Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В России уровень заболеваемости и смертности от инсульта - один из самых высоких в мире, частота цереброваскулярных заболеваний достигает 450 человек на 100 тыс. населения [1-4]. Показатели смертности достигли 280 человек на 100 тыс. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в нашей стране занимает 2-е место, уступая лишь смертности от кардиоваскулярных заболеваний. Летальность в острой стадии инсульта составляет около 35 %, увеличиваясь на 15 % к концу первого года. Инвалидизация вследствие инсульта занимает ведущее место среди причин первичной инвалидности.

В развитых странах Европы, Азии и Америки отмечается снижение заболеваемости и смертности от инсульта в возрастной группе до 75 лет, что обусловлено программой первичной и вторичной профилактики инсульта. Россия занимает 1-е место по уровню смертности среди мужчин 35-74 лет, как от инсульта, так и сердечно-сосудистых заболеваний в целом. В Канаде, Швейцарии и Австралии смертность от инсульта менее 50 человек на 100 тыс. населения [6]. Согласно мировой статистике более половины инсультов приходится на лиц старше 70 лет. В России инсульты всё чаще встречаются у лиц молодого возраста, что выводит их в ранг заболеваний, имеющих медицинскую, социальную и экономическую значимость для общества. В связи с этим возникает необходимость прогнозирования инсультов.

Проблему инсульта невозможно решить без точных эпидемиологических данных, анализа факторов риска, оказывающих воздействие на возникновение и течение заболевания в отдельных регионах страны с учётом их климатогеографических и этнических особенностей. Данные официальной статистики не дают удовлетворительной информации о смертности от инсультов, поскольку предусматривают получение суммарного показателя смертности от цереброваскулярных заболеваний. Специально организованные Регистры инсульта являются единственным источником достоверной информации о заболеваемости, смертности, летальности, частоте рецидивов этого заболевания, его социальных последствиях.

Полученные результаты позволили рассчитать показатели заболеваемости, смертности и летальности. Основой регистра является получение прямых данных, т.е. текущая регистрация каждого случая инсульта в течение года в определённом регионе. Для проведения исследований по регистру инсульта выбирается район с населением не менее 100 тыс. человек, т.к. меньший размер популяции не позволяет получить достоверные данные о динамике заболеваемости инсультом.

Настоящее исследование по госпитальному регистру проводилось за 2004-2006 гг. на базе городской больницы № 2 г. Костромы, где проходят стационарное лечение больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения из двух районов города. Общая численность взрослого населения 108284 человека. Из них мужчин - 48728, женщин - 59556 человек. О каждом пациенте с достоверным диагнозом инсульта заполнялась электронная форма ввода данных и ежемесячно региональная база данных по регистру инсульта отправлялась по электронной почте в Центр статистической обработки данных НАБИ. При анализе информации выявлено, что статистические показатели нашего региона значимо отличаются от цифр в крупных городах с населением более 1 млн, где больше проявляют себя негативные влияния урбанизации, но в то же время имеется возможность оказания медицинской помощи в высокоспециализированных отделениях, оснащенных в полной мере диагностической и лечебной аппаратурой.

Зарегистрировано 630 больных с инсультами, куда включались ишемические инфаркты, геморрагии, субарахноидальные кровоизлияния. ТИА в статистике не учитывались. Возрастной диапазон группы пациентов составил от 25 до 75 лет. В исследовании отмечались паспортные данные (ФИО и адрес), пол, возраст, характер инсульта, проведение нейровизуализации, фоновые и сопутствующие заболевания, факторы риска, летальность, сроки выживания.

Заболеваемость инсультами составила за 3 года от 2,25 до 2,46 на тысячу населения, из них ишемические и геморрагические инсульты соответственно 1,76-2,17 и 0,25-0,51.

В сравнении с данными по России: 4 на 1 тыс. - заболеваемость в г. Костроме оказалась существенно ниже (мировые показатели 1,5 на тысячу). Наблюдается статистически незначимое увеличение заболеваемости первичными инсультами с 1,84 на 1000 населения в 2004 году до 2,0 в 2005 году, в 2006 году уровень заболеваемости первичными инсультами не изменился - 2,0 на тысячу населения.

В зависимости от пола отмечается большая заболеваемость у мужчин - в среднем 2,72, по сравнению с женщинами - 1,99 на 1 тыс. населения.

У женщин более чётко выявляется повышение уровня заболеваемости с каждым годом наблюдения (1,89; 1,93 и 2,16 по сравнению с заболеваемостью мужчин - 2,67; 2,67 и 2,82 соответственно), что соответствует и данным по России.

При статистической обработке материала прослеживается высокая степень корреляции между увеличением возраста пациентов и нарастанием количества инсультов. Коэффициент корреляции Спирмена (r₅) достигает 0,927 (p < 0,001), при первичных инсультах - 0,815 (p < 0,001). Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами в возрастном спектре нет ни по одному из инсультов.

Вследствие демографического старения населения при отсутствии планомерной первичной профилактики можно прогнозировать дальнейшее увеличение количества пациентов с инсультами.

При исследовании заболеваемости отмечается достоверный рост геморрагических инсультов у мужчин, ишемических инфарктов у женщин.

В структуре инсульта за 2004-2006 гг. 85 % заняли ишемические инсульты и 15 % геморрагические инсульты и САК.

Среди ишемических инфарктов выделяются атеротромботический, кардиоэмбоический, гемодинамический, лакунарный и гемореологический инсульты [3].

По данным НИИ неврологии РАМН [3], процент атеротромботических инсультов среди всех подтипов составляет около 34 %. В исследовании по Костроме частота атеротромботических инфарктов оказалась заметно выше и достигла 45 %.

Гемодинамический инсульт наблюдается в среднем у 15 % больных с ишемическим инсультом. Частота этого подтипа в нашем регистре оказалась сходной - 13 %.

На долю кардиоэмболического инсульта приходится около 22 % всех случаев инфаркта мозга [3]. Наиболее высокий риск развития кардиогенной эмболии наблюдается у лиц, страдающих мерцательной аритмией. По данным в г. Костроме, кардиоэмболические инсульты встречались в 18 %.

Лакунарный инфаркт составляет около 20 % всех ишемических инсультов. Главной причиной лакунарных инфарктов является артериальная гипертония. Мы получили сходные данные, равные 19 %.

Особый подтип ишемических инсультов представляет гемореологическая микроокклюзия (синоним: гемореологический инсульт), на долю которого приходится 7-9 % всех ишемических инсультов. В районах Костромы он составил 5 %.

Смертность от инсульта у мужчин составила в среднем 0,6, у женщин 0,4 на 1 тыс. населения. В зависимости от характера инсульта отмечается преобладание показателей смертности от инфаркта мозга - от 0,32 на тысячу населения в 2004 году до 0,52 в 2006 году (и от 0,1 до 0,18 при геморрагическом инсульте соответственно), что связано с более высоким уровнем заболеваемости. Показатели летальности, напротив, значительно выше при геморрагическом инсульте - от 60 % в 2004 году до 88,9 % в 2006 году (при инфаркте мозга от 16 до 24 % соответственно). Причём отмечается неуклонное, статистически достоверное увеличение смертности за исследуемый период, особенно от ишемии головного мозга. Отмечается высокая корреляция между возрастом и смертностью, при ишемическом инсульте: r₅ = 0,952 (p = 0), при геморрагическом: r₅ = 0,851 (p = 0,002).

Летальность от И. по России составляет 34,6 %. Средняя летальность по нашим данным составила 25,9 %. Смертность и летальность выше у мужчин, чем у женщин (табл. 1). Умершие в среднем прожили 7,7 дней после мозговой катастрофы. В связи с постановлением ВС РФ от 22.06.1993 г. родственники умерших больных имеют преимущественное право отказаться от вскрытия, поэтому производится очень незначительное число пат/анатомических исследований. Из 162 умерших вскрытие проводилось в 17 случаях (10,5 %). Получено 2 расхождения диагнозов (11,8 %) по характеру инсульта.

При исследовании частоты И. в различных возрастных группах отмечается нарастание заболеваемости к 65-70 годам. Явное увеличение числа заболевших приходится на возраст 50-54 лет, затем на 65-69 лет (табл. 2). По данным зарубежных исследований, население в возрасте до 70 лет поддаётся корректирующему воздействию профилактики, которая позволяет значительно снизить заболеваемость инсультами.

Частота инсультов в возрастных группах в зависимости от пола в 2004-2006 гг. позволяет заметить, что у женщин отмечается пик заболеваемости в возрасте 50-54 лет, затем после 65 лет, причём максимум приходится всё же на лиц старше 65 лет. У мужчин же отмечается омоложение заболеваемости И. - с 45 до 59 лет и в 65-69 лет. Это связано с наличием большего количества факторов риска, таких как нелеченная артериальная гипертензия, курение, стрессы, массивная алкоголизация, отсутствие стремления к здоровому образу жизни.

Основными причинами И. в Костроме в 2004-2006 гг. являлись артериальная гипертензия (м - 52 %, ж - 48 %), атеросклероз церебральных сосудов (м - 36 %, ж - 39 %), мерцательная аритмия (м - 5 %, ж - 8 %), токсические поражения НС (м - 4 %, ж - 0 %). У мужчин токсические поражения нервной системы, как причина инсульта рассматривались лишь в условиях отсутствия других фоновых заболеваний, т.е. инсульт развивался на фоне выраженной алкогольной интоксикации.

Обращает на себя внимание, что наиболее значимым фактором риска (ФР) является артериальная гипертензия (АГ): до 84 % у мужчин и 91 % у женщин. Заболевания сердца (ЗС) составляют 39 % у мужчин и 36 % у женщин. Мерцательная аритмия (МА) отмечается в 13 % у мужчин и 15 % у женщин. Инфаркт миокарда (ИМ) 15 и 7 % соответственно. Курение (К) явилось значимым ФР у мужчин - до 78 %, у женщин лишь 10 %. Дислипопротеинемии (ДЛ) по 14 %. Сахарный диабет (СД) как ФР явно преобладал у женщин - 20 %, по сравнению с 7 % у мужчин. Стресс (С) накануне И. у 8-9 % исследуемых. Сочетание 2 факторов риска наблюдалось у 404 человек (64,1 %), 3 и больше ФР - у 140 человек (22,2 %).

Таким образом, наиболее значимым фактором риска, в связи с высокой распространённостью и силой пагубного воздействия на организм, является артериальная гипертензия. Даже незначительное снижение АД в большой популяции людей имеет положительный эффект, достоверно и значительно уменьшает риск развития как геморрагического, так и ишемического инсульта [3].

Во время проводимых исследований выявлена большая группа больных с повторным ОНМК. Из 630 пациентов повторный инсульт развился у 107 человек (17 %), в том числе у мужчин 19,6 %, у женщин 13,9 %. По типам повторных инсультов из всей группы инфаркт мозга составил 94 %, геморрагический инсульт 5 %, САК 1 %. В своих подгруппах ишемия повторно развилась у 19 %, геморрагия у 7,5 %, САК у 3,4 %. Таким образом количество повторных инсультов составило значительную часть (около 1/6) заболеваемости. (По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, повторные инсульты в течение 7 лет возникают у 32,1 % больных). В связи с этим большое значение приобретает вторичная профилактика инсульта, к которой относится прекращение курения, снижение потребления алкоголя, медикаментозная терапия: гиполипидемическая (статины), антитромбоцитарная (аспирин), гипотензивная (диуретики, блокаторы кальциевых каналов, АПФ блокаторы).

В течение года отмечаются пики заболеваемости в зимние месяцы (период посленовогодних праздников). Всплески заболеваемости в мае-июне и сентябре связаны с сезонными колебаниями погоды и, вероятно, с чрезмерной физической активностью неподготовленных людей в период «дачных» работ.

Итак, заболеваемость инсультами в г. Костроме оказалась почти в 2 раза ниже, чем в среднем по России, что объясняется, во-первых, проведением исследования на базе госпитального регистра. Лишь 92 % больных с ОНМК доставлялось в стационар, остальные пациенты проходили лечение на дому под наблюдением врачей поликлиники, и не учитывались в статистических данных. Во-вторых, в Костроме, как в небольшом городе, отмечается положительное сочетание наличия современных бытовых условий, улучшающих уровень жизни, и отсутствия негативных факторов мегаполиса, что обусловливает более низкий уровень социального стресса.

Достоверно большая заболеваемость у мужчин, по сравнению с женщинами, объясняется отсутствием стремления к здоровому образу жизни, наличием вредных привычек (злоупотребление алкоголем и курение) у мужчин. Негативную роль играет и социальная активность мужчин, увеличивающая стресс.

В Костроме высокий показатель атеротромботических инсультов - 45 %, по сравнению с общероссийскими данными - 34 %, что связано с низким охватом населения обследованием магистральных церебральных сосудов для выявления их стенозов, отсутствием качественной профилактической помощи, недостаточным уровнем назначения статинов (в том числе и в связи с их высокой стоимостью), недостаточным развитием ангиохирургической помощи.

Высокая летальность от геморрагического инсульта (до 88,9 %) частично объясняется отсутствием специализированного отделения нейрореанимации в Костроме и тем, что до сих пор не осуществляется ангиохирургическое лечение больных с ОНМК.

Как уже было отмечено, у женщин отмечается высокая заболеваемость в возрасте 50-54 лет, затем после 65 лет. Первый пик можно связать с изменением гормонального фона, связанного с началом менопаузы и снижением защитного действия эстрогенов. У мужчин отмечается постепенное нарастание заболеваемости с 45 до 59 лет, с последующим пиком после 65 лет.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что добиться значительного снижения частоты инсультов только усилиями, направленными на выявление и лечение группы высокого риска, невозможно. Учитывая рост заболеваемости и смертности от инсультов за три года наблюдений, необходимо дальнейшее развитие профилактики этого заболевания, включающее популяционную стратегию: социально-экономические мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у населения, улучшение качественных характеристик окружающей среды.

Лишь сочетание профилактики в группе высокого риска с популяционной стратегией профилактики позволит уменьшить заболеваемость и смертность от цереброваскулярных болезней.

• Мартынов М.Ю., д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, г. Москва.
• Челышева И.А., д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», г. Иваново.