Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Интенсификация реакций ПОЛ является универсальным патогенетическим звеном многих заболеваний. Данные литературы о состоянии антиокислительной системы и уровне процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при псориазе разноречивы. Ряд авторов отмечают при этом хроническом дерматозе интенсификацию процессов ПОЛ и угнетение антиокислительной защиты [5, 9, 12]. Т.В. Копытова с соавт. [6] рассматривают нарушение процессов липопероксидации и антиокислительной защиты в качестве основной причины развития эндотоксикоза при псориазе. В других работах [11], напротив, отмечается снижение интенсивности ПОЛ при псориазе.

Модулирующим действием на метаболические и иммунные процессы в организме пациентов обладают методы эфферентной медицины. Механизм лечебного действия плазмафереза связан не только с удалением токсических веществ, но и с общей реакцией организма на удаление плазмы [2, 4, 10]. Предполагаемое корригирующее действие эфферентно-квантовых методов на процессы ПОЛ и эндотоксикоза у больных псориазом послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования - изучение влияния плазмафереза и его модификаций на процессы липопероксидации, антиокислительной защиты и эндогенной интоксикации у больных распространенным вульгарным псориазом.

Материал и методы исследования

Проведено открытое проспективное исследование, протокол которого был одобрен локальным этическим комитетом. Обследовано 138 пациентов с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 36,9 лет). Среди обследованных мужчин было 106 (76,8%), женщин - 32 (23,2%). Все пациенты находились на стационарном лечении в Мордовском республиканском кожно-венерологическом диспансере (г. Саранск) в 2007-2010 гг.

Критерии включения больного в исследование: прогрессирующая стадия распространенного вульгарного псориаза; возраст старше 18 лет; добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения больного из исследования: одновременная терапия цитостатиками, ароматическими ретиноидами, антицитокиновыми препаратами, системными кортикостероидами; наличие декомпенсированной соматической патологии; опухолевые заболевания; заболевания и состояния с повышенной фоточувствительностью; перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания; затрудненный доступ к периферическим венам; нарушение режима лечения.

Средняя продолжительность заболевания у обследованных пациентов составила 10,8 лет. Наследственность была отягощена у 44 больных (31,9%). Индекс тяжести и распространенности псориаза PASI у исследованных пациентов варьировался от 7,0 до 40,0 баллов (среднее значение PASI составило 15,0 ± 0,45 баллов). Величина дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), отражающего влияние кожного заболевания на качество жизни пациентов, варьировалась от 11,0 до 29,0 баллов, составив в среднем 20,1 ± 0,29 балла.

Методом рандомизации были сформированы 4 группы больных. Пациенты I группы (n = 42) получали стандартную терапию (СТ) псориаза (десенсибилизирующие, антигистаминные, сосудистые, седативные средства, гепатопротекторы, витаминотерапия, местная отшелушивающая и разрешающая терапия, общее ультрафиолетовое облучение кожи).

Во II группе (n = 32) больные получали на фоне стандартной терапии 3-5 сеансов (в среднем - 3,4 процедуры на одного пациента) дискретного центрифужного плазмафереза (ДПА). За один сеанс проводилась эксфузия 1200-1600 мл крови (из расчета 20 мл на 1 кг массы тела пациента).

В III группе (n = 30) пациенты получали в комплексе терапии 3-5 сеансов (в среднем - 3,9) плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси (ПА-АФЭ) [10]. Принцип метода - при дискретном плазмаферезе одна из порций аутоэритроцитов (2,5-3,5 мл на 1 кг массы тела больного) перед возвращением пациенту подвергалась фотомодификации с помощью аппарата «Юлия» (ЗАО НПКФ «Метом», Москва, Россия). Нами использовался режим работы аппарата с излучателем ЛК-6, который по спектральным характеристикам (λ = 633 нм) приближается к излучению гелий-неонового лазера.

Пациенты IV группы (n = 34) получали в комплексе лечения 3-5 сеансов (в среднем - 3,6) плазмафереза с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси (ПА-АОМЭ) по нашей методике [1]. Принцип метода - при дискретном плазмаферезе одна из порций аутоэритроцитов (2,5-3,5 мл/кг массы тела больного) перед возвращением пациенту разводилась не физиологическим раствором, а 200 мл озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона 2,5 мг/л. ОФР готовился на медицинском генераторе озона «Медозонс БМ» (ОАО «Арзамасский приборостроительный завод», Арзамас, Россия) путем барботажа через изотонический раствор хлорида натрия озоно-кислородной смеси в течение 10 мин.

Сравниваемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, тяжести кожного процесса, характеру сопутствующей патологии.

В плазме крови больных в динамике определяли малоновый диальдегид (МДА) (по С.Г. Конюховой), активность каталазы (по М.А. Королюк). Также проводилась биохемилюминесценция крови на аппарате Emilite-1003А (СП «БиоХимМак», Москва, Россия): определялись суммарный показатель ПОЛ и общая антиокислительная активность (АОА). Уровень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию среднемолекулярных пептидов при λ 254 нм (СМП₂₅₄) и 280 нм (СМП₂₈₀) (спектрофотометрический метод по Н.И. Габриэлян и В.И. Липатовой) и содержанию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крупного, среднего и мелкого размера (метод преципитации с разной концентрацией раствора полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 Д).

Кровь для исследования забирали натощак из локтевой вены пациента с соблюдением правил асептики до лечения и после завершения курса терапии. Контрольную группу составили 26 практически здоровых лиц, в возрасте от 24 до 67 лет (средний возраст - 42,9 ± 2,30 лет), не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Microsoft Excel». Применяли методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), определением минимального и максимального значения показателя (min-max). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена (r). Достоверно значимыми считали результаты при р < 0,05.

Некоторые показатели, характеризующие уровень процессов ПОЛ, антиокислительной защиты и эндотоксикоза у больных распространенным вульгарным псориазом, приведены в табл. 1.

Повышение содержания МДА (р < 0,001) и увеличение суммарного показателя ПОЛ при хемилюминесценции (р < 0,001) свидетельствует о повышении уровня процессов липопероксидации в плазме крови больных с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза. Угнетение процессов антиоксидантной защиты в плазме крови проявлялось снижением активности каталазы (р < 0,01) и понижением общей антиокислительной активности при хемилюминесценции (р < 0,01). Уровень общей антиокислительной активности снижался при увеличении давности заболевания (r = -0,43; р < 0,01).

Показатели липопероксидации, антиокислительной защиты и эндогенной интоксикации в плазме крови больных вульгарным псориазом (M ± m, min-max)

Примечание. Достоверность различия показателей: ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.

Сходные с нашими данные, отражающие интенсификацию процессов ПОЛ и снижение антиокислительной активности у больных псориазом, имеются в литературе [5, 6, 9, 12].

Достоверное повышение уровня среднемолекулярных пептидов у больных псориазом свидетельствует о формировании у них синдрома эндогенной интоксикации. Отмечается прямая корреляция уровня молекул средней массы с возрастом пациентов (r = 0,30; р < 0,05); с величиной индекса PASI, отражающего тяжесть и распространенность кожного процесса (r = 0,32; р < 0,05); со значением ДИКЖ (r = 0,35; р < 0,05). В литературе [8] также имеются сообщения о зависимости тяжести кожного процесса при псориазе от уровня олигопептидов низкой и средней молекулярной массы.

У обследованных больных псориазом существенно выше, чем в контрольной группе (р < 0,001) было количество крупно-, средне- и, особенно, мелкодисперсных ЦИК. Высокий уровень ЦИК является важнейшим признаком «иммунокомплексного синдрома», способствующего системному характеру заболевания. Выявлена умеренная прямая корреляция уровня мелкодисперсных ЦИК с возрастом пациентов (r = 0,48; р < 0,01); с величиной индекса PASI (r = 0,33; р < 0,05); с величиной ДИКЖ (r = 0,38; р < 0,05).

Динамика исследованных показателей на фоне стандартной терапии и при включении в ее комплекс методов экстракорпоральной гемокоррекции представлена в табл. 2.

На фоне стандартной терапии было выявлено снижение уровня МДА (p < 0,05), который является одним из токсических продуктов липопероксидации. При этом суммарный показатель ПОЛ при хемилюминесценции у пациентов этой группы остался повышенным.

В группе больных, получавших дискретный плазмаферез, произошло понижение уровня молекул средней массы (p < 0,05), ЦИК среднего (p < 0,05) и мелкого (p < 0,05) диаметра. О снижении уровня процессов липопероксидации свидетельствует уменьшение содержания МДА (p < 0,05) и суммарного показателя ПОЛ при хемилюминесценции (p < 0,01).

При включении в состав комплексной терапии плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси выявлено снижение суммарного показателя ПОЛ (p < 0,01), СМП₂₅₄ (p < 0,05), СМП₂₈₀ (p < 0,01), ЦИК среднего (p < 0,05) и мелкого (p < 0,001) диаметра. У пациентов этой группы отмечалось также повышение общей антиокислительной активности (p < 0,05).

Использование в лечении псориаза плазмафереза с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси привело к снижению содержания МДА (p < 0,01), суммарного показателя ПОЛ (p < 0,05), среднемолекулярных пептидов (p < 0,05), крупно- (p < 0,05), средне- (p < 0,05) и мелкодисперсных (p < 0,01) ЦИК.

Модулирующее действие эфферентных методов на интенсивность процессов ПОЛ и антиокислительной защиты, вероятно, обу­- словлено механизмами отрицательной обратной связи, так как проведение процедур плазмафереза приводит к временной стимуляции липоперокскидации [11]. Выраженный дезинтоксикационный эффект плазмафереза определяется как механическим удалением из циркуляции токсических продуктов метаболизма, медиаторов воспаления, провоспалительных цитокинов, ЦИК, так и улучшением реологических свойств крови, стимуляцией органов и систем организма, отвечающих за связывание, инактивацию и выведение токсинов [2, 4, 10]. Процедуры плазмафереза позволяют уменьшить содержание как водорастворимых токсинов плазмы крови, так и гидрофобных токсинов, связанных с молекулой альбумина.

Динамика показателей липопероксидации, антиокислительной защиты и эндогенной интоксикации на фоне различных комплексов терапии вульгарного псориаза (M ± m)

Примечание. В числителе - показатель до лечения; в знаменателе - после лечения. Достоверность различия показателей до и после лечения: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.

Лечебные эффекты плазмафереза можно усилить путем отмывания, оксигенации, озонирования, обработки натрия гипохлоритом, фотомодификации возвращаемой глобулярной массы [2]. Так, при использовании в терапии псориаза плазмафереза с фотомодификацией возвращаемой эритроцитарной взвеси, нами была отмечена активизация исходно угнетенных антиокислительных механизмов. Сходные результаты при сочетании эфферентных и квантовых методов отмечаются в литературе [7]. Детоксицирующее и иммунокорригирующее действие ультрафиолетового облучения крови можно объяснить активизацией систем естественной детоксикации, изменением обмена биологически активных веществ, нормализацией функции печени, улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови [7, 10].

В литературе имеются сообщения [3] об усилении детоксикационного действия плазмафереза при его сочетании с озонотерапией. По мнению авторов, озонирование, полученной при плазмаферезе эритроцитарной взвеси, позволяет уменьшить количество токсинов, находящихся на мембране эритроцитов. Озонотерапия также позитивно влияет на функцию печени.

1. У больных с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза происходит интенсификация процессов ПОЛ и снижение антиокислительной активности в плазме крови. По мере увеличения продолжительности болезни, отмечается дальнейшее снижение антиокислительной защиты.
2. Повышение уровня молекул средней массы, малонового диальдегида, циркулирующих иммунных комплексов свидетельствует о формировании у пациентов в острой фазе распространенного вульгарного псориаза синдрома эндогенной интоксикации. Выраженность эндотоксикоза росла при увеличении тяжести заболевания и повышении возраста больных.
3. Включение плазмафереза и его модификаций в комплекс терапии псориаза способствует снижению уровня процессов липопероксидации и уменьшению эндотоксикоза. Ультрафиолетовое облучение возвращаемой при плазмаферезе эритроцитарной взвеси способствует повышению активности антиокислительной системы. Сочетание плазмафереза и озонотерапии обладает большим детоксикационным действием, нежели плазмаферез по классической методике.

• Петрова Г.А., д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Нижний Новгород;
• Суколин Г.И., д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», г. Москва.

Работа поступила в редакцию 29.02.2012.