Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Несмотря на стремительный прогресс и значительные успехи, достигнутые мировой стоматологией, актуальной остается проблема боли, беспокоящей пациентов не только на этапе выполнения вмешательств в челюстно-лицевой области, но зачастую и после их завершения. Болевой синдром в кресле стоматолога, как правило, эффективно контролируется с помощью местноанестезирующих средств, в то же время как в купировании боли, возникающей после прекращения манипуляций и действия анестезии, основная роль принадлежит нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) системного применения.

В условиях многообразия ассортимента очень важным является сделать выбор оптимального НПВС, исходя из позиций не только эффективности, но и безопасности последнего.

Незаменимым методом, позволяющим получить представление о применении лекарственных препаратов в реальной клинической практике и судить о рациональности сделанных назначений, является фармако­эпидемиологический анализ.

Цель исследования: проанализировать структуру и частоту амбулаторного назначения системных НПВС стоматологами-хирургами г. Уфы.

Материалы и методы исследования

Дизайн: ретроспективное описательное одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование.

Проведен анализ 408 амбулаторных карт пациентов (165 мужчин и 243 женщин), наблюдавшихся в стоматологических клиниках г. Уфы в период с 2008 по 2011 г.

Критерии включения: амбулаторные карты взрослых пациентов хирургического профиля с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (хронический генерализованный периодонтит различных степеней тяжести, острый гнойный периостит и острый перикоронит).

Отбор первичной медицинской документации для исследования осуществлялся путем рандомизации методом случайных чисел. Выборка была репрезентативной (включала равнозначное количество амбулаторных карт пациентов с указанными выше диагнозами из каждого района города), что дало возможность экстраполировать полученные результаты на общую популяцию лиц с обозначенными нозологиями. Группировка данных из амбулаторных карт проводилась с помощью программ Excel и Access для Windows XP.

Характеристика пациентов, включенных в настоящее исследование, представлена в табл. 1.

Результаты, полученные в рамках нашего исследования, показали, что суммарная частота рекомендаций системных НПВС стоматологами-хирургами амбулаторного звена составила 60 % (244 чел). Частота назначений препаратов группы в зависимости от нозологии представлена в табл. 2.

Полный перечень системных НПВС, назначенных в амбулаторной хирургической стоматологии, составил 9 наименований (кеторолак, нимесулид, кетопрофен, ибупрофен, метамизол-натрия, диклофенак, индометацин, ацетаминофен и лорноксикам). Из них 4 последних препарата применялись в единичных случаях, в связи с чем для последующего анализа были объединены в отдельную группу «другое», то есть фактически пациентам назначаются лишь 5 НПВС, что, на наш взгляд, не в полной мере реализует потенциальные возможности класса.

Выявленный в наших предыдущих исследованиях низкий уровень знаний врачами-стоматологами фармакологии противовоспалительных средств находит отражение в их назначениях [7]. Так, имели место рекомендации НПВС лицам с патологией ЖКТ, печени и почек. Не встречалось назначение препаратов группы по принципу упреждающей анальгезии. Общая структура назначений системных НПВС стоматологами-хирургами амбулаторного звена отражена на рис. 1.

Структура назначений НПВС в зависимости от нозологии, показана на рис. 2.

Как видно из представленных изображений, в структуре назначений системных НПВС стоматологами-хирургами амбулаторного звена лидируют препараты кеторолак, кетопрофен и нимесулид.

Широкое применение кеторолака в хирургической стоматологии, по нашему мнению, обусловлено выраженной анальгетической активностью последнего, продемонстрированной во многих исследованиях. Однако, помимо сведений об эффективности кеторолака, литература изобилует и информацией о высокой частоте серьезных побочных эффектов, связанных с его приемом, а именно ульцерации ЖКТ, перфорации пептических язв и кровотечений (включая желудочные и послеоперационные).

В связи с сообщениями по всему миру в период с 1990 по 1993 г. о 97 случаях с фатальным исходом, ассоциированных с приемом кеторолака, в некоторых странах он был изъят с рынка, а в других его разрешенная дозировка и максимальная длительность приема были сокращены [8]. По данным L.A. Garcia-Rodriguez и др. (1998), кеторолак в 5 раз более гастротоксичен по сравнению с другими НПВС; относительный риск желудочных кровотечений на его фоне является самым высоким среди препаратов группы и составляет 24,7. Полученные результаты, по мнению авторов, неблагоприятно характеризуют кеторолак с точки зрения «польза-риск» по сравнению с остальными НПВС [9].

Согласно рекомендациям Агентства по регулированию медицинских препаратов Великобритании, максимальная продолжительность приема кеторолака в случае перорального приема не должна превышать 5 дней, при внутримышечном или внутривенном введении - 2-х дней [12].

Второе место после кеторолака по частоте назначения стоматологами-хирургами в амбулаторных условиях занимал кетопрофен. «Популярность» препарата в хирургической практике (в том числе стоматологической) можно объяснить его быстрым и мощным анальгетическим эффектом, который, сравним с опиоидным. Кетопрофен характеризуется также высокой противовоспалительной активностью, которая приближается к таковой «золотого стандарта» - диклофенака. Данное свойство может иметь немаловажное значение в купировании периоперационного воспаления. Гастротоксичность препарата низкая, относительный риск желудочных кровотечений на его фоне равен 3,2. По мнению многих авторов, кетопрофен является одним из самых эффективных и безопасных современных НПВС [1, 2, 3, 6].

Сопоставимое с кетопрофеном (разница в 2 %) число назначений было зарегистрировано для нимесулида. Отношение к данному НПВС в мире неоднозначное. Имеется масса сообщений об индуцированных им гепатотоксических реакциях (иногда с фатальным исходом) [13, 14, 15]. Нимесулид используют примерно в 50 странах мира, более чем в 150 он не зарегистрирован. В их числе США (где он был синтезирован), Великобритания, Канада, Дания, Австралия, Новая Зеландия и Япония. В 2002 году Финляндия и Испания прекратили продажи препарата после сообщений о его гепатотоксичности. Ирландия и Сингапур запретили использование нимесулида в 2007 году. В пресс-релизе Международного общества лекарственных бюллетеней (от 20.12.2007) пишется: «Нимесулид должен быть изъят из обращения по всему миру из-за серьезных поражений печени, развивающихся на его фоне. Этот НПВС не обладает ни терапевтическим преимуществом, ни большей безопасностью в отношении ЖКТ по сравнению с другими препаратами группы, в то время как его использование подвергает пациентов повышенному риску фатальных поражений печени» [10].

Есть и противоположные мнения. Так, Каратеев А.Е. и Барскова В.Г. (2007) считают, что данные о высокой гепатотоксичности нимесулида являются преувеличенными и основываются на анализе спонтанных сообщений, число которых является зависимым от мнения медицинского сообщества и внешних информационных воздействий. Согласно результатам исследований Каратеева А.Е. (2009), применение нимесулида у больных с псориатическим артритом не вызывает отрицательной динамики биохимических показателей, свидетельствующих о повреждении печеночных клеток или холестазе.

Ибупрофен назначался стоматологами хирургического профиля всего в 14 % случаев. Между тем этот препарат отвечает критериям не только высокой эффективности, но и безопасности. Среди всех НПВС он считается эталоном безопасности относительно риска развития желудочно-кишечных осложнений.

Положительными сторонами, выявленными в процессе анализа, был, на наш взгляд, низкий процент назначений метамизол-натрия и метамизол-содержащих препаратов (5 %), небезопасность которых вряд ли у кого может вызывать сомнения.

1. Назначения НПВС в амбулаторной хирургической стоматологии не в полной мере реализуют потенциальные возможности группы: на практике пациентам назначаются препараты всего 5 МНН.
2. Лидирующие позиции по частоте рекомендаций стоматологами-хирургами занимают кеторолак, кетопрофен и нимесулид.
3. При назначении НПВС врачи-стоматологи не используют принцип упреждающей анальгезии, а также допускают ошибки: встречаются случаи рекомендации препаратов лицам, имеющим противопоказания для их назначения (патология ЖКТ, печени, почек).
4. Применение НПВС в амбулаторной хирургической стоматологии требует оптимизации: это может быть достигнуто посредством интенсификации образовательных мероприятий для врачей по данным вопросам.

• Ганцева Х.Х., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, г. Уфа.
• Зарудий Ф.А., д.м.н., профессор, зав. курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 14.02.2012.