Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивным поражением суставов и внесуставными проявлениями с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. РА относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических заболеваний суставов и приводит к быстрой потере временной и стойкой трудоспособности, сокращению продолжительности жизни [3]. Согласно современной концепции «Лечение до достижения цели - Treat To Target», сформулированной Европейской противоревматической лигой, целью фармакотерапии ревматоидного артрита является достижение ремиссии [8, 9]. Реализация этой цели зависит от рационального использования (раннее назначение и строгий контроль эффективности терапии) традиционных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) [5, 7]. Заметное место среди них занимают моноклональные антитела, вызывающие деплецию В-лимфоцитов (ритуксимаб). Следует отметить, что РА - гетерогенное с точки зрения патогенетических механизмов заболевание, что обуславливает различия в результатах лечения, поэтому актуальным представляется изучение эффективности влияния ритуксимаба на клинико-лабораторные параметры активности заболевания.
Целью работы явилось изучение динамики содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-α, растворимых ФНО-α-рецепторов 1, ИЛ-1β, ИЛ-6, растворимых рецепторов ИЛ-6) в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом под влиянием терапии ритуксимабом.
Материалы и методы исследования
Обследовано 48 пациентов с ревматоидным артритом умеренной и высокой активностью; длительность заболевания составляла от 12 месяцев до 5 лет. Средний возраст больных составил 38,2 ± 6,5 года. Группа контроля включала 20 клинически здоровых лиц в возрасте 40,5 ± 4,3 года. Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие РА 2-3-й степени активности; наличие показаний и отсутствие противопоказаний к применению ГИБП; наличие информированного согласия пациента о включении в исследование. Критериями исключения пациентов из исследования явились: РА 1-й степени активности; инфекционные процессы любой локализации; сахарный диабет. Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии с критериями EULAR, 2010. Общая активность РА и функциональный класс (ФК) определялись согласно классификации РА, принятой на пленуме ассоциации ревматологов России в 2007 году. Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score), рекомендованного EULAR [5]. Для оценки эффективности терапии использовались критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS 28. Определение показателей цитокинового статуса в сыворотке крови проводилось до начала терапии и спустя 16 недель после курса лечения ритуксимабом. Все больные были рандомизированы на две группы: первую группу (1n = 18) составили пациенты с развернутой стадией РА (длительность заболевания до 2-х лет), вторую (2n = 36) - больные с поздней стадией (длительностью более 2-х лет). Критериями рандомизации больных на группы явились активность и длительность течения РА. Ритуксимаб вводили в/венно капельно по 500 мг/сутки в соответствии с рекомендуемой схемой: дважды с интервалом 2 недели на фоне приема метотрексата 12,5 ± 2,5 мг/неделю. Концентрацию ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α в сыворотке крови больных РА оценивали с помощью тест-систем Pro Con (НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург). Уровень растворимых рецепторов ИЛ-6 (рИЛ-6) в сыворотке крови определяли количественным иммуноферментным методом (ОМБ, Москва), растворимых ФНО-α-рецепторов 1 (рФНО-α-р1) - Biosorce (Бельгия). Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0. Применялись параметрические и непараметрические методы описательной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты определения исходного уровня цитокинов провоспалительного действия в сыворотке крови больных РА показали достоверное повышение концентрации ИЛ-1β, ФНО-α, рФНО-α-р1, ИЛ-6, рИЛ-6 по сравнению с группой контроля (таблица). При сопоставлении содержания данных цитокинов у больных с различной длительностью РА было установлено, что при развернутой стадии имел место достоверно более высокий уровень ФНО-α рФНО-α-р1 и ИЛ-1β, превосходивший на 14,9 ± 0,8 % (p < 0,05), 16,9 ± 0,7 % (p < 0,05) и 19,3 ± 1,1 % (p < 0,05) соответственно концентрацию данных цитокинов у больных с поздней стадией болезни. Надо при этом отметить, что концентрация ИЛ-6 у больных с развернутой стадией болезни (длительностью менее 2-х лет) была ниже на 14,3 ± 0,4 % (p < 0,05). Известно, что для проявления биологической активности ИЛ-6 необходимо связывание ИЛ-6 с рецепторным комплексом (рИЛ-6). Поэтому полноценный иммунный ответ на действие ИЛ-6 достигается при адекватной экспрессии рИЛ-6 [2]. Проведенная оценка содержания рИЛ-6 в сыворотке крови больных РА показала достоверно более высокий уровень при позднем РА (2883,5 ± 33,2 мг/л, p < 0,05), который на 33,4 ± 2,1 % (p < 0,05) превышал данный показатель у больных с развернутой стадией болезни и в 2,9 ± 0,3 раза (p < 0,05) значения контроля.
Влияние терапии на показатели цитокинового статуса в сыворотке крови больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности
на фоне терапии ритуксимабом (М ± m)
|
Показатели |
Группы обследованных |
||||
|
Группа контроля (n = 20) |
Больные с длительностью РА до 2-х лет до лечения (n = 18) |
Больные с длительностью РА до 2-х лет через 16 недель после терапии (n = 18) |
Больные с длительностью РА более 2-х лет до лечения (n = 36) |
Больные РА с длительностью заболевания более 2-х лет через 16 недель терапии (n = 20) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
ФНО-α, пг/мл |
32,2 ± 4,6 |
198,4 ± 9,1*1 |
39,8 ± 5,7*2 |
168,5 ± 8,8*1,2 |
56,6 ± 10,7*1-4 |
|
рФНО-α-р1, нг/мл |
2,2 ± 0,3 |
3,9 ± 0,8*1 |
3,4 ± 0,6*2 |
2,4 ± 0,4*1,2 |
2,8 ± 0,3*1-4 |
|
ИЛ-1β, пг/мл |
36,1 ± 6,3 |
164,7 ± 12,3*1 |
42,4 ± 6,9*2 |
129,3 ± 10,1*1,2 |
65,3 ± 9,2*1-4 |
|
ИЛ-6, пг/мл |
13,2 ± 1,9 |
189,5 ± 9,1*1 |
19,6 ± 4,4*2 |
233,6 ± 7,8*1,2 |
92,6 ± 5,4*1-4 |
|
рИЛ-6, мг/л |
1002,4 ± 29,8 |
1960,8 ± 32,1*1 |
1103,5 ± 23,8*2 |
2883,5 ± 33,2*1,2 |
1696,3 ± 27,2*1-4 |
Примечание: * отмечены достоверные различия средних арифметических (p < 0,05), цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.
Известно, что ИЛ-1β и ФНО-α обладают свойствами инициировать воспаление и разрушение костной и хрящевой ткани. Под влиянием ИЛ-1 хондроциты вырабатывают собственные провоспалительные медиаторы, а также повышенное количество оксида азота, приводящего к гибели хрящевых клеток. ФНО-α и ИЛ-1β обладают синергической и самоиндуцирующей активностью, потенцируют развитие синовита с лейкоцитарной инфильтрацией сустава. Эти цитокины усиливают экспрессию молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1) на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны, индуцируют синтез хемотоксических факторов, стимулируют продукцию фактора роста фибробластов, вызывая, тем самым, прогрессирование деструкции суставов [1]. Следует отметить важную роль рФНО-α-р1 в реализации основных функций ФНО-α, при этом надо подчеркнуть, что экспрессия рФНО-α-р1 характерна для РА, что отличает его от артритов другого происхождения [2]. ИЛ-1β и ФНО-α являются мощными индукторами синтеза ИЛ-6 и рИЛ-6, гиперэкспрессия которых потенцирует эффекты ключевых медиаторов воспаления в синовиальной оболочке, запуская деструктивные процессы в суставах, стимулирует остеокластогенез и вместе с другими цитокинами (ИЛ-1β, ФНО-α) способствует развитию костной и хрящевой деструкции сустава, прогрессированию заболевания [10].
Изучение клинической эффективности лечения через 16 недель после курса терапии показало наличие «хорошего ответа» на лечение (DAS28 < 3,2) у 81,2 % (39 человек); ремиссия (DAS28 < 2,6) была определена у 5 (10,4 %) больных с длительностью РА менее 2-х лет, умеренная активность заболевания (3,2 > DAS28 < 5,1) сохранялась у 4 (8,4 %) человек. Следует отметить большую эффективность проведенной терапии (χ2 = 12,69; p < 0,05) у больных с развернутой стадией РА.
Исследование динамики лабораторных показателей спустя 16 недель после проведенной терапии ритуксимабом установило, что у больных с длительностью РА менее 2-х лет уровень провоспалительных цитокинов не имел достоверных отличий от показателей контроля.
У больных с анамнезом болезни более 2-х лет (поздняя стадия) снижение среднего уровня исследуемых показателей составило соответственно: ФНО-α - на 53,9 ± 2,5 % (p < 0,05), рФНО-α-р1 - на 54,8 ± 2,9 %, ИЛ-1β - на 48,3 ± 2,1 % (p < 0,05), ИЛ-6 - на 51,6 ± 2,8 % (p < 0,05), рИЛ-6 - на 21,5 ± 2,4 % (p < 0,05).
Таким образом, полученные результаты показали, что у больных РА имеет место существенное различие в содержании цитокинов провоспалительного действия в сыворотке крови по сравнению со здоровыми донорами. При этом следует отметить, что у больных с развернутой стадией (длительность менее 2-х лет) РА преобладало содержание в сыворотке крови ФНО-α, рФНО-α-р1 и ИЛ-1β; у больных с длительностью РА более 2-х лет отмечена достоверно более высокая концентрация ИЛ-6, рИЛ-6. Выявленные в нашем исследовании различия в содержании изучаемых цитокинов у больных с различной длительностью РА, по-видимому обусловлены их свойствами, установленными в экспериментальных моделях, показавшими, что ФНО-α в большей степени ответственен за острое воспаление суставов, а ИЛ-1β - за клеточную инфильтрацию и деструкцию хряща, ИЛ-6 способствует хронизации процесса, стимулируя остеокластогенез, рост и пролиферацию паннуса, деструкцию костной и хрящевой ткани [6].
Анализ полученных данных установил высокую клиническую эффективность терапии ритуксимабом, что подтверждает результаты исследований других авторов [4]. Установлена большая активность корригирующего действия ритуксимаба на провоспалительную цитокинемию у больных с длительностью болезни менее 2-х лет. Полученные результаты обосновывают целесообразность применения ритуксимаба на более ранних стадиях прогрессирования РА, что позволяет рассчитывать на наиболее благоприятный исход заболевания, включая достижение ремиссии.
Рецензенты:
Ефремова О.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 Белгородского государственного университета, г. Белгород;
Вишневский В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орёл.
Работа поступила в редакцию 26.12.2011.