Типичным представителем неодонтогенной гнойно-воспалительной патологии по-прежнему остается фурункул лица (ФЛ). Актуальность фурункула лица обусловлена неуклонным ростом количества больных данным заболеванием, развитием угрожающих для жизни осложнений и утратой трудоспособности пациента на длительный срок. По статистическим данным ряда авторов, фурункулы лица в России составляют около 30 % от всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. В 5-27 % случаев они осложняются флегмоной, тромбофлебитом, сепсисом, что нередко приводит к летальному исходу [4, 6, 8].
По мнению Матюнина О.Ю. (2009), развитие и особенность клинического течения фурункула лица в современных условиях связана с увеличением количества антибиотикорезистентных штаммов, снижением общей иммунологической реактивности организма, усилением вирулентности условно-патогенной микрофлоры, патоморфозом видового и количественного состава раневой микрофлоры. Другие авторы особое значение придают нарушению углеводного обмена, изменению гормонального фона и различным стрессорным факторам [4, 8, 9].
Фурункул лица отличается своим клиническим течением от фурункулов прочих локализаций, что зависит от особенности кровоснабжения челюстно-лицевой области. На лице расположено обширное венозное русло глубоких и поверхностных вен, которые имеют множественные анастомозы сетевидного строения, которые наиболее выражены вблизи средней линии лица. Для v. facialis характерна большая наклонность к формированию тромбов и последующему гнойному их распаду с образованием метастазов. У большинства больных отмечается развитие воспаления по гиперергическому типу. Стадия очищения и заживление гнойно-некротической раны при этом занимает длительное время. Пациенты с фурункулом лица находятся на лечении в среднем около 15 суток, а при сопутствующей патологии (сахарный диабет, иммунодепрессивные состояния) до одного месяца [1, 6].
Оптимизация диагностики и лечения неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний лица является одной из актуальных задач челюстно-лицевой хирургии. Данной проблеме посвящено немало исследовательских работ. В настоящее время с успехом используют такие методы, как УФО, лазерная терапия, плазмаферез, экзогенная NO-терапия, иммунотерапия [4, 6, 8].
В последние годы уделяется пристальное внимание вопросам диагностики и лечения синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ). Как правило, ее клинико-лабораторные проявления развиваются на фоне истощения внутренних компенсаторных механизмов организма, уменьшения активности антиоксидантной системы (АОС), повышенной концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и других токсических веществ в крови. Окислительный стресс способствует ингибированию репаративных процессов и может служить основанием к неблагоприятному исходу заболевания [3, 7].
Новые достижения в исследовании ключевых механизмов регуляции воспаления легли в основу оптимизации базисной терапии многих хирургических заболеваний антиоксидантами. Имеется клинический опыт применения антиоксидантов «Мексидола», «Рексода» и «Бемитила» у больных с воспалительной патологией пародонта, одонтогенными флегмонами, травматическим остеомиелитом [2, 5, 8, 10].
Научно-исследовательских работ по изу-
чению антиоксидантной системы и эндогенной интоксикации у больных с неодонтогенной гнойно-воспалительной патологией челюстно-лицевой области в литературе не найдено. Следовательно, антиоксидантная терапия у пациентов с фурункулом лица не применялась и является новым перспективным направлением.
Цель исследования. Обосновать целесообразность включения антиоксидантных препаратов в традиционную схему лечения фурункула лица по результатам мониторинга клинических и лабораторных маркеров эндогенной интоксикации.
Материалы и методы исследования
В период с 2008 по 2011 г. в отделениях челюстно-лицевой хирургии ОКБ №1 г. Волгограда и ГКБ №1 им. С.З. Фишера г. Волжского нами было проведено обследование и лечение 59 пациентов с фурункулом лица в стадии абсцедирования. Возраст пациентов составлял от 18 до 35 лет (28,25 ± 1,59 лет). Среди пациентов было 36 мужчин (62,1 %) и 23 женщины (40 %).
Для определения региональных показателей нормы нами было обследовано 37 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 35 лет (26,29 ± 1,83 лет). Из них мужчин было 36 (62,1 %), женщин - 23 (40 %). Исключались лица с существенными отклонениями в общеклинических и биохимических анализах крови.
Критерием включения пациентов в исследование (при условии их согласия) служило наличие клинически установленного диагноза «Абсцедирующий фурункул лица». Из исследования исключали больных с сопутствующей соматической патологией в стадии декомпенсации или ремиссии менее 3 месяцев.
Программа обследования и лечения пациентов соответствовала приказу МЗ и СР РФ от 11 февраля 2005 г. №126 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным абсцессом кожи, фурункулом и карбункулом». По характеру лечения больные были разделены на две группы: контрольную - 28 человек (средний возраст 28,61 ± 2,13 лет), лечение которых проводили традиционными методами, и основную - 31 человек (средний возраст 27,94 ± 2,37 лет), в комплексную терапию которых включали антиоксидант «Мексидол». Препарат вводили внутримышечно по 2,0 мл 2 раза в сутки первые семь дней после операции.
Распределение пациентов по клиническим группам проводили по методу простой рандомизации. Сформированные группы были репрезентативны и сопоставимы между собой по возрастному составу и полу. Набор группы условно здоровых лиц проводили на всем протяжении исследовательской работы.
Клиническое обследование больных включало анализ жалоб и данных анамнеза заболевания, объективных показателей общего состояния пациента: частоты дыхания, пульса, величины артериального давления, температуры тела, симптомов интоксикации. Также проводили оценку местного статуса: выраженности инфильтрации и перифокального воспалительного отека мягких тканей, изменения цвета кожных покровов, увеличения и болезненности регионарных лимфатических узлов, выраженности болевого синдрома и функциональных нарушений, площади раневой поверхности в динамике.
Величину инфильтрата и отека мягких тканей оценивали по трехбалльной шкале. Измерения проводились по модифицированной нами методике Н.Н. Свечниковой (2004) и В.В. Шеленковой (2008), с помощью сантиметровой линейки. Диаметр инфильтрата и отека мягких тканей, равный до 2 см, расценивался как 1 балл, от 2 до 3 см - 2 балла, более 3 см - 3 балла. Сокращение площади раневого дефекта оценивалось по методике Ярмольчука-Автандилова (1990). В ходе измерений использовалось прозрачное, самоклеящееся, нерастягивающееся плёнчатое покрытие Hydrofilm. Контур раны переносился на миллиметровую бумагу, с последующим подсчётом количества квадратных миллиметров внутри контура. Динамика площади раневой поверхности и перифокальных явлений протоколировалась цифровой фотокамерой в режиме макросъемки.
Анализ качества жизни проводили путем анкетирования и исчисляли по десятибалльной системе, разработанной на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолгГМУ (Хлыбов В.С., Химич И.В., Гутман Л.И., 2008). Отрицательный ответ на вопрос фиксировался как один балл. Качество жизни в 10 баллов расценивалось как удовлетворительное.
Лабораторные исследования осуществляли в клинической лаборатории ВОКБ №1. На основании данных общего анализа крови и результатов клинического обследования производили расчет ряда интегральных показателей (индексов) интоксикации: лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941), гематологического индекса интоксикации (ГИИ) по Г.Н. Карабанову (1993), гематологического показателя интоксикации (ГПИ) по В.С. Васильеву (1983), пульсо-лейкоцитарно-температурного индекса интоксикации (ПЛТИИ) по формуле С.Д. Химича (1992). Поправочные коэффициенты определяли по соответствующим специально разработанным таблицам [7].
Традиционное лабораторное обследование было дополнено разработанным нами комплексом биохимических тестов, которые проводили на кафедре теоретической биохимии с курсом клинической биохимии ВолгГМУ [7].
Для оценки выраженности токсемии определяли уровень молекул средней массы (МСМ) в плазме крови спектрофотометрическим методом по Н.И. Габриэлян (1981), содержание диеновых конъюгатов и диенкетонов модифицированным методом Z. Placer et al., (1976). Для оценки степени мембранных повреждений определяли величину сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по А.А. Тогайбаеву (1988).
Материалом для биохимического исследования служили эритроциты и сыворотка крови. Забор крови осуществлялся натощак из локтевой вены одноразовым шприцем емкостью 10 мл, затем кровь медленно, постепенно перемешивая, добавляли в пробирку с 3,8 % раствором цитрата натрия в соотношении 1:10. Все анализы проводились при поступлении, на 3-4-е и на 8-10-е сутки после операции.
Все цифровые данные хранились и статистически обрабатывались с использованием программ Microsoft Excel 2007 и программного пакета статистического анализа «Primer of Biostatistics, Vers. 4.03» («Биостат»).
Данные в тексте и таблицах представлены в виде «среднее арифметическое» ± «стандартная ошибка средней» (M ± m). Для определения различий между сравниваемыми средними величинами использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными признавали различия при p < 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
По результатам проведенного исследования фурункул лица составил 27,4 % случаев в общей структуре гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Преобладал в основном молодой возраст 28,25 ± 1,59 лет, мужской пол (62,1 %). Развитие заболевания более чем у половины больных (63 %) составило 2-3 суток. Пусковым фактором послужили: травмирование первичных элементов кожи (пустулы, угри) - 66,1 %, частые переохлаждения - 16,9 %, перенесенный стресс - 10,2 %, неудовлетворительная гигиена кожи лица - 6,8 %.
У 47 пациентов (79,7 %) в анамнезе были сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречались хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и бронхолегочной системы (21 пациентов, 35,6 %). В день госпитализации общее состояние 35 больных (59,3 %) было оценено как удовлетворительное, 24 пациентов (40,7 %) - средней степени тяжести. Общесоматические жалобы больных сводились к наличию слабости, озноба, ухудшению сна, потери аппетита, головным болям. Местный статус характеризовался выраженным перифокальным отеком и инфильтрацией мягких тканей (3 балла). При пальпации отмечался положительный симптом флюктуации.
Традиционная терапия не приводила к существенному улучшению общего состояния больных и быстрому купированию местного воспалительного процесса. В контрольной группе клинические признаки эндогенной интоксикации сохранялись на всем протяжении стационарного лечения.
Использование антиоксиданта «Мексидол» уже на 3-4 сутки привело к заметному улучшению самочувствия пациентов, что проявлялось в нормализации аппетита, улучшении сна, значительном уменьшении боли в области операционной раны. Если в контрольной группе у 6 больных сохранялся субфебрилитет, то в основной группе была отмечена полная нормализация температуры тела. На 8-10-е сутки уровень качества жизни больных, получающих «Мексидол», составил 8,4 ± 0,1 балла, что на 6 % выше среднего показателя контрольной группы.
На 3-4-е сутки после операции отмечалось нарастание перифокальных явлений по периметру очага воспаления во всех клинических случаях. Однако у 13 больных (41,9 %) основной группы наблюдалось уменьшение гноетечения и появление грануляций, в то время как у 18 пациентов (59,1 %) контрольной группы сохранялось обильное отделяемое из раны.
Таблица 1 Динамика некоторых клинических показателей больных контрольной и основной групп
|
Показатель (сутки) |
Контрольная группа (n = 28) |
Основная группа (n = 31) |
|
Прекращение гнойного отделяемого |
7,57 ± 0,24 |
6,39 ± 0,22* |
|
Появление грануляций |
7,36 ± 0,22 |
6,87 ± 0,16 |
|
Полное очищение раны |
9,93 ± 0,27 |
9,13 ± 0,25* |
|
Койко-день |
13,89 ± 0,43 |
11,36 ± 0,44* |
Примечание. * - достоверные отличия от контрольной группы (p < 0,05).
Перед выпиской из стационара в основной группе незначительный отек мягких тканей (1 балл) наблюдался у 22 больных (70,9 %), умеренная инфильтрация (2 балла) - у 1 больного (3,2 %) и наличие раневого отделяемого - у 8 пациентов (25,8 %). В то время как в контрольной группе отек мягких тканей размером в 1 балл был у 25 пациентов (89,3 %), умеренная инфильтрация (2 балла) - у 3 (10,7 %) и раневое отделяемое - у 15 больных (53,6 %). Полное очищение раны на 8-10-е сутки было отмечено у 23 пациентов (74,2 %) основной и у 8 больных (25,8 %) контрольной группы. Включение антиоксиданта «Мексидол» в комплексную терапию ФЛ сокращало стадию очищения гнойно-некротической раны в среднем на 1 день (табл. 1).
На 8-10-е сутки площадь раны в основной группе соответствовала 9,04 ± 0,4 мм2, что на 32,8 % меньше средних значений контрольной группы (13,45 ± 0,82 мм2).
У 4 пациентов (14,3 %) контрольной группы в раннем послеоперационном периоде отмечена отрицательная динамика общего и местного статуса. Данным больным проведено дополнительное хирургическое лечение. В основной группе осложнения не наблюдались.
Сроки пребывания больных основной группы на стационарном лечении были меньше на 2-3 суток (см. табл. 1), следовательно, выздоровление происходило быстрее.
Таким образом, включение в схему комплексной терапии больных абсцедирующим фурункулом лица антиоксиданта «Мексидол» позволило ускорить заживление гнойно-некротической раны, предотвратить развитие агрессивного течения заболевания и сократить время нахождения больного в отделении челюстно-лицевой хирургии.
Анализ результатов клинико-лабораторного исследования показал, что у всех больных фурункулом лица в стадии абсцедирования в день госпитализации отмечалось достоверное повышение (p < 0,05) изучавшихся показателей по сравнению со значениями в группе условно здоровых лиц Волгоградской области.
Среднее количество лейкоцитов у больных контрольной и основной групп при госпитализации достоверно превышало (в 1,7-1,8 раз, p < 0,05) величины, определенные нами для группы здоровых лиц. Величина СОЭ была выше значений нормы более чем в 3 раза. Все это свидетельствовало о наличии у пациентов активного воспалительного процесса.
В результате проведенного лечения количество лейкоцитов и величина СОЭ у больных основной группы снижались до нормальных значений, в то время как в контрольной группе их величины достоверно превышали значения нормы (табл. 2).
Таблица 2 Динамика отдельных гематологических показателей и индексов интоксикации у больных контрольной и основной групп
|
Показатель |
Здоровые лица (n = 37) |
Контрольная группа (n = 28) |
Основная группа (n = 31) |
||||
|
при поступлении |
на 3-4-е сутки |
на 8-10-е сутки |
при поступлении |
на 3-4-е сутки |
на 8-10-е сутки |
||
|
Лейкоциты (×109/л) |
5,76 ± 0,18 |
10,23 ± 0,65* |
8,18 ± 0,35*+ |
6,82 ± 0,22*+ |
10,02 ± 0,6* |
7,6 ± 0,27*+ |
5,65 ± 0,23+х |
|
СОЭ (мм/ч) |
5,35 ± 0,24 |
16,21 ± 1,51* |
11,18 ± 1,14*+ |
7,07 ± 0,38*+ |
16,81 ± 1,33* |
10,68 ± 0,68*+ |
5,68 ± 0,36+х |
|
ЛИИ (усл.ед.) |
0,53 ± 0,02 |
1,28 ± 0,14* |
1,92 ± 0,19*+ |
0,57 ± 0,04+ |
1,32 ± 0,15* |
1,72 ± 0,17* |
0,52 ± 0,04+ |
|
ПЛТИИ (усл.ед.) |
0,88 ± 0,03 |
2,41 ± 0,31* |
2,34 ± 0,17* |
1,25 ± 0,09*+ |
2,29 ± 0,26* |
1,98 ± 0,11* |
0,9 ± 0,04+х |
|
ГИИ (усл.ед) |
4,18 ± 0,20 |
11,08 ± 1,25* |
17,05 ± 1,62*+ |
4,91 ± 0,3*+ |
10,95 ± 1,09* |
14,99 ± 1,48*+ |
4,14 ± 0,31+х |
|
ГПИ (усл.ед) |
0,49 ± 0,02 |
1,94 ± 0,31* |
2,18 ± 0,21* |
0,56 ± 0,04*+ |
1,83 ± 0,22* |
1,84 ± 0,19* |
0,44 ± 0,03+х |
Примечания:
*- достоверные отличия от группы здоровых лиц (p < 0,05);
х - достоверные отличия от контрольной группы (p < 0,05);
+ - достоверные отличия по отношению к исходному уровню (p < 0,05).
На момент госпитализации у всех больных ФЛ отмечалось существенное повышение значений ЛИИ - в 2,4-2,5 раз, ГПИ - в 3,7-3,9 раз, ПЛТИИ - в 2,6-2,7 раз и ГИИ -
в 2,6-2,7 раз по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц, что свидетельствовало о наличии у них эндогенной интоксикации. На 3-4-е сутки наблюдалось ухудшение показателей, что, по-видимому, объяснялось операционной травмой.
При использовании антиоксиданта «Мексидол» в традиционном лечении ФЛ величина ЛИИ на 8-10-е сутки достоверно отличалась от контрольной группы на 8,8 %; ПЛТИИ - на 28,0 %; ГИИ - на 15,7 %; ГПИ - на 21,4 %.
На 3-4-е сутки также наблюдались существенные сдвиги в лейкоцитарной формуле. Особое внимание заслуживали лимфоциты. На 3-4-е сутки их содержание было предельно снижено как в контрольной, так и в основной группах. Возможно, это было связано с интенсивной консолидацией резервных свойств организма и значительным выбросом лимфоцитов из депо в начале заболевания. После чего, на фоне истощения компенсаторных механизмов иммунитета, происходило резкое уменьшение их количества. Вместе с тем в результате предлагаемого нами лечения, на 8-10-е сутки уровень лимфоцитов основной группы был на 3,5 % выше, чем в контрольной.
Таким образом, динамика изучаемых показателей в обеих клинических группах была однотипной, однако в основной группе происходила более быстрая и существенная их нормализация.
При поступлении больных ФЛ анализ биохимических маркеров ЭИ выявил повышенное содержание молекул средней массы (МСМ), диеновых коньюгатов и диенкетонов в плазме крови (табл. 3).
Таблица 3 Динамика биохимических показателей у больных контрольной и основной групп
|
Показатель |
Здоровые лица (n = 37) |
Контрольная группа (n = 28) |
Основная группа (n = 31) |
||||
|
при поступлении |
на 3-4-е сутки |
на 8-10-е сутки |
при поступлении |
на 3-4-е сутки |
на 8-10-е сутки |
||
|
Диеновые конъюгаты (усл. ед.) |
0,229 ± 0,005 |
0,341 ± 0,021* |
0,334 ± 0,021* |
0,272 ± 0,016*+ |
0,323 ± 0,017* |
0,318 ± 0,014* |
0,255 ± 0,016+ |
|
Диенкетоны |
0,105 ± 0,004 |
0,169 ± 0,014* |
0,146 ± 0,013* |
0,128 ± 0,016*+ |
0,167 ± 0,01* |
0,143 ± 0,014* |
0,103 ± 0,009+х |
|
МСМ254 (усл. ед.) |
0,226 ± 0,002 |
0,289 ± 0,018* |
0,309 ± 0,014* |
0,267 ± 0,016* |
0,282 ± 0,014* |
0,303 ± 0,011* |
0,245 ± 0,005* |
|
МСМ280 (усл.ед.) |
0,287 ± 0,003 |
0,308 ± 0,009* |
0,341 ± 0,017* |
0,315 ± 0,018* |
0,311 ± 0,008* |
0,339 ± 0,009* |
0,294 ± 0,006 |
|
ССЭ (усл. ед) |
21,48 ± 0,93 |
31,29 ± 2,67* |
37,49 ± 2,2* |
29,97 ± 2,47* |
30,01 ± 1,31* |
36,19 ± 1,35* |
26,15 ± 1,77*+ |
Примечания:
* - достоверные отличия от группы здоровых лиц (p < 0,05);
х - достоверные отличия от контрольной группы (p < 0,05);
+ - достоверные отличия по отношению к исходному уровню (p < 0,05).
На 3-4-е сутки происходило существенное увеличение всех биохимических показателей, отражающих активность прооксидантных процессов и уровень ЭИ в обеих клинических группах. Включение в стандартную терапию больных ФЛ антиоксидант «Мексидол» приводило к изменению данных показателей на всем протяжении лечения в сторону улучшения.
Так, на конечном этапе стационарного лечения средняя величина МСМ254 основной группы была на 8,2 % меньше контрольной группы, МСМ280 - на 6,7 %, ССЭ - на 12,7 %, диеновых коньюгатов - на 6,3 %, диенкетонов - на 19,5 %.
Данная динамика показателей активности процессов ПОЛ у больных основной группы свидетельствовала о том, что применение антиоксиданта «Мексидол» не только не вызывало интенсификацию свободнорадикальных процессов, но и приводило к снижению уровня первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов.
Таким образом, на момент госпитализации у больных ФЛ было выявлено значимое повышение интегральных индексов интоксикации и содержания продуктов ПОЛ, что свидетельствовало о напряжении в работе антиоксидантной системы и развитии эндогенной интоксикации. Применение в комплексном лечении фурункула лица антиоксиданта «Мексидол» позволило получить более выраженный клинический эффект, заключающийся в купировании признаков синдрома системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде, оптимизации стадии очищения гнойно-некротической раны, уменьшении сроков госпитализации больных и снижении риска агрессивного течения заболевания, что подтверждалось рядом клинических показателей, традиционных лабораторных показателей и биохимических тестов.
Выводы
У больных фурункулом лица имеются признаки эндогенной интоксикации, подтвержденные клинико-лабораторным обследованием, включающим интегральные индексы интоксикации (ЛИИ, ГПИ, ПЛТИИ и ГИИ) и биохимические показатели прооксидантной системы. Контроль вышеназванных маркеров позволяет:
-
Выявить больных группы риска, нуждающихся в углубленном лабораторном обследовании.
-
Осуществлять мониторинг состояния больных в процессе лечения.
-
3Проводить раннюю диагностику и прогнозировать генерализацию воспалительного процесса.
Включение антиоксиданта «Мексидол» в комплексное лечение фурункула лица в стадии абсцедирования позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в уменьшении степени эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде. В результате повышается эффективность лечения больных, сокращаются сроки их пребывания в стационаре на 2-3 суток и уменьшается риск послеоперационных осложнений.