Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Инфекция мочевой системы (ИМС) - микробно-вопалительный процесс в органах мочевой системы без точного указания локализации [5, 8]. ИМС относят к одной из важнейших медицинских проблем, которая приобрела статус социальной, государственной [3, 9]. Высокая распространенность, неуклонное нарастание частоты ИМС в детской популяции, а также склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме [5, 7, 11, 12]. Социальная значимость этой патологии определяется дорогостоящими лечением и реабилитацией больных, а также нередко наблюдающейся инвалидизацией [1, 4]. О высокой распространенности ИМС у детей свидетельствуют эпидемиологические данные, показавшие, что 18 из 29:1000 детской популяции - это пациенты с микробно-воспалительными заболеваниями почек и органов мочевыведения [6]. В таксономической структуре уропейзажа у детей с данной патологией доминирующее положение с явным лидерством E.coli занимают бактерии семейства Enterobacteriaceae [2, 3, 13, 14]. Перечисляются и другие возбудители микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы, частота которых, по данным исследователей, различна [10]. Это является основанием для мониторирования в различных регионах микробной флоры, вызывающей развитие ИМС, с тем, чтобы более целенаправленно назначать эмпирическую терапию больным до получения результатов бактериологического исследования непосредственно у больного ребенка [5].

Цель работы - изучить структуру ИМС у детей города Барнаула, возрастно-половой состав, спектр микрофлоры мочи и состояние ее антибиотикорезистентности с целью последующей оптимизации лечения.

Материалы и методы исследования

Клинические исследования проводились на базе МУЗ «Городская детская больница №1» города Барнаула. В открытое, рандомизированное, контролируемое исследование было включено 138 детей в соответствии со следующими критериями включения: больные с установленным диагнозом «острый пиелонефрит» или «хронический пиелонефрит», проходившие стационарное обследование за период с 2008 по 2010 год; пациенты, регулярно принимающие соответствующие препараты, способные адекватно оценить свое состояние; дети в возрасте 0-14 лет.

Критериями исключения служили: наличие других хронических заболеваний; наличие эндокринной патологии; невыполнение рекомендаций лечащего врача, систематический и/ или эпизодический прием препаратов, не входящих в группы фармакологического сравнения и потенциально способных повлиять на течение заболевания.

Обследованных детей распределили на следующие возрастные группы: дети грудного возраста (до 1 года), преддошкольного (1-3 лет), дошкольного (3-7 лет) и школьного возраста (7-14 лет).

В соответствии с целью работы были применены общеклинические, бактериологические, инструментальные методы исследования. Анализировались результаты генеалогического, биологического и социального анамнеза ребенка, выявляли наличие в семье и у родственников почечной и обменной патологии, анамнез заболевания с уточнением длительности, частоты рецидивов, выраженности экстраренальных и ренальных проявлений. Проводилось изучение соматического статуса с выявлением дизурического, болевого, интоксикационного синдромов. Состояние органов мочевой системы и наличие обструкции уточняли с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, экскреторной урографии, при необходимости проводили микционную цистоуретрографию, дуплексное сканирование сосудов почек.

Всем больным проводились общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Биохимические исследования включали определение в сыворотке крови содержания общего белка и его фракций, уровня В-липопротеидов, холестерина, мочевины, креатинина, при необходимости - показатели свертывающей системы крови. Парциальные функции почек оценивались по величине клубочковой фильтрации (метод Поппера и соавт. 1965), содержанию аммиака в моче (методом, рекомендованным Вельтищевым Ю.Е. и соавт. в 1979), титруемой кислотности мочи, пробе Зимницкого. Характер дизметаболических нарушений устанавливали по характеру кристалурии, суточной экскреции оксалатов (Сиворинский Г.А. 1969). За нормативы биохимических показателей функции почек, метаболических процессов взяты литературные данные (Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1979, Юрьева Э.А. и соавт., 1989).

Всем детям проводилось бактериологическое исследование мочи. Материалом для исследования была средняя порция свободно выпущенной мочи в количестве 20-30 мл, взятая в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов, что соответствует современным требованиям по неинвазивному забору материала. Забор мочи проводили в день поступления больного в стационар до начала антибактериальной терапии и доставляли в лабораторию в течение 2 часов. Посев мочи производили на кровяной агар, сахарный бульон. Посевы инкубировали при 37 °С в течение 24 часов (питательные среды) или 2-х суток (бульон). Колонии, выросшие на питательной среде, учитывали количественно и подвергали дальнейшему исследованию. Тинкториальные признаки штаммов определяли, окрашивая по Граму. Затем определяли чувствительность микроорганизма к антибиотикам с помощью стандартного метода бумажных дисков на плотной агаризованной питательной среде. Идентификация микроорганизмов проводилась на бактериологическом анализаторе «Multiskan Ascent» Thermo Electron corporation, оснащенном двумя компьютерными программами - «Микроб 2» и «Микроб-автомат».

Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием пакета статистических программ «Statistica 6,0 for Windows» и «Медико-биологическая статистика.V 4.03».

Нефрологическое отделение было открыто в январе 1978 года на 40 коек. С апреля 1986 года и по настоящее время отделение работает на 60 коек. Анализируя опыт работы нефрологического отделения за 14 лет, нами выявлено, что в структуре больных основной процент составили дети с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы. Отмечается неуклонный рост относительного числа больных с ИМС от общего количества пролеченных больных - от 54 % в 1995 году до 59,8 % в 2010.

Детей до года было пролечено 346 человек (3,4 %), среди них мальчиков 200 (58 %) и девочек 146 человек (42 %). Детей в возрасте от 1 года до 7 лет было 2848 человек (28 %), при этом у девочек ИМВП отмечалась значительно чаще, чем у мальчи- ков - 1879 (66 %) и 969 (34 %) соответственно. Детей в возрасте от 7 до 14 лет было пролечено 68,6 %, среди них девочек 4786 (73 %), мальчиков 2191 (27 %).

Количество обследованных детей в зависимости от формы и течения пиелонефрита представлено в табл. 1.

В наше исследование было включено 138 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, средний возраст составил 6,6 ± 3,7 лет. Мальчиков было 13 %, девочек - 87 %. Острый пиелонефрит диагностирован у 37,7 % пациентов. Хронический пиелонефрит отмечался у 62,3 % детей.

Диагностически значимая бактериурия была выявлена у 59,4 % детей с пиелонефритом, чаще при хроническом (62,4 %), чем при остром (56,6 %). В 13,9 и 25,9 % соответственно отмечался рост микрофлоры в недиагностическом титре.

Основными возбудителями пиелонефрита у детей являются представители семейства Enterobacteriaceae при невысоком удельном весе грамположительных кокков (χ² = 15,46; p < 0,001). Среди Enterobacteriaceae статистически значимо чаще обнаруживалась Escherichia coli - 52,4 % (χ² = 19,67; p < 0,001). У 12,2 % детей были выделены микроорганизмы рода Klebsiella. Высев Proteus составил 7,3 %. Микроорганизмы рода Enterobacter были обнаружены у 4,9 % обследованных детей. На долю грамположительной кокковой флоры приходилось 17,1 %. При этом в 6,1 % случаев обнаруживались микроорганизмы рода Staphylococcus, с такой же частотой были выделены Enterococcus и в 4,8 % отмечался высев Streptococcus. Представитель аэробной грамотрицательной флоры Pseudomonas aeruginosa была выделена у 5(6,1 %) детей.

При анализе чувствительности микрофлоры к антибиотикам выявлено, что наибольшая чувствительность кишечной палочки отмечалась к аминогликозидам - 77 % (p < 0,01), к цефалоспоринам 2 и 3 поколений - 74 % и к фторхинолонам - 56 %, однако последние не могут широко использоваться в детской практике из-за нежелательных эффектов. Чувствительность кишечной палочки к пенициллинам обнаружена только в 34 % случаев. Кроме того, низкая чувствительность этого возбудителя отмечается к карбапенемам - 29 %, а также макролидам и линкозамидам - по 13 % (p < 0,01). Микроорганизмы рода Proteus в 100 % чувствительны к цефалоспоринам и высоко чувствительны к аминогликозидам - 83 % (p < 0,01). При этом отмечается резистентность данного возбудителя к макролидам и фтохинолонам и лишь в 50 % чувствительность к пенициллинам. Резистентность к пенициллинам отмечается также у Klebsiella. Кроме того, отмечается ее низкая чувствительность к цефалоспоринам (14 %), аминогликозидам (43 %) и только в 57 % к фторхинолонам и в 60 % - к карбапенемам. грамположительная кокковая флора наиболее чувствительна к аминогликозидам, макролидам и гликопепти- дам - 58 % и по 60 % соответственно. К фторхинолонам чувствительность была обнаружена лишь в 41 %, к пенициллинам в 33 %, а к антибиотикам цефалоспоринового ряда только у 1/4 детей. Исследование чувствительности к антибактериальным препаратам грамотрицательного неферментирующего анаэроба Pseudomonas aeruginosa также показало высокую резистентность к пенициллинам - 100 %. Кроме того, данный микроорганизм не чувствителен к макролидам. При этом отмечалась высокая чувствительность возбудителя к цефалоспоринам, карбапенемам и фторхинолонам - по 75 % - и в 100 % чувствительность к аминогликозидам

Нами проведена оценка клинической эффективности цефиксима (супракс) в терапии инфекции мочевой системы у детей в сравнении с пенициллинами. Препарат получали 45 детей с первого дня установления диагноза. Для оценки эффективности терапии применяли расчет относительного риска (ОР), снижения абсолютного риска (САР), снижение относительного риска (СОР). Анализируя эффективность терапии на 7-й день, можно отметить выраженную положительную динамику на фоне лечения цефиксимом. В целом САР снижается менее 0,3, ОР ниже 0,2, СОР приближается к 100 %, что соответствует клинически значимому эффекту. Это позволяет рекомендовать данный препарат в терапии инфекции мочевой системы у детей.

Инфекции мочевой системы у детей города Барнаула занимают ведущее место в структуре нефрологической патологии. На долю микробно-воспалительных заболеваний почек приходится около 60 %. В структуре инфекции мочевой системы первое место занимает пиелонефрит с преобладанием хронического течения. Наиболее часто инфекции мочевой системы регистрируются в школьном возрасте. В этиологии ИМС у детей города Барнаула ведущее место занимает кишечная палочка. Отмечается ее высокая чувствительность к цефалоспоринам и аминогликозидам, которые могут быть рекомендованы в качестве стартовой терапии у детей с инфекцией мочевой системы.

Сравнительный анализ эффективности двух вариантов антибактериальной терапии с позиций доказательной медицины показал, что терапия цефиксимом является более эффективной, что позволяет рекомендовать данный препарат в лечении пиелонефрита у детей.

• Неймарк А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета, главный уролог Алтайского края, г. Барнаул.
• Мартынович Н.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии №1 Иркутского государственного медицинского университета, главный нефролог г. Иркутска.

Работа поступила в редакцию 21.02.2012.