Переломы костей лицевого скелета составляют 3,2-5,8 % общего количества травм. Основная доля повреждений лицевых костей приходится на переломы нижней челюсти, с которыми в специализированные лечебные учреждения обращаются от 77,0 % до 90,0 % пострадавших [2, 3]. С учетом роста случаев челюстно-лицевой травмы проблема полноценной и всеобъемлющей специализированной помощи при переломах нижней челюсти остается актуальной.
Лечение данной категории больных осуществляется как консервативными (ортопедическими), так и оперативными способами; нередко используют и комбинацию этих двух основных видов специализированного лечения.
Ортопедические методы, наиболее распространенные в клинической практике и, по мнению различных авторов, составляют до 87 % от общего числа проводимых лечебных мероприятий [1, 5]. Данные способы предусматривают закрепление и иммобилизацию отломков нижней челюсти с помощью внутриротовых шин, главным образом, проволочных назубных с межчелюстным вытяжением. Чаще всего, это индивидуальные шины Тигерштедта, предложенные им ещё в 1915 г.; или стандартные шины Васильева, которые фиксируются на зубах в пришеечной области с помощью лигатурной проволоки. Наряду с этим необходимо отметить следующий факт: как в момент фиксации шин, так на протяжении всего времени нахождения их в полости рта происходит неизбежная травма маргинальной части периодонтального комплекса. Положение усугубляется наличием межчелюстной фиксации, в условиях которой эффективность традиционных средств гигиены полости рта резко снижается. Значительное ухудшение гигиенического состояния ротовой полости в сочетании с травмирующим воздействием фиксирующих конструкций приводит к развитию патологии в области маргинального пародонта, либо последняя усугубляет уже имеющуюся [4].
Оптимальный метод выбора лечения переломов нижней челюсти в основном определятся их анатомо-топографической локализацией и разновидностью, наличием зубов и сопутствующих осложнений, сроками оказания специализированной помощи.
Целью настоящего исследования является улучшение системы лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти.
Материалы и методы исследования
Работа выполнялась в клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за период с сентября 2007 по май 2010 г. Проводилось лечение и наблюдение за больными с переломами нижней челюсти различной локализации. За указанный период времени было обследовано 132 пациента.
В рамках обследования пациентов применяли общеклинические методы: выясняли жалобы, анамнез, оценивали общее состояние пациентов по органам и системам и местный статус, выполняли клинические анализы крови и мочи (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), определяли группу крови, резус-фактор; проводили анализы на наличие антигенов к вирусам ВИЧ, гепатита В, гепатита С, реакцию Вассермана. Кроме вышеперечисленных методик применялись специализированные способы оценки состояния краевого пародонта: индекс PMA, модифицированный C. Parma, пародонтальный индекс по Russel, индекс гигиены полости рта по J.C. Green и J.R. Vermillion.
Обследование производилось в трех периодах: до наложения шины или оперативного лечения, сразу после снятия шин или через 20-30 суток после металлоостеосинтеза и спустя 3-6 месяцев.
В ходе лечения применялись оперативные, консервативные (ортопедические) методы и их сочетание.
В качестве оперативных способов лечения использовались методы металлоостеосинтеза с применением стандартных титановых мини-пластин и сверхэластичных конструкций из никелида титана с памятью формы. Ортопедический метод подразумевал безоперативное лечение переломов нижней челюсти с применением иммобилизации при помощи индивидуальных бимаксиллярных шин Тигерштедта. К способу иммобилизации нижней челюсти отнесен также метод полужесткой фиксации, при котором неподвижность обеспечивалась за счет системы установленных ортодонтических винтов и резиновых тяг.
Курс ортопедического лечения получили 54 (40,9 %) пациента, 44 (33,3 %) человека пролечены с применением шинирования и металлоостеосинтеза, 18 (13,6 %) пациентам произведен металлоостеосинтез без дополнительной иммобилизации нижней челюсти, 9 (6,8 %) пациентам выполнена иммобилизация нижней челюсти при помощи полужесткой фиксации и 7 (5,4 %) пациентам выполнен металлоостеосинтез в сочетании с полужесткой фиксацией.
Распределение обследованных пациентов по клиническим группам
|
Виды проведенного оперативного лечения |
Подгруппа |
Группа |
Количество пациентов |
|
Шинирование при помощи круглых шин Тигерштедта |
Iа |
I |
98 |
|
Металлоостеосинтез нижней челюсти + Шинирование при помощи круглых шин Тигерштедта |
Iб |
|
|
|
Металлоостеосинтез нижней челюсти |
- |
II |
18 |
|
Металлоостеосинтез нижней челюсти + полужесткая иммобилизация |
IIIа |
III |
16 |
|
Полужесткая иммобилизация |
IIIб |
|
|
С учетом степени травмирования краевого пародонта в ходе манипуляций при лечении переломов нижней челюсти для проведения сравнительного анализа нами было выделено три клинические группы (таблица).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты проведенного исследования показали значительную разницу в интенсивности возникновения и развития патологий краевого пародонта.
Особое внимание было обращено на гигиеническое состояние полости рта. В группе I, где всем пациентам выполнен комплекс процедур обязательным компонентом которого было шинирование круглыми шинами, отмечалось значительное ухудшение показателя индекса гигиены по Green-Vermilion на протяжении периода иммобилизации. После снятия бимаксиллярных шин, данный показатель снижался, и, на момент контрольного осмотра через 6 месяцев, только в 26,53 % приходил в норму.
Ухудшение состояния гигиены связано с несколькими факторами. Основным из них является формирование множества ретенционных пунктов в полости рта, способствующих появлению и накоплению зубных бляшек. Неэффективность традиционных способов чистки зубов по отношению к шинам и лигатурам, которые их фиксируют, влечет за собой прогрессирование структуризации над- и поддесневых зубных камней.
Вышеописанные тенденции и травматизация краевого пародонта во время процедуры шинирования приводят к возникновению или прогрессированию уже имеющихся воспалительных процессов. Такой вывод исходит из анализа показателей пародонтального и PMA индексов в динамике.
Так количество пациентов, не имеющих пародонтита за весь период наблюдения, снизилось с 79 (80,61 %) до 52 человек (53,06 %). Количество больных без явлений гингивита снизилось с 57 (58,16 %) до 14 (14,29 %). Прогресс воспалительных явлений как в количественном отношении, так и в качественном наблюдался среди 85,17 % испытуемых группы I. В ходе исследования отмечено, что тенденции возникновения изменений в пародонте имели место как среди пациентов группы Iа так и среди пациентов группы Iб, что доказывает непричастность выполненного остеосинтеза к развитию патологии краевого пародонта (табл. 2).
Проведенный нами анализ клинической картины и объективных показателей, описывающих состояние краевого пародонта во II группе, пациентам которой не производилась иммобилизация, позволяет сделать следующее заключение. Состояние краевого пародонта испытуемых было интактным при поступлении и оставалось неизменным в течение всего периода исследования. Колебания индекса гигиены по Green-Vermilion, связаны со щадящим режимом повседневного ухода за состоянием полости рта ввиду возникновения посттравматического и послеоперационного отеков. Транзиторные изменения данного показателя не оказывают значительного влияния на краевой пародонт и не вызывают воспалительных явлений, что доказано при анализе объективных показателей (табл. 3).
Таблица 2 Сравнительная характеристика показателей средних значений индексов объективного исследования пародонта групп Iа и Iб в динамике
Таблица 3 Корреляция средних показателей объективного исследования пародонта у пациентов II группы
Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что травма костной ткани нижней челюсти не способствует возникновению воспалительных явлений в краевом пародонте, которые развиваются только в случае непосредственного и длительного воздействия иммобилизирующих конструкций.
Анализ данных, полученных в ходе исследования испытуемых III группы, показал схожую картину по сравнению с группой II. Краевой пародонт пациентов оставался интактным во все периоды контрольных измерений и не зависел от незначительных колебаний уровня гигиены во время лечения.
Несмотря на положительные результаты лечения данным способом, хотелось бы отметить следующие негативные факторы, являющиеся прямым следствием имплантации титановых мини-винтов.
Во-первых, процедура имплантации винтов связана с риском нанесения травмы корневым частям зубов, находящихся в непосредственной близости от имплантата. Подобные травмы приводили к возникновению явлений периодонтита, которые носили транзиторный характер; в редких случаях требовали эндодонтического лечения в связи с возникающим острым ретроградным пульпитом.
Во-вторых, местные осложнения, связанные непосредственно с травмой слизистой оболочки полости рта, вызывают возникновение травматических пиогенных гранулем и пролежней на месте соприкосновения резиновой тяги с мягкими тканями.
Хотя подобные ограниченные изменения краевого пародонта носят полностью обратимый характер, они являются причиной жалоб пациентов на дискомфорт и боли в данных локализациях.
В результате проведенного сравнительного анализа состояния краевого пародонта трех выделенных групп пациентов нами выявлено неоспоримое преимущество хирургического метода лечения переломов нижней челюсти.
Выполнение металлоостеосинтеза без дополнительной иммобилизации бимаксиллярными шинами в до- и послеоперационный период позволяет не только добиваться консолидации отломков нижней челюсти в стандартные сроки, но и сохранить состояние пародонта интактным.
В ходе работы нами установлено, что комплекс мер по восстановлению функции нижней челюсти при переломах нижней челюсти может не включать в себя иммобилизацию бимаксиллярными шинами или тягами на имплантированных титановых мини-винтах (полужесткая фиксация) лишь в том случае, если в план лечения входит стабильный металлоостеосинтез. Стабильности фиксации и готовность нижней челюсти к нагрузке сразу после оперативного лечения определяется методом и средством фиксации отломков. В ходе исследования нами выявлено, что подобного эффекта позволяет добиться метод металлоостеосинтеза с применением скоб из никелида титана.
Применение в качестве фиксаторов мини-скоб из никелида титана показало их высокую надежность и эффективность. Также, использование последних, упростило технику операции остеосинтеза, расширило возможности хирурга при различных вариантах локализации линии перелома.
Использование стабильного остеосинтеза с применением мини-скобок из никелида титана позволило исключить временную иммобилизацию нижней челюсти, и, как следствие, сохранить здоровье краевого пародонта.
Выводы
-
Инициализация воспаления в пародонте в результате нахождения в полости рта шин при переломах нижней челюсти является фактом, подтвержденным объективными методами исследования. Данная ситуация требует разработки новых подходов к лечению пациентов.
-
В результате проведенного сравнительного анализа состояния краевого пародонта трех выделенных групп пациентов нами выявлено преимущество хирургического метода в лечении переломов нижней челюсти.
Рецензенты:
-
Гунько В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва.
-
Рогинский В.В., д.м.н., профессор, зав.отделом детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Москва.
Работа поступила в редакцию 20.02.2012.