Цервикогенная головная боль (ЦГБ) продолжает оставаться одной из актуальных и мало изученных проблем детской неврологии. Постоянная или хроническая головная боль, сопровождающаяся дискомфортом в области шеи, кохлеовестибулярными и зрительными расстройствами, вегетативной дисфункцией и психоэмоциональными нарушениями, значительно снижает качество жизни, негативно сказывается на учебном процессе, приводя к школьной, а в дальнейшем и социальной дезадаптации [1, 4].
В генезе цервикогенной головной боли у детей и подростков подчеркивается роль натальной краниоцервикальной травмы, локальных аномалий, диспластических поражений шейного отдела позвоночника и других структурных образований шеи [1, 5, 9]. Сложный симптомокомплекс цервикогенной головной боли, обусловленный цереброваскулярной патологией, вертебральным синдромом и миофасциальной дисфункцией требует своевременного, патогенетически обоснованного и адекватного возрасту лечения [7].
Цель исследования: изучение эффективности и разработка новой оптимальной методологии восстановительного лечения детей и подростков с цервикогенной головной болью (ЦГБ), основанной на комплексном применении дифференцированной мануальной терапии, транскраниальной магнитотерапии и аппликаций лечебной глины «тереклит».
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели было проведено комплексное обследование и восстановительное лечение 110 пациентов в возрасте от 7 до 16 лет с жалобами на головные боли и боли в области шеи. Базой исследования в ходе выполнения данной работы явилось отделение восстановительного лечения РДКБ (г. Владикавказ). Диагноз ЦГБ устанавливали по критериям О. Sjaastad и международной классификации головной боли (МКГБ) 2004 г. [11].
Всем больным проводилось:
● клинико-неврологическое обследование, при котором учитывались данные анамнеза (особенности беременности и родов у матери, ранние этапы психомоторного развития, возраст начала заболевания), изучались клинические характеристики головной боли у детей различных возрастных групп, наличие неврологической симптоматики и сопутствующих заболеваний;
● вертеброневрологическое обследование и мануальная диагностика, при помощи которых оценивали следующие функциональные биомеханические нарушения: функциональный блок (ФБ), регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), наличие миофасциальных триггерных пунктов (МФТП), дистонических и дистрофических изменений в мышцах;
● оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ);
● функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника: через открытый рот для выявления патологии краниовертебральной области и в боковой проекции;
● транскраниальное дуплексное сканирование и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводили на аппарате «Sonoline - G 50» [7];
● с целью оценки функционального состояния головного мозга проводилась регистрация биоэлектрической активности головного мозга на компьютерном 21-канальном электроэнцефалографе «Мицар-ЭЭГ-201».
В зависимости от выбранного лечебного комплекса все больные были разделены на четыре рандомизированные группы.
Больным I группы (32 чел.) наряду с массажем, лечебной гимнастикой проводилась дифференцированная мануальная терапия (МТ). Предпочтение отдавалось мягкотканным методикам: миофасциальному релизу, акупрессуре, постизометрической релаксации мышц (ПИРМ), направленным на устранение мышечного спазма, купирование локального мышечного гипертонуса, инактивацию активных триггерных пунктов и др. [5, 9].
II группе (30 чел.) в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий включали МТ и процедуры транскраниальной магнитотерапии (ТкМТ), терапевтический эффект которой связывали с анальгезирующим, седативным, антидепрессивным и вегетостабилизирующим действием [2, 6]. ТкМТ проводилась с помощью аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (производитель ООО «Трима») битемпорально. Использовался режим пульсирующего магнитного поля с постепенным повышением частоты модуляции от процедуры к процедуре с 2 до 14 Гц.
III группе больных (30 чел.) за 30-40 минут до сеанса МТ проводились аппликации лечебной низкоминерализованной безсульфидной глины «тереклит» Северо-Осетинского месторождения [8]. Аппликации проводились по сегментарно-рефлекторной методике: на шейный отдел позвоночника и область локализации активных миофасциальных триггерных пунктов (МФТП). Температурный режим и продолжительность процедур определялись возрастом и исходным функциональным состоянием больного. В среднем температура глины составляла 36-42 °С, продолжительность процедур - 8-10-15 минут.
IV группа больных (28 чел.) получала комплексное лечение, включающее применение МТ, ТкМТ и аппликации тереклита.
Медикаментозное лечение на период исследования полностью исключали.
Обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows [3]. Рассчитывались средние арифметические величины (М) и их ошибки (m). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка клинической характеристики ЦГБ выявила у 46 (41,9) % исследуемых склеротомный и миотомный варианты головной боли, обусловленной очагами ноцицептивной импульсации в шейных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) и мышцах шеи. Как правило, головная боль провоцировалась длительным вынужденным положением головы в состоянии антефлексии (продолжительный наклон головы вперед, например: на уроках или при приготовлении домашних заданий) и уменьшалась при перемене положения головы и шеи. Пик дебюта данного вида ЦГБ приходился на возраст 7-8 лет, что было связано с началом учебного процесса. У 51 (46,37) % больных преобладал вариант ЦГБ с сосудистым механизмом. Головная боль характеризовалась постепенным началом, умеренной интенсивностью, односторонними пульсирующими, сдавливающими, жгучими болевыми ощущениями, напоминающими мигрень, которые сочетались с кохлео-вестибулярными и зрительными расстройствами. Ирритативные сосудистые нарушения у данной категории больных мы связывали с дисфункцией и хронической перегрузкой шейного отдела позвоночника, с неправильным длительным позиционированием, локальным переохлаждением и связанным с этим возникновением триггерных точек как источника ирритации вертебральной артерии. В 20 % (22 чел.) случаев наблюдений ЦГБ была обусловлена компрессией большого затылочного нерва нижней косой мышцей головы. Данная головная боль по механизму являлась проекционной и характеризовалась односторонним распространением болевых ощущений, парестезиями, гиперальгезией в зоне иннервации пораженного нерва. По данным ВАШ интенсивность головной боли в среднем составила 5,86 ± 0,37 балла. Средние величины интенсивности боли (по ВАШ) являются статистически достоверными с вероятностью до 99,9 % (р < 0,001).
В клинической картине, кроме головных болей, у 64 (58,2 %) школьников отмечались головокружения системного и несистемного характера, у 35 (31,8 %) - с выраженным вегетативным компонентом (страх, плач, тревога, потливость, сердцебиение), у 91 (82,7) % детей, преимущественно подросткового возраста, отмечались тревожно-депрессивные, ипохондрические расстройства, повышенная утомляемость, снижение школьной успеваемости. Объективно у 99 (90,0 %) больных выявлялись облигатная дисфункция краниовертебрального перехода и разной степени выраженности шейный вертебральный и экстравертебральный миофасциальный болевой синдром шейно-воротниковой области.
Неврологическое обследование пациентов с ЦГБ показало высокую частоту микросимптоматики со стороны III, V, VII, VIII и каудальной группы черепных нервов. Вестибулярные расстройства наблюдались у 75 (68,2 %) обследованных детей. Пирамидный синдром отмечался у 63 (57,2 %) пациентов. У 85 (77,3 %) обследованных больных выявлен синдром периферической цервикальной недостаточности, у 19 (17,3 %) установлены явления амиотрофии плечевого пояса, у 20 (18,2 %) детей выявлен миатонический синдром.
При проведении мануальной диагностики у всех исследуемых больных определялись в различных сочетаниях и разной степени выраженности патобиомеханические изменения опорно-двигательного аппарата: локальный асимметричный гипертонус перикраниальной мускулатуры - 108 (98,2) %, болезненность при пальпации межостистых промежутков С1-С2 - 93 (84,5 %), функциональные блокады - 74 (67,3 %), локальная гипермобильность - 60 (54,5 %), у 88 (80,0 %) - активные миофасциальные триггерные пункты (МФТП), которые локализовались в трапециевидных, грудинно-ключично-сосцевидных, ременной мышце шеи, полуостистой и нижней косой мышцах головы. У 38 (34,5 %) выявлена кривошея, у 101 (91,8 %) - нарушение осанки, у 82 (74,5 %) - плоскостопие.
При анализе функциональных спондилограмм наиболее частой была патология в верхнешейном отделе позвоночника: ротационный подвывих атланта у 65 (59,1 %), выпрямление шейного лордоза у 82 (74,5 %), патологический кифоз у 14 (12,7 %), дислокация позвонков среднешейного отдела у 38 (34,5 %), кривошея у 40 (36,3 %) больных. У 39 (35,5 %) детей старше 11 лет определялись рентгенологические признаки раннего шейного остеохондроза: уплощение шейного лордоза, задние остеофиты, заострение передних рентгеновских углов, уменьшение высоты тел позвонков в нижнешейном отделе.
При доплерографическом исследовании ПА у 75 (68,2 %) детей отмечена асимметрия скорости кровотока, компрессия при поворотах головы, чаще на уровне С1-С2. Наряду с явлениями механической экстравазальной компрессии ПА, у значительной части обследуемых детей выявлены доплерографические признаки ирритации позвоночного нерва и симпатического сплетения ПА в виде повышения индекса сопротивления в ПА на стороне поражения.
В результате ЭЭГ-исследования у большинства больных выявлены признаки поражения стволовых структур мозга с преобладанием дисфункции на понтомезэнцефальном уровне, замедление проведения на супраспинальном уровне при наличии МФБС у 71 (64,5 %) больных с натальной цервикальной травмой.
Основными критериями оценки клинической эффективности примененных методов лечения являлись: регресс болевого синдрома в течение двух недель, динамика патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата, уменьшение выраженности миофасциальной дисфункции, коррекция вегетативных и психоэмоциональных расстройств, улучшение церебральной гемодинамики, изменение биоэлектрической активности головного мозга.
Оценка влияния примененных лечебных методик показала, что переносимость лечения была удовлетворительной. Ухудшения состояния не было зарегистрировано ни у одного больного. В первой группе больных после курса МТ значительное улучшение отмечено у 10 (31,3 %), улучшение у 15 (46,8 %), незначительное улучшение у 6 (19,4 %) больных. При применении мануальной мышечной коррекции улучшение состояния отмечалось уже после первых 1-2 процедур, курсовое лечение до 5 процедур практически устраняло жалобы больных, в том числе при наличии сочетанных болевых синдромов других отделов позвоночника. Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечен у детей с преобладанием в клинической картине склеротомного и миотомного синдромов, наличием активных МФТП, у 80 % больных после курса дифференцированной МТ наблюдалось исчезновение или значительное уменьшение болевых ощущений, рассасывание участков мышечных локальных уплотнений и ликвидация мышечного спазма.
Клиническая эффективность комплексного применения МТ и ТкМТ у больных с ЦГБ составила: значительное улучшение - у 18 (59,4 %); улучшение - у 7 (25,6 %), незначительное улучшение - у 5 (15,0 %). Нежелательных побочных эффектов магнитотерапии не наблюдалось. Наиболее чувствительными к ТкМТ оказались пациенты, у которых головная боль сопровождалась расстройством адаптации, дисфункцией вегетативной нервной системы, фобическим тревожным расстройством.
В III группе больных, получавших аппликации глины «тереклит» в комплексе с МТ, отмечено значительное улучшение у 17 (55,2 %), улучшение - у 8 (27,8 %), незначительное улучшение - у 5 (17,0 %). Уникальное сочетание температурных и физико-химических свойств глины «тереклит» обусловило ее противовоспалительное и рассасывающее действие, что способствовало устранению МФТП, повышению обмена веществ и активности трофических процессов в спазмированных мышцах шейного отдела позвоночника и плечевого пояса.
У больных IV группы также выявлена высокая терапевтическая активность примененного лечебного комплекса, включающего дифференцированные методики мануальной терапии, транскраниальной магнитотерапии и аппликаций глины «тереклит». Значительное улучшение отмечено у 22 (73,3 %), улучшение - у 6 (20,0 %), незначительное улучшение - у 2 (6,7 %) больных. Основным клиническим критерием эффективности лечения была динамика интенсивности головной боли (табл. 1).
Динамика боли (по ВАШ) у детей с ЦГБ
|
Группы наблюдения |
Показатель боли |
|
|
до |
после |
|
|
I группа (МТ) |
5,87 ± 0,32 |
3,86 ± 0,08 |
|
II группа (МТ+ТкМТ) |
5,82 ± 0,35 |
2,75 ± 0,02* |
|
III группа (МТ+тереклит) |
5,79 ± 0,34 |
2,65 ± 0,05* |
|
IV группа
(МТ+ ТкМТ + |
5,84 ± 0,04 |
2,02 ± 0,1** |
Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с I группой.
Сравнительный анализ динамики основных клинических синдромов выявил наиболее значительные позитивные сдвиги в IV группе больных (рисунок).
Общая эффективность лечения в исследуемых группах, %
У всех больных данной группы наблюдался регресс головной боли, устранен миофасциальный болевой синдром, улучшилось состояние вегетативной нервной системы и психоэмоциональной сферы.
Позитивные сдвиги в клинической картине, полученные в исследуемых группах коррелировали с изменениями церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга. По данным УЗДГ оживились реакции на компрессионные пробы у 90-96 % больных (p < 0,01), стала функционировать передняя соединительная артерия у 62-66 % больных, улучшился венозный отток у всех больных (p < 0,05). При полнокровии в вертебро-базилярном бассейне более отчетливые положительные сдвиги в гемодинамике определялись уже на 5-6 день лечения.
По данным ЭЭГ обследования, у большинства больных после курса комплексного лечения отмечены реакции положительной направленности, характеризующиеся улучшением функционального состояния стволовых структур, повышением биоэлектрической активности головного мозга на супраспинальном уровне.
Катамнез больных с ЦГБ до года показал стойкость ремиссии и компенсации мозгового кровотока у 77 (70,0) % больных IV группы, у 66 (60,0) % больных II и III групп, у 44 (40,0 %) больных I груп-
пы - после курса мануальной терапии.
Выводы
1. Полученные результаты исследования выявили сложный симптомокомплекс цервикогенной головной боли у детей, характеризующийся хронической головной болью, выраженными эмоционально-аффективными расстройствами, развитием активных миофасциальных триггерных пунктов (МФТП) в структурах опорно-двигательного аппарата, сопутствующей ортопедической патологией, требующих мультидисциплинарного подхода к лечению.
2. Дифференцированные мягкотканные методики мануальной терапии обеспечивают репаративное воздействие на позвоночно-двигательные сегменты (ПДС) и МФТП, что позволяет использовать ее как фактор монотерапии для больных с выраженным вертебральным синдромом и миофасциальной болевой дисфункцией.
3. Мануальная терапия в комбинации с транскраниальной магнитотерапией по предложенной методике оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС, участвующих в проведении и обработке ноцицептивных сенсорных потоков, способствует коррекции психоэмоциональных расстройств.
4. Аппликации лечебной глины «тереклит» способствуют расслаблению спазмированных мышц, улучшению мозговой и периферической гемодинамики, что значительно оптимизирует эффективность проводимых в последующем миорелаксирующих приемов мануальной терапии.
5. Выраженный терапевтический эффект, полученный в результате комплексного применения мануальной терапии, транскраниальной магнитотерапии и аппликаций глины «тереклит», позволяет использовать предложенную методологию в качестве патогенетически обоснованного, доступного и экономически выгодного алгоритма немедикаментозного лечения ЦГБ в детском и подростковом возрасте.
Рецензенты:
Бадтиева В.А., д.м.н., профессор, руководитель отделения медицинской реабилитации ФГУ «Российский научный центр реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва;
Дзугаева Ф.К., д.м.н., профессор кафедры психиатрии с неврологией, нейрохирургией и медицинской генетикой ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Владикавказ.
Работа поступила в редакцию 26.01.2012.