Известно, что главной проблемой эссенциальной АГ или гипертонической болезни (ГБ) является не столько повышенное артериальное давление (АД), сколько развивающиеся острые и хронические патологические состояния, такие как инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), хроническая почечная недостаточность. Ежегодно в мире регистрируется 3 млн смертельных исходов от АГ и ассоциированных с ней заболеваний и осложнений [3].
В настоящее время существенно повысилась осведомленность пациентов о наличии у них повышенного АД (с 37,1 до 75 % среди мужчин и с 58,9 до 80,3 % среди женщин) и возросло число пациентов, принимающих антигипертензивные препараты (до 59,4 %) [2]. Несмотря на это, до сих пор существует так называемое «правило половинок». Половина больных даже не подозревают о том, что они страдают ГБ, половина из тех, кто знает, не контролирует должным образом свое АД, половина из тех, кто контролирует, не лечится, а половина из тех, кто лечится, делают это ненадлежащим образом.
В связи с этим приверженность лечению (комплаенс) является одним из ключевых элементов повышения эффективности терапии. Он характеризует выполнение пациентами врачебных рекомендаций по приему лекарственных препаратов, соблюдения диеты и других изменений образа жизни, соблюдения графика визитов к врачу. Принято считать, что при лечении с высоким уровнем комплаенса пациенты строго следуют рекомендациям врача более чем в 80 % случаев. При среднем уровне комплаенса пациенты следуют указаниям в 20-80 % случаев. При низком уровне комплаенса это происходит менее чем в 20 % случаев [7]. В таких случаях пациенты необоснованно отказываются от лечения, что утяжеляет течение заболевания и ускоряет развитие его осложнений. Так, в США ежегодно регистрируется до 125 тыс. случаев коронарной смерти, которые можно было бы предотвратить при условии правильного соблюдения пациентами предписанных режимов лекарственной терапии [8]. Анализируя причины [1] снижения приверженности больных ГБ лечению, можно выделить следующее:
-
психологические особенности больного;
-
психологические особенности врача;
-
клинические особенности заболевания;
-
особенности терапевтической программы;
-
социально-экономические факторы;
-
факторы, связанные с организацией медицинской помощи.
Однако чаще всего проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации между врачом и пациентом. Следует отметить, что существуют несколько основных социальных типов личности, в основе которых лежит деление людей по базовым потребностям [6]. Всех людей разделяют по стремлению воздействовать на окружающих («ведущие» и «ведомые») и по эмоциональной способности реагировать на окружающих («сдержанные» и «эмоционально реагирующие»). Ниже представлена классификация типов личности и процентное соотношение их в популяции:
-
дружелюбный - 35 %;
-
экспрессивный - 15 %;
-
директивный пациент - 15 %;
-
аналитик - 35 %.
Какова же тактика ведения больных различных социальных типов? На примере абстрактного гипотензивного препарата «Велаксин» будут представлены примеры высказываний врача, которые станут убедительными для больных ГБ и помогут в последующем добиться регулярного приема лекарственных средств.
У дружелюбных пациентов необходимо избегать малоэмоциональной и авторитарной манеры назначения терапии. При разговоре желательно ссылаться на большой положительный личный опыт, опыт коллег и тех пациентов, которые уже применяют тот или иной препарат. Во время приема пациента необходимо убедить его не только в положительном конечном результате лечения, но и продемонстрировать теплые межличностные отношения. У больного должны сформироваться дружественные отношения с врачом, чтобы создалось ощущение, что его слышат, понимают. Следует обсудить опасения относительно предстоящей терапии, уверить пациента в правильности выбранной схемы лечения [4]. Самая верная стратегия в общении с дружелюбным пациентом - завоевание доверия, внимания к его проблеме. Ключевые моменты при выборе терапии для дружелюбного пациента: безопасность, большой опыт использования и доступная цена [5].
Модель донесения ценности препарата «Велаксин» для дружелюбного пациента: «Я знаю, что вы разуверились в лечении. Я понимаю, как вы устали и измучились от постоянно плохого самочувствия. Но поверьте моему опыту, выход есть! Я назначаю вам «Велаксин». Это современный препарат, показавший свою эффективность при лечении ГБ, как в многочисленных исследованиях, так и в клинической практике. Только в нашей стране за последние три года около 15 тысяч больных достигли целевых уровней АД, используя «Велаксин». Несмотря на необходимость длительного приёма «Велаксина», он безопасен, хорошо переносится. «Велаксин» сочетается с лекарственными препаратами для лечения ишемической болезни сердца и сахарного диабета».
У экспрессивных больных, напротив, все высказанные предложения должны быть ярко, эмоционально окрашены («восходящая звезда», «новая технология»). В разговоре с ними следует стараться избегать длинных логических объяснений. Данная категория пациентов особо ценит во враче новаторский и творческий подход в терапии. В разговоре целесообразно использовать различные шутки или некоторые смешные ситуации [4]. Самая верная стратегия в общении с экспрессивным пациентом - яркие идеи, творчество, простота [5].
Модель передачи ценности «Велаксина» для экспрессивного пациента: «Велаксин» для Вас - настоящее сокровище! В недавних исследованиях, ставших поистине революционными для современной медицины, было показано его прямое воздействие на бета-адренорецепторы. «Велаксин» - единственный в настоящее время препарат венлафаксина в России в капсулах пролонгированного действия. Достаточно принимать 1 капсулу препарата в день во время еды, чтобы достичь целевых уровней АД».
Теперь рассмотрим особенности поведения директивного пациента. У данной группы людей необходимо постараться представить схему приема препарата персональным и эксклюзивным образом («только для Вас», «исключительно в данном Вашем случае»). Преподносить информацию нужно в краткой и лаконичной форме. В разговоре необходимо избегать излишних эмоций и пустых разговоров, аргументы же должны быть убедительными и короткими. Люди данного личностного типа хотят услышать от врача рекомендации, содержащие конкретные выгоды для них, определенный результат и эффект от лечения. В противоположность экспрессивным пациентам рекомендуется неэмоциональная (авторитарная) манера назначения препаратов [4]. Самая верная стратегия в общении с директивным пациентом - компетентность и уверенность. Ключевыми мотивами при выборе лекарственных средств являются: эффективность и удобство, цена значения не имеет. Идеальный препарат: эффективный с однократным приёмом и мощным действием, при приёме которого виден результат [5].
Модель передачи ценности «Велаксина» для директивного пациента: «В работе с вами мне очень важно быстро достигнуть положительного эффекта от лечения, поэтому я назначу вам «Велаксин», который обладает максимально быстрым началом действия. Кроме того, «Велаксин» обладает тройным дозозависимым действием - эффективность терапии гипертонической болезни на любой стадии заболевания. Селективность действия - хорошая переносимость, что позволит вам решать все деловые вопросы без отрыва от производства».
Следует особо рассмотреть особенности больных-аналитиков. Во время разговора с человеком-аналитиком обязательно нужны факты с точными данными (по схеме приема, дозировки, длительности терапии и т.д.), также необходима логическая цепочка, подробные объяснения, почему нужен именно этот препарат. Без нее пациент никогда не будет точно следовать врачебным назначениям. При непосредственном контакте с таким больным стоит воздержаться от открытой демонстрации эмоций. Излишнее давление на такого пациента не рекомендуется. Во время разговора можно использовать технику загибания пальцев [4]. Ключевые мотивы при выборе лекарственных средств для такого пациента: доказательность, соотношение цена/качество, измеримые подтверждения эффективности.
Модель передачи ценности «Велаксина» для пациента-аналитика: «Я назначаю вам «Велаксин», потому что доказано следующее. «Велаксин» воздействут на бета-1-адренорецепторы, находящиеся в миокарде, следовательно снижается частота сердечных сокращений, их сила, адренергические реакции в ответ на стрессорные влияния, физические нагрузки. Следовательно, он максимально патогенетичен в терапии гипертонической болезни. Показано, что у пациентов, принимавших «Велаксин» в течение года, количество сердечно-сосудистых катастроф уменьшилась в 3 раза, по сравнению с больными, не принимавшими данный препарат. «Велаксин» хорошо переносится, сочетается с другими препаратами. Имеет оптимальное соотношение цена-качество» [7].
Разобравшись в том, как определить к какой группе принадлежит тот или иной человек, следует привести несколько правил убеждения, следуя которым можно повысить приверженность больных лечению ГБ и улучшить, в конечном итоге, результаты терапии и качество жизни пациентов.
Существует правило Гомера, согласно которому очередность приводимых аргументов влияет на их убедительность. Правильным будет следующий порядок аргументов:
-
сильные;
-
средней силы;
-
один самый сильный.
Для примера следует привести типичный диалог врача и пациента на приеме:
- Доктор, вы знаете, один мой знакомый сказал, что мне нужно лечить свое АД, но меня ничего не беспокоит, неужели это обязательно?
- Конечно, обязательно, потому что если не лечить ГБ, Вы не сможете чувствовать себя здоровым человеком (сильный аргумент). Во-вторых - прием 1 таблетки в сутки не доставить вам особых хлопот (средний аргумент). В-третьих - с таким АД как у Вас в 10 раз выше шансы возникновения таких сердечно-сосудистых осложнений, как ИМ и ОНМК.
Вторым правилом является правило Сократа. Для получения положительного ответа по важному вопросу следует поставить его на третье место, предпослав ему два коротких и простых вопроса, на которые пациент без затруднения ответит «Да». Этот прием ярко иллюстрирует следующая ситуация в кабинете врача-терапевта:
- Считаете, ли Вы что здоровье самое дорогое, что есть у человека?
- Да, конечно!
- Знаете ли Вы, что АГ очень опасна для здоровья?
- Да знаю.
- Могу порекомендовать Вам таблетки, которые помогут достичь целевых уровней АД и предотвратить в будущем возникновение ИМ и ОНМК!
Следует помнить, что начинать переубеждать пациента надо не с разделяющих элементов, а с общих, по которым достигнуто взаимопонимание:
- Больной: «Моя бабушка лечилась только травами и дожила до 100 лет, а вы мне тут рекомендуете химию!»
- Врач: «Я вас понимаю, я сам рос в семье, где все заболевания лечили только травами, но наука на месте не стоит, и сейчас появились лекарства, которые содержат экстракты из этих трав, они лечат быстрее и эффективнее».
Следующим правилом при общении с пациентом является акцентирование на позитивных изменениях в состоянии больного и нивелирование негативных моментов [6]. Необходимо помнить, что люди предпочитают иметь дело с теми, кто им нравится. Иногда врачу необходимо уметь взглянуть на ситуацию глазами пациента. Для того чтобы терапевтический союз между ним и пациентом был крепок, врачу следует научиться переключать собственное восприятие на нужный психологический канал и если есть возможность предугадать поведение пациента, необходимо изменить свое поведение, чтобы стать более совместимым с определенным личностным типом больного.
Важно помнить, что комплаенс отдельно взятого пациента зависит от многих факторов, таких как его психологические особенности, особенности течения заболевания, схемы лечения, социально-экономических факторов и организации медицинской помощи. Известно, что лечится не болезнь, а больной. Только при комплексной оценке всех составляющих низкой приверженности лечению у каждого отдельно взятого пациента можно выработать правильную тактику ведения и достигнуть целевых уровней АД.
Рецензент -
Булычев А.Б., д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 23.11.2011