Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Бактериальные инфекции в процессе лечения в большинстве случаев требуют использования антибиотиков. С другой стороны, в клинической практике достаточно часто встречается избыточное назначение антибиотиков, что способствует распространению резистентных штаммов микроорганизмов, приводит к снижению иммунитета у больных и сенсибилизации организма. Микробиологические методы установления этиологического агента при инфекции достаточно сложны и требуют много времени для их проведения [5]. Поэтому поиск чувствительных и специфичных маркеров бактериальной инфекции является актуальной задачей. В ряде работ было показано, что уровень прогормона прокальцитонина (ПКТ) в крови значительно возрастает только при бактериальных инфекциях [1, 2, 4]. Группа исследователей из Швейцарии предложила алгоритм применения антибиотиков при инфекции нижних дыхательных путей на основании уровня ПКТ в крови [7]. Однако воспалительные процессы, которые встречаются в клинической практике, далеко не ограничиваются патологией дыхательной системы.

Целью данной работы явилась оценка возможности использования теста на ПКТ для принятия решения о назначении антибиотиков детям с воспалительными процессами бактериальной и не бактериальной природы различной тяжести и локализации.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе иммунологической лаборатории с отделением клинической иммунологии РДКБ г. Уфы. В исследование включены 90 больных, в возрасте от 2 дней жизни до 13 лет, которые на основании клинических симптомов и лабораторных данных были разделены на 3 нозологические группы:

группа 1 - n = 30 - вирусная инфекция, хронические воспалительные заболевания неинфекционной природы;

группа 2 - n = 30 - локальные бактериальные гнойно-воспалительные очаги средней степени тяжести без системных проявлений;

группа 3 - n = 30 - тяжелая бактериальная инфекция, сепсис.

Исследования крови на ПКТ проводили как до начала антибактериальной терапии, так и в день смены антибиотика. Содержание прокальцитонина в плазме больных определяли иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Ciba-Corning MagicR Lite II, Bayer с использованием диагностического набора «Прокальцитонин-ЛюмиТест®» производства компании «БРАМС АГ», Германия.

Статистическая обработка данных производилась в операционной системе Windows XP (MicroSoft Corp., США) при помощи программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США). Определение достоверности различий между группами проводили с помощью методов непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы. Достоверность различий оценивали с помощью теста Манна-Уитни (U-test). Значения p < 0,05 приняты статистически значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение

В табл. 1 представлены результаты распределения больных детей с различным диагнозом в 3-х обозначенных группах.

Таблица 1

Как видно из данных таблицы, пациенты имели самый широкий спектр воспалительных процессов бактериальной и не бактериальной природы. Причем, в первой группе чаще других нозологических форм регистрировалась ОРВИ, во второй группе - бактериальная пневмония средней тяжести и, наконец, в группе с тяжелой бактериальной инфекцией - бактериальный сепсис. Проведенные исследования показали, что самое высокое среднее значение (медиана) ПКТ - 2,57 нг/мл и максимальная концентрация ПКТ - 136,7 нг/мл установлены у больных с тяжелой бактериальной инфекцией (рис. 1).

Рис. 1. Средний уровень (медиана) и пределы колебаний значений ПКТ у детей с различными воспалительными процессами (различия между всеми группами статистически
достоверны, р < 0,05)

Более низкий уровень прогормона наблюдался у больных с локальной бактериальной инфекций - 0,71 нг/мл, в группе пациентов с воспалением не бактериальной природы средняя концентрация ПКТ составила только 0,32 нг/мл. Различия во всех исследуемых группах были статистически достоверными (р < 0,05). Похожие результаты приводятся другими авторами [6].

На следующем этапе наших исследований проводилось определение оптимального порогового значения уровня ПКТ (L) для принятия решения о назначении антибактериальной терапии. Распределение количества больных по группам в зависимости от концентрации ПКТ представлено в табл. 2.

Из данных табл. 2 видно, что нет ни одного больного в группах с бактериальной инфекцией, у которого концентрация ПКТ в крови была бы ниже 0,3 нг/мл. Следовательно, можно, согласно этим данным, сделать заключение, что пациентам с таким уровнем ПКТ (≤ 0,3 нг/мл) антибиотики не рекомендуются. Все шестьдесят больных с бактериальными инфекциями имели концентрацию ПКТ в крови более 0,3 нг/мл. Однако, если выбрать этот уровень ПКТ для назначения антибиотиков, то препарат получат более половины пациентов с не бактериальным воспалительным процессом. Если увеличить пороговый уровень ПКТ, при котором будут рекомендованы антибиотики, то соответственно уменьшится количество детей в группе 1, получивших антибиотики, в которых они не нуждаются. Но при этом также будет возрастать количество детей в группе с локальной бактериальной инфекцией не получивших антибиотик. Так, например, при концентрации ПКТ более 0,4 нг/мл антибиотик не получат 60 % детей первой группы, при концентрации более 1 нг/мл - 87 %, но при этом не назначат антибиотик 13 и 70 %, соответственно, больным второй группы. Из приведенной таблицы видно, что, по-видимому, оптимальным значением ПКТ для решения о назначении антибиотика является концентрация > 0,4 нг/мл. При этом пороговом значении прогормона большей части больных первой группы антибиотик будет не назначен, и, наоборот, превалирующая часть больных второй группы его получит (рис. 2).

Таблица 2

         I                                          II                                      II

Рис. 2. Доля детей в группах, которым предположительно не будет назначен антибиотик
(белый сектор) при пороговом значении ПКТ > 0,4 нг/мл

Конечно, это только рекомендательные цифры, относящиеся к группам с воспалительными процессами не бактериальной природы и воспалительными процессами, связанными с локальными бактериальными инфекциями. Окончательное решение о назначении антибиотика должен принимать врач, учитывая другие лабораторные и клинические показатели. Что касается группы с тяжелой бактериальной инфекцией, то в ней все пациенты имели уровень ПКТ выше 1 нг/мл. По этой причине при воспалительных процессах, с тяжелым клиническим течением, в случае установления концентрации ПКТ в крови более 1 нг/мл, однозначно рекомендуется назначение антибиотиков.

Сходные, хотя и не идентичные пороговые значения ПКТ для выбора тактики терапии предлагают Schuetz с соавт. [7]. Указанные исследователи считают, что при концентрации биомаркера менее 0,25 нг/мл антибиотики не требуются. Применение антибактериальных препаратов рекомендуется начинать с момента, когда уровень ПКТ в крови возрастает до 0,25-0,5 нг/мл. Некоторое несоответствие абсолютных величин пороговых значений, рекомендованных этими авторами и нами, может объясняться тем, что мы анализировали результаты, полученные при изучении не только воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Вместе с тем, тот факт, что и при более широком спектре воспалительных процессов выявляются подобные закономерности, подтверждает перспективность ПКТ-теста при выборе тактики их лечения. Следует также отметить, что приведенные рекомендации могут оказаться применимы и для взрослых пациентов, поскольку установлено, что концентрация ПКТ у больных с воспалительными процессами не зависит от возраста [3].

Заключение

Таким образом, на основе определения уровня ПКТ в крови нами предложены подходы для принятия решения о назначении антибиотиков больным с различными воспалительными процессами. При учете этого лабораторного показателя возможно снижение избыточного применения антибиотиков, что положительно скажется на предотвращении появления резистентных штаммов микроорганизмов, а также позволит снизить расходы на лечение. Наряду с этим значительно ускорится назначение антибиотиков при инфекционно-воспалительных процессах. Это, в свою очередь, будет способствовать предотвращению прогрессирования инфекции, развития тяжелых гнойно-септических осложнений, что повлияет на показатели летальности в отделениях интенсивной терапии.

Рецензенты:

Малиевский О.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития РФ», главный детский эндокринолог МЗ РБ, г. Уфа;

Фархутдинов Р.Р., д.м.н., профессор, заведующий Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития РФ», г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 16.01.2012.