Новые технологии хирургического лечения патологии позвоночника и спинного мозга постоянно внедряются и совершенствуются: от малоинвазивных, эндоскопических вмешательств до длительных многоуровневых стабилизирующих операций с использованием новейших инструментальных методик, металлоконструкций и имплантов, отличаются высокой травматичностью, значительной периоперационной кровопотерей и рефлексогенностью [2, 4].
В основе современной концепции мультимодальной анестезии лежит дифференцированный подход к защите органов и систем организма от хирургического стресс-ответа, под которым понимают совокупность патофизиологических изменений, вызванных метаболическими (активация симпатической нервной системы, гиперпродукция гормонов гипофиза, инсулинорезистентность) и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированными операционной травмой [5, 3, 9].
Одним из наиболее эффективных анестезиологических подходов к ограничению хирургического стресс-ответа является использование регионарной анестезии. Среди возможных механизмов действия грудной эпидуральной анальгезии (ГЭА) обсуждается ограничение выброса «стрессовых» гормонов, являющихся активаторами коагуляции, и системное действие местных анестетиков: продемонстрирован их антикоагулятный эффект in vitro, а также ограничение процессов системного воспаления, тесно связанных с системой гемостаза, системной воспалительной реакции, сопровождающей высокотравматичные опера- ции [1, 8, 10]. Однако в настоящее время отсутствует единая методика эпидуральной анальгезии (ЭА) во время и после операций при патологии позвоночника и спинного мозга, что свидетельствует о необходимости подробного рассмотрения и изучения данного вопроса с современных позиций о механизмах формирования болевой реакции и возможных способах ее предупреждения и подавления на уровне спинного мозга. В то же время в литературе встречаются единичные сообщения об успешном применении ЭА у больных со спинальной патологией и диагностике эндокринно-метаболических изменений [6, 7].
Цель исследования: диагностика и оценка влияния методов анестезии на эндокринно-метаболический ответ и систему гемостаза/фибринолиза при операциях на позвоночнике высокой интенсивности.
Материалы и методы исследования
В данное исследование включено 165 пациентов в возрасте от 15 до 78 лет с дегенеративными заболеваниями (остеохондроз, многоуровневый спинальный стеноз, спондилолизный спондилолистез, грыжи диска), травмами или опухолями позвоночника. Среди них было 79 женщин (48 %) и 86 мужчин (52 %). В исследование не включались пациенты с наличием в анамнезе эпизодов тромбоэмболий, нарушениями свертывания крови, с анализами свертывающей системы крови, выходящими за пределы референтных значений. В плановом порядке в период с августа 2007 по сентябрь 2011 г. пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: транспедикулярные фиксации различными видами металлоконструкций с декомпрессией спинного мозга и корешков конского хвоста, передний грудной, поясничный спондилодезы, удаление опухоли позвоночника или спинного мозга. В зависимости от метода анестезии все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 2 клинические группы наблюдения. Индукцию в анестезию в обеих группах проводили внутривенно пропофолом (2-3 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг). Для миорелаксации использовали эсмерон в дозе 0,6 мг/кг для интубации трахеи и 5 мкг/кг/мин - для постоянной инфузии во время операции с оценкой по Tof-Watch. В 1-й группе (n = 105) пациентам проводили комбинированную анестезию - ЭА и эндотрахеальный наркоз севофлураном. После седации мидазоламом выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на 3-4 сегмента выше предполагаемого уровня хирургического вмешательства в грудном отделе позвоночника. После введения тест-дозы - 2-4 мл 2 % раствора лидокаина вводили болюс 0,375-0,75 % раствора ропивакаина от 3 до 10 мл дробно, фентанила (50-100 мкг), затем начинали инфузию смеси 0,2 % раствора ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) со скоростью 5-10 мл/час. Поддерживали анестезию ингаляцией севофлурана (1 MAC). В послеоперационном периоде после оценки неврологического статуса пациентам 1-й группы продолжали ЭА 0,2 % раствором ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) через дозатор, а после перевода в хирургическое отделе- ние - с помощью одноразовых эластомерных инфузионных помп с регулируемой скоростью введения от 2 до 8 мл/час в течение 2-3-х суток.
Во 2-й группе (n = 60) проводили ингаляционный наркоз севофлураном (2 MAC) и постоянной инфузией фентанила со скоростью 0,002 мг/кг/час. Послеоперационное обезболивание проводили системным введением опиоидов (промедол 20 мг или омнопон 20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки). В послеоперационном периоде всем пациентам проводили базовую анальгезию перфалганом и кеторолаком в течение 3-х суток.
Исследования проводились на следующих этапах: 1-й этап -исходный перед операцией, 2-й этап - разрез, 3-й этап - травматичный этап, 4-й этап - конец операции, 5-й этап - через 4 часа после операции, 6-й этап - через 16 часов после операции. Показатели системной гемодинамики измеряли неинвазивным методом (аппаратами NICCOMO (Германия), NIHON COHDEN (Япония)). Коагулограмму (АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ТВ (тромбиновое время), РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), XII-зависимый фибринолиз) определяли исходно перед операцией и дважды в послеоперационном периоде на 4- и 5-м этапах. Изучали уровень глюкозы и кортизола сыворотки крови на этих же этапах. Для определения концентрации кортизола использовался иммуноферментный набор CORTISOL, чувствительность метода составила 0,4 мкг/дл (Diagnostics Biochem Canada Inc.). Данный метод основан на иммуноферментном анализе с использованием конкурентного связывания. Глюкозу определяли унифицированным глюкозооксидазным методом с помощью прибора «Эксан-1», Super GL ambulance (Германия). Принцип их действия основан на электрохимическом амперометрическом определении продуктов ферментативной реакции окисления глюкозы, катализируемой высокоспецифическим ферментом глюкозооксидазой, с последующим преобразованием в постоянное напряжение и аналого-цифровой фиксацией.
Послеоперационный болевой синдром (ПБС) оценивали по интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Статистический анализ проводили в зависимости от типа распределения изучаемых признаков и выполнения условий применимости критериев, используя программу STATISTICA 6.0. Множественное сравнение групп по одному признаку проводили, применяя критерий ANOVA или Краскела-Уоллиса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку проводили с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование показало, что имеется статистически значимое уменьшение объема интраоперационной кровопотери в 1-й группе по сравнению со 2-й на 50 %. В 1-й группе она составила 423,6 ± 24,4 мл, во 2-й - 1045,3 ± 16,5 мл.
Течение анестезии характеризовалось стабильностью показателей гемодинамики, которые не имели значимых отклонений от нормальных физиологических значений. Однако у пациентов 2-й группы на травматичном этапе операции такие показатели, как ЧСС, АД среднее, сердечный индекс (СИ), были достоверно выше на 15-20 %. В 1-й группе имело место статистически значимое снижение гемодинамических показателей (АД среднее, СИ, индекса сердечнососудистого сопротивления) на 2-м и 3-м этапах операции по сравнению с исходными значениями, что связано с развитием симпатического блока. При этом у 20 % пациентов 1-й группы применяли вазопрессоры (эфедрин болюсно или адреналин внутривенно в дозе 2-4 мкг/мин).
Изучение ПБС показало, что в 1-й группе интенсивность боли была статистически значимо меньше, в дополнительном введении опиоидов пациенты не нуждались (табл. 1). Больные начинали вставать и ходить с инфузионными помпами на 1-2-й день после операции. Качество анальгезии пациенты 1-й группы оценивали, как «отличное». Пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на умеренные и иногда сильные боли, суточная потребность в промедоле у них составила 75,4 ± 15,3 мг. Больные в первый день после операции, как правило, не могли самостоятельно поворачиваться на бок или живот, качеством анальгезии были удовлетворены частично, оценивали его как «удовлетвори- тельное».
Таблица 1 Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в баллах, (n = 165), (M ± m)
|
|
Этапы |
|||||
|
4-й |
5-й |
6-й |
||||
|
покой |
активизация |
покой |
активизация |
покой |
активизация |
|
|
Группа 1 |
0,5 ± 0,02* |
1,1 ± 0,5* |
0,8 ± 0,1* |
2,5 ± 0,2* |
1,0 ± 0,1* |
2,4 ± 0,1* |
|
Группа 2 |
3,2 ± 0,2 |
4,9 ± 0,5 |
4,3 ± 0,3 |
5,6 ± 0,2 |
3,0 ± 0,2 |
5,7 ± 0,1 |
Примечание: * - р < 0,05 - достоверные различия между группами; 4-й этап - сразу после операции; 5-й этап - через 4 часа после операции; 6-й этап - через 16 часов после операции.
Изучение стандартного маркера хирургического стресса, уровня глюкозы сыворотки крови, на трех этапах исследования (во время операции) не выявило статистически значимых различий в динамике гликемии в обеих группах, что свидетельствует об адекватном обезболивании (рис. 1). Однако к концу операции и через 4 часа после неё содержание глюкозы в сыворотке крови во 2-й группе повышалось и превысило нормальные значения, в отличие от 1-й группы, что подтверждает важность адекватной блокады симпатической адренергической стимуляции.
Рис. 1. Динамика гликемии на этапах исследования: * - р < 0,05
Уровень кортизола с началом операции повышался в обеих группах, однако к моменту ее окончания и в послеоперационном периоде он был достоверно ниже у пациентов, оперированных в условиях эпидурального обезболивания (рис. 2). У пациентов 1-й группы концентрация кортизола возвращалась к норме уже на утро после операции.
Исследование реакции системы гемостаза на хирургическое вмешательство в первые 6 часов после операции во всех группах больных выявило преобладание гиперкоагуляционных сдвигов, характеризующихся сокращением в пределах нормальных значений АЧТВ, увеличением концентрации фибриногена, РФМК (табл. 2). К концу первых суток показатели АЧТВ возвращались к исходным значениям во всех группах на фоне профилактического применения низкомолекулярного гепарина, однако, во 2-й группе оставались значимо ниже.
Рис. 2. Динамика кортизола сыворотки крови на этапах исследования: * - р < 0,05
Во 2-й группе отмечено умеренное усиление фибринолиза, статистически значимо более выраженное в виде увеличения содержания РФМК и времени XII-a зависимого фибринолиза на 14 и 27 % соответственно (см. табл. 2). Нами не было выявлено ни одного эпизода тромбоэмболии за время госпитализации и проводимого исследования.
Проведенное исследование показало, что основной кровосберегающий эффект до 50 % объема кровопотери отчетливо проявляется при использовании ЭА как компонента общей анестезии при операциях на позвоночнике. Масштабные исследования, свидетельствующие о способности ГЭА снижать как частоту тромбоэмболических осложнений, так и объем периоперационной кровопотери, на первый взгляд выглядят противоречиво [1, 3]. По всей видимости, роль ГЭА заключается в ограничении активации системы гемостаза/фибринолиза как одного из компонентов хирургического стресс-ответа.
Таблица 2 Показатели системы гемостаза на этапах исследования, (n = 165), Me (25 %; 75 %)
|
|
АЧТВ |
РФМК |
||||
|
1-й |
5-й |
6-й |
1-й |
5-й |
6-й |
|
|
Группа 1 |
40,1 |
37,9* |
40,2* |
37,2 |
41,5 |
64,7*# |
|
Группа 2 |
39,0 |
32,4 |
34,8# |
38,0 |
45,3 |
87,2# |
Примечания:
* - р < 0,05 - достоверные различия между группами;
# - р < 0,05 - по сравнению с исходным значением;
1-й этап -исходный перед операцией; 5-й этап - через 4 часа после операции, 6-й этап - через 16 часов после операции.
Заключение
Высокотравматичные операции на позвоночнике и спинном мозге сопровождаются интенсивной ноцицептивной стимуляцией, как во время операции, так и в послеоперационном периоде и значительным повышением уровня гормонов хирургического стресса. Эпидуральная анальгезия позволяет обеспечивать наиболее адекватную антиноцицептивную защиту организма, модуляцию эндокринно-метаболического стресс-ответа.
Система гемостаза/фибринолиза в послеоперационном периоде при операциях на позвоночнике и спинном мозге характеризуется состоянием гиперкоагуляции, сопровождающейся активацией фибринолиза, что сопряжено с большей кровопотерей. Использование ЭА ограничивает активацию системы гемостаза/фибринолиза, что важно в плане профилактики послеоперационных осложнений.
Рецензенты:
-
Айзенберг В.Л., д.м.н., профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, г. Москва.
-
Акулов М.С., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород.
Работа поступила в редакцию 14.02.2012.