Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Широкая распространенность гепатобилиарной патологии (ГБП) (от 3 до 15 на 1000 обследованных), неуклонный рост заболеваемости, инвалидности и смертности обусловливает актуальность данной проблемы. В индустриально развитых странах вирус гепатита С является причиной развития у 70 % больных хронического гепатита (ХГС), доля больных на стадии цирроза печени (ЦП) составляет от 20 до 40 %, при этом смертность при ЦП достигает 70 % через 5 лет после установления диагноза [5]. Противовирусное лечение оказывается не всегда эффективно [6]. Частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) в России достигает 20 %. Известно этиологическое значение диффузных заболеваний печени в развитии ЖКБ, которая, в свою очередь, способствует развитию хронического гепатита и даже
ЦП [2]. В патогенезе ХГС и прогрессировании его в ЦП большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов и эндотелиальной дисфункцией (ЭД). Процессы прогрессирования поражения печени, в частности, неоангиогенез и фиброз в печени также тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия [1, 7]. Поражение эндотелия может быть фактором патогенеза и при ЖКБ [8]. Актуальным представляется углубленное изучение патогенеза поражения печени при ГБП и разработка методов оценки эффективности лечения.

Цель исследования. Оценить динамику показателей функционального состояния эндотелия на фоне лечения при ХГС, ЦП и ЖКБ.

Материал и методы исследования

Обследовано 66 больных с ГБП: 21 пациент с ХГС, 15 больных ЦП в исходе ХГС (В класс по Child-Pugh), 30 больных ЖКБ. Критерии исключения - сердечно-сосудистая патология и другие заболевания, сопровождающиеся выраженной дисфункцией эндотелия. Средний возраст больных ХГС составил 38,8 ± 14,5 лет, при ЦП - 49,8 ± 12,2 года, при ЖКБ 53 ± 12,5 лет. Контрольная группа состояла из 34 практически здоровых лиц, не имеющих в анамнезе заболеваний печени, возраст - 32,8 ± 8,3 года. В предыдущих исследованиях было показано отсутствие взаимосвязи между показателями ЭД, возрастом и полом при ХГС и ЦП [4].

Изучались тесты оценки функционального состояния эндотелия методом иммуноферментного анализа на анализаторе StatFax (США): содержание оксида азота (nitric oxide, NO) (SYSTEMS, США), эндотелина-1 (endothelin-1, Et-1) (BIOMEDICA CRUPPE, США), васкулоэндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) (BIOSOURCE, США) в плазме крови. Определение активности фактора Виллебранда (von Willebrand factor, vWF) проводилось на агрегометре БИОЛА (НПО «РЕНАМ», г. Москва). Количество ДЭЦ подсчитывали по методу Hladovec (1978) [3].

Для оценки влияния противовирусной терапии (ПВТ) на показатели повреждения и дисфункции эндотелия в группе больных ХГС были выделены 2 подгруппы, сопоставимые по полу и возрасту: основная группа в составе 10 больных и группа сравнения из 11 пациентов. Критерии включения в основную группу - фаза реактивации заболевания, репликация HCV - РНК (по ПЦР) и информированное согласие пациента на лечение. Пациентам с ХГС основной группы наблюдения проводилась комбинированная ПВТ препаратом «Реаферон» (фирма «Вектор») в дозе 3 млн МЕ в сутки через день в сочетании с препаратом «Рибавирин» в дозе 800-1200 мг/кг в сутки. Длительность лечения составила 24-48 недель. Пациенты группы сравнения, тоже находящиеся в фазе реактивации, получали дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных вливаний 5 %-го раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, гепатопротекторы, ферментные препараты. Длительность лечения составляла 2-4 недели.

15 пациентов с ЦП получали дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных вливания 5 %-й глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты, гепатопротекторы, симптоматическую терапию в виде ферментных препаратов. Длительность лечения составляла 2-4 недели.

30 пациентам с ЖКБ в плановом порядке произведена холецистэктомия на фоне лечения миотропными спазмолитиками и антибактериальными средствами (по показаниям). Оценка биохимических тестов и показателей функционального состояния эндотелия в группах наблюдения больных проводилась через 3-4 недели после начала лечения.

Результаты исследования обработаны при помощи пакета программ Statistica 6.0 Microsoft. Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с применением t-критерия Стъюдента. Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовалось среднее арифметическое М ± одно среднее квадратичное стандартное отклонение (σ). Различия между выборками считались статистически достоверными при значении р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели функционального состояния эндотелия при ГБП значимо отличались от аналогичных параметров у практически здоровых лиц (табл. 1). Достоверное снижение уровня NО во всех группах в сочетании с повышением концентрации Еt-1 при ХГС и ЦП указывает на дисбаланс соединений, влияющих на тонус сосудов. Увеличение ДЭЦ во всех группах указывает на повреждение эндотелия, что в сочетании с увеличением содержания VEGF и активности vWF при ХГС и ЦП свидетельствует о стимуляции неоангиогенеза и повышении тромбогенности эндотелия сосудов. У больных ЖКБ повышения выработки VEGF нет, что свидетельствует об отсутствии изменения сосудистой архитектоники на фоне поражения эндотелия. При этом выраженность ЭД была максимальной при ЦП, умеренной - при ХГС, менее выраженной по большинству тестов - при ЖКБ.

Таблица 1

Примечания:

р1 - значимость различий в группах здоровых и больных ЖКБ;

р2 - значимость различий в группах здоровых и больных ХГ;

р3 - значимость различий в группах здоровых и больных ЦП.

При обследовании больных с ХГС получены следующие результаты. Между показателями основной группы пациентов с ХГС и группы сравнения достоверных различий концентраций трансаминаз не было (табл. 2). На фоне комбинированной ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином в основной группе больных ХГС уровень аланиновй трасаминазы (АЛТ) снизился на 28 % от исходного значения, хотя и недостоверно. Содержание аспарагиновой трансаминазы (АСТ) уменьшилось на 41 % (р = 0,007). В группе сравнения больных ХГС уровень АЛТ в процессе лечения снизился недостоверно на 39,5 % от исходного значения, концентрация АСТ в динамике уменьшилась достоверно на 49,5 % (< 0,001).

Таблица 2

Примечания:

р - значимость различий на этапах исследования;

р _1-2 - значимость различий в группах больных ХГС.

Таким образом, на фоне применения комбинированной ПВТ у пациентов с ХГС в фазе реактивации инфекции отмечается уменьшение синдрома цитолиза по уровню АСТ аналогично с группой сравнения, получавшей симптоматическую терапию.

Маркеры ЭД до лечения в основной группе пациентов с ХГС и группе сравнения не имели достоверных различий (табл. 3). Показатели функционального состояния эндотелия у больных ХГС в процессе ПВТ практически нормализовались. Содержание NO достоверно повысилось на 35 % (р = 0,003), а концентрация Et-1 снизилась на 63 % (р < 0,001), что свидетельствует об уменьшении степени дисфункции эндотелия. Количество ДЭЦ уменьшилось на 35,5 % от исходного значения (р < 0,001), уровень VEGF понизился на 46 % (р < 0,001), функциональная активность vWF снизилась на 18 % от исходного уровня (р = 0,009), что свидетельствует об уменьшении степени повреждения эндотелия на фоне ПВТ. В группе сравнения достоверной динамики исследованных показателей функционального состояния эндотелия в процессе симптоматического лечения не наблюдалось. При этом после лечения возникли достоверные различия в содержании NO, Et-1, ДЭЦ и VEGF у пациентов основной группы и группы сравнения.

Таким образом, удалось установить, что комбинированная ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином у больных ХГС через 1 месяц от ее начала приводит к уменьшению эндотелиальных нарушений. При оценке позднего вирусологического ответа у 90 % пациентов основной группы после ПВТ установлена элиминация вируса. Можно предположить, что маркеры ЭД могут служить прогностическими тестами эффективности противовирусной терапии при ХГС.

Симптоматическое лечение пациентов с ЦП привело к положительной динамике ДЭЦ с 10,0 ± 4,0 до 6,6 ± 1,58 10⁴/л (р = 0,002), уровень Еt-1 при этом недостоверно возрос с 1,13 ± 0,5 до 2,03 ± 1,6 фмоль/л (р = 0,5). Другие маркеры ЭД остались без динамики (рисунок). Таким образом, симптоматическое стацио­нарное лечение пациентов с ЦП не оказывает существенного патогенетического влияния на дисбаланс вазоактивных соединений, возникающий при ЭД.

При оценке влияния оперативного лечение на состояние эндотелия при ЖКБ выявлено увеличение выраженности ЭД по количеству ДЭЦ (см. рисунок). Через 3 недели после холецистэктомии количество ДЭЦ в плазме крови достоверно увеличилось с 5,5 ± 2,3 до 9,04,311∙10⁴/л (р < 0,001). Видимо, операционная травма и сопутствующий ей стресс сохраняют свое патогенетическое воздействие на эндотелий в течение послеоперационного периода.

Таблица 3

Примечания:

р - значимость различий на этапах исследования;

р1-2 - значимость различий в группах больных ХГС.

Сравнительная характеристика количества ДЭЦ при ЦП и ЖКБ на фоне лечения

Заключение

При ГБП нарушение функционального состояния эндотелия является закономерным элементом патогенеза ХГС, ЦП и ЖКБ. Комбинированная ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином у больных ХГС через 1 месяц от ее начала сопровождается значительной коррекцией ЭД, что проявляется повышением уровня NO и снижением концентрации Et-1 в плазме крови. При этом уменьшается степень повреждения эндотелия, что проявляется снижением количества ДЭЦ, уровня VEGF и функциональной активности vWF в плазме крови. Симптоматическая терапия при ЦП сопровождается частичной коррекцией ЭД. Холецистэктомия у больных ЖКБ сопровождается ухудшением состояния эндотелия в течение месяца после операции.

Рецензенты:

Гейн С.В., д.м.н., в.н.с. лаборатории биохимии развития микроорганизмов Института экологии и генетики микроорганизмов УРО РАН, г. Пермь;

Устинова О.Ю., д.м.н., профессор кафедры экологии человека и безопасности жизнедеятельности Пермского государственного национального исследовательского университета, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 20.01.2012.