенткам группы сравнения.

Ультразвуковые исследования были проведены на ультразвуковом диагностическом приборе Voluson-730 Expert (General Electric, США) с допплеровским блоком, позволяющим осуществлять триплексное сканирование: ультразвуковое изображение в В-режиме, цветное допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплерограммы. Использовали трансабдоминальный конвексный датчик с частотой 2-9 МГц, работающий в импульсном режиме, а также специализированный трехмерный датчик и программу VOCAL.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики.

Среди осложнений беременности угроза прерывания во II триместре в 2,2 раза чаще наблюдалась у беременных 1 основной подгруппы при сопоставлении с группой сравнения (c² = 5,27; p = 0,07). Частота гестоза легкой степени у беременных 1 подгруппы составила 68,8%. У беременных 2 основной подгруппы наблюдался гестоз тяжелой степени или преэклампсия с высокой стойкой гипертензией, превышающей 160/100 мм рт. ст. У всех беременных контрольной группы произошли срочные роды (39,6 ± 0,3 недели), большинство (84,6%) - через естественные родовые пути. У 21,9% женщин 1 основной подгруппы состоялись преждевременные роды (34,0 ± 0,8 недели), в половине всех случаев - путем операции кесарева сечения. Во 2 основной подгруппе только одна беременная была родоразрешена в срок, а остальные - преждевременно в 32,8 ± 0,9 недели. Все пациентки этой подгруппы были родоразрешены оперативным путем.

Масса и рост доношенных детей у пациенток 1 основной подгруппы были достоверно меньше аналогичных показателей новорожденных у женщин группы сравнения (t = 6,94; p < 0,001 и t = 5,48; p < 0,001, соответственно). У недоношенных новорожденных 1 и 2 основных подгрупп масса и рост были одинаковы.

По результатам ультразвуковой фетометрии гипотрофия плода была выявлена у 69,2% беременных основной группы: из них у 40,7% - симметричной формы, у 59,3% - асимметричной. При этом у 12,8% женщин гемодинамические нарушения плацентарного кровообращения в момент исследования отсутствовали, однако их плоды имели гипотрофию. Нарушения кровотока в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод I степени были обнаружены у 30,8% пациенток, II степени - у 17,9%, III степени - у 23,1%, критические нарушения кровотока - у 15,4%. У пациенток основной группы плацентарная недостаточность была диагностирована с 33,9 ± 0,5 недель, а ее продолжительность до родоразрешения составила 3,5 ± 0,4 недели.

Учитывая разную функциональную значимость центральной и периферической зон плаценты, сначала мы сравнили значения допплерометрических параметров в разных участках плаценты с 20-й недели физиологической беременности. Обнаружено, что с увеличением ее срока увеличивались различия показателей внутриплацентарного кровотока между центром и периферией плацент, и с 32-й недели беременности, как видно из табл. 1, они становились наибольшими.

Таким образом, с увеличением срока физиологической беременности наблюдается усиление плацентарного кровотока во всей плаценте, а улучшение васкуляризации -
только в центре. Кроме того, нарастают различия допплерометрических показателей внутриплацентарного кровотока между центром и периферией с максимальными значениями в центре. Сопоставление средних показателей внутриплацентарного кровотока (VI, FI, VFI) у пациенток основной группы и группы сравнения в III триместре беременности представлены в табл. 2.

Показатели внутриплацентарного кровотока у пациенток контрольной группы в III триместре беременности

Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,001 относительно краевого участка плаценты, º р < 0,05 относительно парацентрального участка плаценты.

Сопоставление показателей внутриплацентарного кровотока (VI, FI, VFI) в III триместре беременности у пациенток сравнения основной группы и группы сравнения

Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,001 относительно группы сравнения.

Из табл. 2 видно, что значения FI в плацентах беременных сопоставляемых групп достоверно различались в центральных (t = 4,03; p < 0,001 и U = 240,00; p < 0,001) и парацентральных участках (t = 2,61; p < 0,05 и U = 348,00; p < 0,05). У пациенток основной группы они были на 17 и 8% соответственно меньше, чем у беременных группы сравнения. Кроме того, у пациенток основной группы VFI был на 35% меньше, чем у беременных группы сравнения (t = 2,08; p < 0,05 и U = 337,00; p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при плацентарной недостаточности снижение кровообращения, особенно в центральной части плаценты, обусловлено уменьшением потока крови через исходное число сосудов. Выявлена прямая зависимость между VI и FI в центральных (r = 0,48; р < 0,05) и парацентральных (r = 0,35; р < 0,05) участках плацент.

Приведенные данные показали, что именно потоковый индекс (FI) в центральных участках плацент является дополнительным критерием наличия плацентарной недостаточности в III триместре беременности. Критическое его значение составляет 35,5. Если при допплеровском исследовании внутриплацентарного кровотока в III триместре беременности значение FI в центральном участке плаценты меньше или равно 35,5, то можно сделать вывод о нали­чии плацентарной недостаточности. Чувствительность метода составляет 70,0%; специфичность - 76,7%; предсказательная ценность положительного результата - 75,0%; предсказательная ценность отрицательного результата - 71,9%; общая точность предсказания - 73,3%. На основании комплексного исследования плацентарной функции, включающего допплерометрию в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и внутриплацентарного кровотока, патогенетически обоснован неинвазивный алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития. На протяжении второй половины физиологической беременности увеличиваются значения допплерометрических показателей внутриплацентарного кровотока: потокового индекса (FI) в центральных, парацентральных и краевых участках, васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (VFI) индексов только в центральных участках плаценты, что свидетельствует об усилении с увеличением срока беременности плацентарного кровотока преимущественно за счет центральной зоны плаценты.

Показано, что с увеличением срока физиологической беременности происходит усиление кровотока во всех отделах плацент, а увеличение васкуляризации только в центре. Выявлено, что на протяжении второй половины физиологической беременности увеличиваются значения показателей потокового индекса (FI) в краевых, парацентральных и центральных участках плаценты, а васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (VFI) индексов - только в ее центральных участках. У беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития, помимо допплерометрического исследования кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод, целесообразно проводить допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения.

• Агаев И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии АМУ, Министерства здравоохранения Азерб. Республики, г. Баку;
• Нифтуллаев М.З., д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии АМУ, Министерства здравоохранения Азерб. Республики, г. Баку.

Работа поступила в редакцию 20.02.2012.