В последнее десятилетие при перинатологических исследованиях большое значение стали придавать I триместру беременности, так как именно в этот период происходит формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей эмбриона, что в большинстве случаев определяет течение беременности и ее исход. Многочисленные анатомические и функциональные барьеры защищают плод от неблагоприятного воздействия, в том числе и от инфекционного поражения [2, 7].

Местная противоинфекционная резистентность обеспечивается сложным комплексом защитных приспособлений, включающих в себя анатомо-физиологические особенности слизистых оболочек, секреторную иммунную систему, фагоцитирующие клетки, гуморальные микробоцидные факторы, нормальную микрофлору. Защитными свойствами обладает и цитотрофобласт после 6 недель беременности, когда процессы инвазии приобретают наиболее интенсивный характер. Барьерную роль выполняют децидуальные и амниотические оболочки, где в I триместре находятся клетки Кащенко-Гофбауэра, обладающие функциями макрофагов. Однако перечисленные механизмы местной защиты зачастую оказываются недостаточными. В случае раннего проникновения инфекции к плодному яйцу она может нарушить дифференцировку и пролиферацию клеток, негативно повлиять на процесс плацентации, исказить обменные процессы, что, в конечном счете, ведет к гибели эмбриона и прекращению беременности.

Ведущую роль в нарушении развития эмбриона играет срок гестации, при котором воздействует повреждающий агент. Так, в I триместре риск инфицирования составляет 15 %, во II - 45 %, а в III - 70 % [2, 4]. Тяжесть заболевания новорожденного имеет обратную зависимость [9].

В настоящее время проведен ряд исследований, свидетельствующих о роли дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища, в частности бактериальный вагиноз в развитии патологии беременности, родов и послеродовых инфекционных осложнений [1, 5, 8]. Первый триместр беременности является наиболее важным в формировании и дальнейшем развитии плода. Большинство гестационных потерь (71,4-74,5 %) приходится именно на I триместр беременности [1]. При этом достоверно чаще повышается риск развития хронической плацентарной недостаточности, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тел, послеродового эндометрита, раневой инфекции [3, 5, 6].

Цель нашего исследования - изучение нарушения биоценоза влагалища у беременных женщин и анализ исхода беременности для матери и плода у женщин с нарушением биоценоза влагалища во время беременности.

Проведено проспективное исследование 131 женщины с трех акушерских участков муниципальной поликлиники №1 г. Самары в период с 2007-2008 г. Женщин обследовали при взятии их на учет по беременности по принятым стандартам и по нашему разработанному алгоритму, который включал несколько направлений: проведение тестов Амсела с бактериоскопической оценкой биоценоза влагалищ; дифференциальная диагностика БК, УГК и ИППП; подтверждение клинического диагноза.

Проводили анализ течения беременности в I, II, III триместрах, течение родов, а также оценку новорожденных.

Средний срок взятия женщин на учет, в наших исследованиях 131 беременной, составил 7 ± 1,2 нед. в интервале 5-9 недель беременности. Срок беременности для всех беременных определялся с первого дня последней менструации.

Из 131 женщины в первом триместре беременности нормоценоз был выявлен у 28 (21,4 %); промежуточный тип мазка - у 21 (16,0 %); бактериальный вагиноз - у 12 (9,2 %); кандидозный кольпит - у 27 (20,6 %); аэробный кольпит - у 12 (9,2 %); ИППП - у 7 (5,3 %). Во втором триместре из 117 женщин, (у 14 (10,7 %) женщин беременность прервалась в первом триместре), нормоценоз диагностирован у 15 (12,8 %); промежуточный тип мазка - у 14 (11,97 %); бактериальный вагиноз - у 13 (11,1 %); кандидозный кольпит - у 14 (11,97 %); аэробный кольпит - у 4 (3,4 %); ИППП - у 2 (1,7 %).

В третьем триместре беременности из 116 (у одной женщины произошел поздний выкидыш во II триместре беременности), микроценоз соответствовал критериям нормы у 32 (27,4 %); промежуточный тип мазка - у 24 (20,5 %); бактериальный вагиноз - у 8 (6,8 %); кандидозный кольпит - у 35 (29,9 %); аэробный кольпит - у 10 (8,5 %); ИППП не было выявлено. Характеристика биоценоза влагалища у наблюдаемых пациенток в I, II и III триместре беременности представлена на рисунке.

Средний возраст беременных составил 27,0 ± 3,1 лет.

Гинекологический анамнез был отягощенным у большинства пациенток: хронический сальпингоофорит - у 6 (4,6 %): эрозия шейки матки - у 6 (4,6 %); миома матки - у 6 (4,6 %); генитальный герпес с периодическими обострениями - у 10 (7,6 %).

По данным репродуктивного анамнеза: бесплодие в анамнезе - у 5 беременных (3,8 %); беременность, наступившая после ЭКО - у 2 (1,5 %); неразвивающаяся беременность в анамнезе - у 5 (3,8 %); самопроизвольные выкидыши в анамнезе - у 8 (6,1 %); преждевременные роды в анамнезе - 6 (4,6 %). Большинство пациенток были повторнобеременными (66,4 %). Предыдущие беременности закончились искусственным абортом - у 39 (29,8 %) женщин, самопроизвольное прерывание беременности в I триместре беременности - у 8 (6,1 %). Физиологическими родами закончилась предыдущая беременность у 35 (26,7 %). Тяжелых экстрагенитальных заболеваний ни у одной пациентки не выявлено.

Анализ течения беременности и родов проведен у всех наблюдаемых женщин. Частым осложнением I триместра беременности был угрожающий аборт у 56 (42,7 %). 45 женщинам было проведено соответствующее лечение в условиях стационара. Во II и III триместрах беременности угроза прерывания беременности возникла у 29 (22,1 %) женщин, причем у 6 пациенток повторно. Токсикоз в I триместре беременности был диагностирован у 20 беременных (15,3 %), а гестоз второй половины беременности - у 16 женщин (12,2 %).

Из 131 беременной, находившейся под наблюдением у 85 (64,9 %) произошли срочные самопроизвольные роды, у 28 (21,37 %) беременность закончилась родоразрешение путем операции кесарево сечения. У 12 (9,1 %) произошло преждевременное излитие околоплодных вод. 16 (12,21 %) женщин выбыли из дальнейшего наблюдения в виду прерывания беременности. Неблагоприятные исходы беременности были у 2 (1,74 %) женщин: у одной в 25 недель произошел выкидыш мертвым плодом без видимых пороков развития, у другой наступила антенатальная гибель плода в 32 недели беременности.

Из всех рожденных детей при доношенном сроке беременности - 8 (7,5 %) детей с низкой массой тела.

В настоящее время стало очевидным, что представление о вагинальных инфекциях как сугубо изолированных процессах, которые не влекут за собой нарушений репродуктивного здоровья и осложнений периода гестации, ушло в прошлое [5].

В настоящее время проведен ряд исследований, свидетельствующих о роли нарушения биоценоза влагалища, в частности, бактериального вагиноза в развитии патологии беременности, родов и послеродовых инфекционных осложнений [1, 5, 8]. Первый триместр беременности является наиболее важным в формировании и дальнейшем развитии плода. Большинство гестационных потерь (71,4-74,5 %) приходится именно на I триместр беременности - сроки от 5 до 12 недель, при этом известно, что бактериальный вагиноз встречается у 59 % женщин [1]. По данным наших исследований, высокая частота бактериального вагиноза (8,2 %) была в первом триместре, и можно предположить, что именно с восходящим инфицированием возможны ранние потери беременности. При этом достоверно чаще повышается риск развития хронической плацентарной недостаточности, преждевременных родов, рождение детей с низкой массой тела, послеродового эндометрита, раневой инфекции [1, 5, 6]. Поэтому исследование биоценоза влагалища с ранних сроков беременности поможет своевременно выявить беременных с высоким риском возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. А правильное ведение таких беременных позволит снизить частоту осложнений у матери, плода и новорожденного.

• Шляпников М.Е., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», зам. главного врача по акушерству и гинекологии ММУ ГКБ № 2 им. Н.А. Семашко, г. Самара;
• Линева О.И., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБО ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Самара.

Работа поступила в редакцию 19.10.2011.