Позвоночно-спинномозговая травма в структуре общего травматизма составляет 0,7-8 %. Данный вид повреждения является, в основном, уделом трудоспособных молодых людей, более чем 80 % больных имеют возраст от 17 до 45 лет [2]. Частота осложнений со стороны мочевыводящих путей у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, по данным разных авторов, составляет 77-100 % [1, 10]. Несмотря на важность данной проблемы, в литературе не уделено должного внимания оценке нарушения состояния мочевыделительной системы при травматической болезни спинного мозга. Хотя некоторые авторы активно пропагандируют ежегодную (или каждые 2 года) оценку верхних мочевых путей посредством обзорной рентгенографии, экскреторной урографии, ультразвуковых или радионуклидных исследований [7, 8].
Экскреторная урография - самое распространенное исследование в урологии, потому что оно технически просто, в большинстве случаев безопасно и высокоинформативно при многих болезнях мочевых путей. В последнее время вместо экскреторной урографии все чаще применяют УЗИ, КТ и МРТ. Тем не менее, урографическое исследование продолжает оставаться в ряду основных методик обследования пациентов уронефрологического профиля [3, 4]. Необоснованный отказ от использования экскреторной урографии способен приводить к потере до 50 % важной диагностической информации [6]. Преимуществами экскреторной урографии являются быстрое исследование всех мочевых путей, возможность выявить структуру чашечно-лоханочной системы, обнаружение обызвествлений, точная диагностика обструкции.
В научных публикациях, посвященных позвоночно-спинномозговой травме, практически отсутствуют исследования [5], анализирующие состояние мочевыделительной системы с помощью экскреторной урографии, что не дает возможности в полной мере, комплексно оценить состояние данной категории больных и планировать лечебно-реабилитационный процесс в полном объеме.
Целью нашего исследования являлось изучение с помощью экскреторной урографии функциональных возможностей мочевыделительной системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
Материал и методы исследования
Работа основана на анализе данных экскреторной урографии 48 больных с позвоночно-спинномозговой травмой в возрасте от 17 до 67 лет (в среднем 33,9 ± 1,6 лет). Группу обследуемых составили 37 мужчин и 11 женщин. По уровню повреждения позвоночника больные были распределены на три группы. Первую группу составили пациенты с травмой позвоночника в шейном отделе (С3-С7 позвонки) - 26 больных, вторую группу - в грудном отделе (Th1 -Th8 позвонки) - 8 больных, третью группу - в грудо-поясничном отделе (Th11 - L1 позвонки) - 14 больных. Период от момента травмы до оперативного вмешательства колебался от 7 дней до 12 лет, составляя в среднем 3,1 ± 0,6 года. В 34 случаях были определены промежуточный и поздний периоды травматической болезни спинного мозга (от 6 мес. до 12 лет, в среднем - 4,0 ± 0,7 года), у 14 больных - острый и ранний периоды (от 7 дней до 5 мес., в среднем 2,5 мес.).
Травма позвоночника сопровождалась различными двигательными нарушениями:
1) верхний парапарез, нижняя параплегия - у 20 больных;
2) спастический тетрапарез - у 4 больных;
3) нижняя параплегия - у 12 больных;
4) нижний парапарез - у 10 больных.
У двоих больных отсутствовали двигательные нарушения. В 41 случае были выявлены различной степени нарушения чувствительности.
У 46 больных были зарегистрированы нарушения функции тазовых органов, проявляющиеся в виде:
1) задержки мочи - у 13 больных;
2) недержания мочи - у 16 больных;
3) затруднения мочеиспускания - у 6 больных;
4) спинального автоматизма - у 10 больных.
Дренирование мочевого пузыря осуществлялось посредством уретрального катетера (9 пациентов) и эпицистостомы (4 больных). Нейрогенный мочевой пузырь был диагностирован у 46 пациентов. У 2 больных мочевыделительная система функционировала нормально. Эвакуаторная функция кишечника была нарушена у 37 пациентов.
Рентгенологическое исследование мочевыделительной системы осуществляли на рентгеновской установке CLINOMAT (Pixel HF-650) Italray №09-286-00 2000 г. Исследование начинали с обзорного снимка обеих почек и мочеточников, мочевого пузыря при горизонтальном положении больного на спине. Кассету 30×40 см устанавливали таким образом, чтобы нижний край ее совпал с верхним краем лонного сочленения. Рентгенологическое исследование выполняли на 7, 15, 30 и 60 минутах после введения в локтевую вену 40 мл 76 %-го раствора Тразографа или 40 мл раствора Омнипак 300.
В качестве контрольной группы были использованы данные обследований 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 18 до 36 лет (в среднем 23,8 ± 1,7 лет), у которых не было выявлено патологических изменений в мочевыделительной системы.
Было проведено обследование группы здоровых добровольцев (контрольная группа) в возрасте от 18 до 36 лет (в среднем 23,8 ± 1,7 лет). В данной группе было 5 мужчин и 5 женщин, не имеющих патологических изменений со стороны мочевыделительной системы.
Статистическую обработку данных производили с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2007. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и, дополнительно, непараметрический критерий Манна-Уитни. Принятый уровень значимости - 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Анализ результатов исследования мочевыделительной системы с помощью экскреторной урографии показал, что у больных с позвоночно-спинномозговой травмой наблюдалось снижение накопительной и выделительной функции почек (табл. 1 и 2).
Несмотря на малочисленность групп больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и грудо-поясничном отделах, показатели урографии были приведены в таблице (см. табл. 1), для того чтобы проследить общие тенденции изменения функции мочевыделительной системы.
У больных с позвоночно-спинномозговой травмой на всех уровнях повреждения позвоночника и этапах развития травматической болезни время наполнения контрастом чашечно-лоханочной системы почек было больше, чем у здоровых добровольцев (в среднем на 57 %, р < 0,05) (см. табл. 1 и 2).
Время наполнения контрастом мочевого пузыря в острый и ранний периоды позвоночно-спинномозговой травмы были больше нормы в среднем на 114,3 % (р < 0,05) (см. табл. 1), в промежуточный и поздний периоды - на 205,7 % (р < 0,05) (см. табл. 2). Следует заметить, что данный показатель не зависел от уровня повреждения позвоночника.
Таблица 1
Показатели экскреторной урографии (M ± m) у больных
с позвоночно-спинномозговой травмой в остром и раннем периодах
|
Уровень повреждения |
Время наполнения контрастом ЧЛС почек, мин |
Время наполнения контрастом мочевого пузыря, мин |
Время нахождения остатка контраста в ЧЛС почек, мин |
Выделительная функция почек |
|
|
Снижена |
Сохранена |
||||
|
Нормативные значения |
≤ 7 |
≤ 12 |
≤ 22 |
- |
100 % |
|
Контрольная группа (n = 10) |
7 ± 0,2 |
7 ± 0,2 |
15 ± 0,2 |
- |
100 % |
|
Шейный отдел (n = 7) |
11 ± 0,1* |
15,0 ± 2,9* |
34,3 ± 4,3* |
5 (71,4 %) |
2 (28,6 %) |
|
Грудной отдел (n = 4) |
9 ± 1,2 |
22,5 ± 4,3 |
45 ± 8,7 |
4(100 %) |
- |
|
Грудо-поясничный отдел (n = 3) |
12,3 ± 1,3 |
12,3 ± 6,3 |
50,0 ± 10,0 |
2 (66,7 %) |
1 (33,3 %) |
Примечание: * - достоверность отличия показателей от значений, полученных при исследовании здоровых добровольцев, р < 0,05. ЧЛС - чашечно-лоханочная система почек.
Время нахождения остатка контраста в чашечно-лоханочной системе почек в остром и раннем периодах больше значений контрольной группы в среднем на 187,3 % (р < 0,01), в промежуточном и позднем - на 192,5 % (р < 0,01). Значения этого показателя также не зависели ни от уровня повреждения, ни от этапа развития травматической болезни спинного мозга.
Таблица 2
Показатели экскреторной урографии (M ± m) у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах
|
Уровень повреждения |
Время наполнения контрастом ЧЛС, мин |
Время наполнения контрастом мочевого пузыря, мин |
Время нахождения остатка контраста в ЧЛС, мин |
Выделительная функция почек |
|
|
Снижена |
Сохранена |
||||
|
Нормативные значения |
≤ 7 |
≤ 12 |
≤ 22 |
- |
100 % |
|
Контрольная группа (n = 10) |
7 ± 0,2 |
7 ± 0,2 |
15 ± 0,2 |
- |
100 % |
|
Шейный отдел (n = 19) |
11,8 ± 0,5* |
20,1 ± 2,4* |
35,5 ± 3,1* |
14 (64,3 %) |
5 (35,7 %) |
|
Грудной отдел (n = 4) |
12,0 ± 2,4 |
22,5 ± 4,3 |
52,5 ± 7,5 |
4(100 %) |
- |
|
Грудо-поясничный отдел (n = 11) |
11 ± 0,2* |
21,4 ± 3,7* |
43,6 ± 4,3* |
8 (72,7 %) |
3 (27,3 %) |
Примечание: * - достоверность отличия показателей от значений, полученных при исследовании здоровых добровольцев, р < 0,05. ЧЛС - чашечно-лоханочная система почек.
С помощью экскреторной урографии также были выявлены различные структурные изменения органов мочевыделительной системы.
У больных с позвоночно-спинномозговой травмой как в остром, так и в позднем периодах (табл. 3 и 4) наблюдалось расширение (в 50-68 % случаев) и деформация (в 25-84,2 % случаев) чашечно-лоханочной системы почек, изменение формы мочевого пузыря (в 14-50 % случаев), в 85-100 % случаев наблюдались признаки воспалительных изменений мочевыделительной системы.
В позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы определялись камни в чашечно-лоханочной системе (у 18-50 % больных) и в мочевом пузыре (у 5,3-9,1 % больных) (см. табл. 4). В остром и раннем периодах наличие конкрементов почти не было зарегистрировано (см. табл. 3).
Таблица 3
Структурные изменения мочевыделительной системы у больных
с позвоночно-спинномозговой травмой в остром и раннем периодах
|
Уровень повреждения |
Расширение чашечно-лоханочной системы |
Деформация чашечно-лоханочной системы |
Наличие камней в чашечно-лоханочной системе |
Наличие камней мочевого пузыря |
Изменение формы мочевого пузыря |
Воспалительные изменения |
|
Шейный отдел (n = 7) |
4 (57,1 %) |
5 (71,4 %) |
2 (28,6 %) |
- |
1 (14,3 %) |
6 (85,7 %) |
|
Грудной отдел (n = 4) |
2 (50 %) |
1 (25 %) |
- |
- |
2 (50 %) |
4 (100 %) |
|
Грудо-поясничный отдел (n = 3) |
2 (66,7 %) |
1 (33,3 %) |
- |
- |
- |
3 (100 %) |
Таблица 4
Структурные изменения мочевыделительной системы у больных
с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периоде
|
Уровень повреждения |
Расширение чашечно-лоханочной системы |
Деформация чашечно-лоханочной системы |
Наличие камней в чашечно-лоханочной системе |
Наличие камней мочевого пузыря |
Изменение формы мочевого пузыря |
Воспалительные изменения |
|
Шейный отдел (n = 19) |
13 (68,4 %) |
16 (84,2 %) |
6 (31,6 %) |
1 (5,3 %) |
7 (36,8 %) |
17 (89,5 %) |
|
Грудной отдел (n = 4) |
2 (50 %) |
2 (50 %) |
2 (50 %) |
- |
- |
4 (100 %) |
|
Грудо-поясничный отдел (n = 11) |
6 (54,5 %) |
8 (72,7 %) |
2 (18,1 %) |
1 (9,1 %) |
3 (27,3 %) |
11 (100 %) |
Клинический пример. Больной Г., 27 лет. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, поздний период. Последствия компрессионно-оскольчатого перелома С6 позвонка. Состояние после оперативного лечения. Верхний грубый парапарез, нижняя спастическая параплегия. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, ахалазия правого мочеточника. Надлобковый мочепузырный свищ. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Мочекаменная болезнь.
В анамнезе травма ныряльщика со сроком давности 3 года 8 мес. При поступлении в отделение нейрохирургии больному проведено рентгенологическое исследование почек с внутривенным введением контрастного вещества - 40 мл раствора Омнипак 300. В начале исследования была выполнена обзорная урография (рис. 1). На обзорной урограмме видно, что почки расположены правильно, имеют нормальную форму и размеры, четкий, ровный контур. По данным экскреторной урографии (рис. 2) - на 7-15 минуте после введения контрастного вещества оно поступает в чашечно-лоханочную систему справа и слева (рис. 2 а, б).
Рис. 1. Клинический пример. Больной Г., 27 лет. Обзорная урограмма - почки расположены правильно, имеют нормальную форму, размеры, четкий и ровный контур
Рис. 2. Клинический пример. Больной Г., 27 лет. Экскреторная урограмма:
а - через 7 минут, б - через 15 мин после введения контраста, в - через 30 минут.
Белой стрелкой указано наличие остатка контраста в чашечно-лоханочной системе почек. Черной стрелкой - неврогенная дисфункция терминального отдела правого мочеточника (ахалазия), симптом «головы кобры»
На экскреторной урограмме определяется деформация и расширение чашечек правой и левой почек, неизменённый диаметр и ровный контур мочеточников, однако на 15 и 30 минутах (рис. 2 б, в) выявляется расширение терминального отдела правого мочеточника по типу симптома «головы кобры» (неврогенная дисфункция терминального отдела правого мочеточника - ахалазия). Через 30 минут следы контрастного вещества по-прежнему регистрировались в чашечно-лоханочной системе обеих почек (см. рис. 2 в), определялся рыхлый контур мочевого пузыря.
В заключение можно сделать вывод, что у больного Г., 27 лет, работа почек сохранена, но наблюдается снижение накопительной и выделительной функций. Отмечаются явления хронического двустороннего пиелонефрита инфильтративной стадии, хронического цистита, а также признаки нейрогенного мочевого пузыря. Можно предположить наличие уратных конкрементов чашечек левой почки.
Таким образом, по данным экскреторной урографии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой как в остром, так и в позднем периодах наблюдается снижение накопительной и выделительной функции почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, изменение формы мочевого пузыря, рентгенологическая картина воспалительных изменений мочевыделительной системы. В позднем и промежуточном периодах определяется наличие камней в мочевом пузыре и чашечно-лоханочной системе почек.
Сравнительно небольшое количество научных публикаций, касающихся рентгенологических исследований мочевыделительной системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, и необходимость контроля структурного и функционального состояния мочевыделительной системы данной категории больных для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений [5, 7] подтверждают необходимость проведения исследований данной системы с помощью экскреторной урографии. Экскреторная урография - это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек, всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов [3, 4, 9].
Анализ результатов исследований мочевыделительной системы с помощью экскреторной урографии показал, что у больных с позвоночно-спинномозговой травмой время наполнения контрастом чашечно-лоханочной системы, время наполнения контрастом мочевого пузыря и время нахождения остатка контраста в чашечно-лоханочной системе значительно превышает нормативные значения. Снижение накопительной и выделительной функции почек не зависело, в основном, от уровня и этапа позвоночно-спинномозговой травмы, тем не менее, структурные изменения в большей степени выражены в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой
травмы.
Экскреторная урография у данной категории больных выявила морфологические изменения, способствующие развитию воспалительных процессов в мочевыделительной системе (расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов, изменение формы мочевого пузыря).
Заключение
Исследование мочевыделительной системы с помощью экскреторной урографии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой определило снижение накопительной и выделительной функции почек, негативные структурные изменения органов мочевыделительной системы, способствующие развитию воспалительных изменений (расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов, изменение формы мочевого пузыря) и имеющие большую степень выраженности у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах.
Рецензенты:
Кузнецов А.П., д.б.н., профессор, проректор по научной работе, зав. кафедрой анатомии и физиологии человека, Курганский государственный университет, г. Курган;
Соловьев В.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии и физиологии человека и животных, Тюменский государственный университет, г. Тюмень.
Работа поступила в редакцию 16.01.2012.