Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Рак толстой кишки является одним из наиболее часто встречаемых злокачественных новообразований человека [1]. Ежегодно в мире регистрируется около 600 тысяч пациентов, вновь заболевших неоплазией этой локализации, а статистические показатели не имеют тенденции к снижению [10]. В связи с высокой заболеваемостью и поздней диагностикой колоректального рака развитые страны мира несут существенные экономические потери [6, 7, 11]. Лишь строгое выполнение определенных правил и принципов создает возможности для повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам с раком толстой кишки и снижением стоимости лечения [3]. Одним из таких принципов является четкое обоснование госпитализации больных в стационары. В России после первого посещения врача в 30-50 % случаев больные госпитализируются в стационары без достаточных на то оснований. Это необоснованно увеличивает расходы ресурсов здравоохранения. Для сравнения: в США и Великобритании эти показатели составляют 5,2 и 8,6 % соответственно [3, 4].

В Санкт-Петербурге с 2005 года осуществляется переход на новую систему тарификации стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, а также оплаты её от подушевого финансирования (передачи финансовых средств за прикрепленное население) к оплате по законченному случаю (за определенный набор медицинских услуг по установленным тарифам) [2]. В качестве основной модели выбран алгоритм тарификации медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Москвы на основе МЭС и клинико-статистических групп [9]. Разработка и внедрение медико-экономического стандарта для диагностики ранних форм колоректального рака врачами амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) Санкт-Петербурга является актуальной задачей практического здравоохранения, целью которой является снижение расходов на фоне улучшения качества оказания медицинской помощи.

Проведен анализ счетов базы данных единой информационной системы (ЕИС), оплаченных страховыми компаниями Санкт-Петербурга в 2009 году при их выставлении амбулаторно-поликлиническими учреждениями города. Установлено, что затраты на обследование пациентов с онкологической патологией превышают расход средств, которые выделяются для оказания медицинской помощи больным при верификации общесоматических нозологий. Расходы на диагностику новообразований в АПУ существенно превышают тариф при оплате счетов страховыми компаниями за посещения. В частности, за одно обращение ЛПУ получает, в среднем, около 300 рублей. Затраты на диагностику онкологической патологии, когда, кроме стандартных исследований, необходимо определение уровня онкомаркеров, осуществление биопсии и морфологических исследований, по стоимости значительно превышают указанный тариф. С учетом данного обстоятельства для оценки перерасходов АПУ проанализированы данные, касающиеся 25 672 028 обращений пациентов Санкт-Петербурга среди взрослого населения за 2009 г. Численность контингента пациентов с онкологическими заболеваниями составила 287 915 чел., а с новообразованиями толстой кишки - 44 749 чел.

С целью достижения сбалансированности расходов ЛПУ и адекватной оплаты за оказанную медицинскую помощь (законченный случай) в Санкт-Петербурге в период с 2009 по 2010 г., созданы МЭС оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» [8]. Для их разработки, в том числе и по профилю «Амбулаторная онкология», а в последую- щем - и для оценки экспертизы объемов оказываемой медицинской помощи по данным МЭС, в Санкт-Петербургском медицинском информационно-аналитическом Центре создана программа «Эксперт - МЭС» [5].

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению у населения частоты колоректального рака. Диагностика ранних форм заболевания остается неудовлетворительной - у большинства пациентов при первичном обращении регистрируются уже запущенные формы развития опухолевого процесса (III или IV стадия). Это обусловлено частыми диагностическими ошибками на начальных этапах обследования пациентов и рядом других причин. Для улучшения верификации онкологических заболеваний, кроме общегосударственных программ (организация смотровых кабинетов и обеспечение их соответствующей аппаратурой, укомплектованность врачами-специалистами и т.д.), необходимо проведение целенаправленных профилактических мероприятий на уровне территориальных органов управления здравоохранением.

При выявлении онкологической патологии вообще и рака толстой кишки в частности, особое внимание должно уделяться не только улучшению качества диагностики опухоли, но и дальнейшей научной разработке критериев, позволяющих формировать группы повышенного риска. С учетом клинической формы и стадии течения заболевания особое внимание также необходимо уделять соблюдению алгоритмов действий медицинскими работниками первичного звена при подозрении на опухолевый процесс. Кроме того, для людей в возрасте старше 40-50 лет на практике должны проводиться скрининговые научно обоснованные мероприятия по массовому обследованию населения.

С учетом актуальности проблемы и неоднозначности тактических подходов в ее решении для участковых терапевтов и врачей общей практики амбулаторно-поликлинического звена с целью улучшения результатов оказания медицинской помощи больным колоректальным раком на Государственном уровне разработаны диагностические МЭС «Диагностика злокачественного новообразования толстой и прямой кишок в АПУ». Внедрение стандартов на уровне первичного звена с помощью базы ИАС «Эксперт-МЭС» в систему здравоохранения Санкт-Петербурга создает возможность единого подхода к обследованию больных с подозрением на онкологическое заболевание ободочной и прямой кишок. Появляется возможность определения реального объема и стоимости медицинских услуг, а также перехода от подушевого финансирования АПУ к оплате по законченному случаю. С применением МЭС повышается доступность и качество медицинской помощи при первичном обращении граждан в АПУ города.

В Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга распоряжением №501-р от 05.10.2010 с 01.11.2010 г. утвержден предварительный медико-экономический стандарт (МЭС) по профилю «Амбулаторная онкология» для диагностики новообразований толстой и прямой кишок у взрослого населения в амбулаторно-поликлинических условиях «Диагностика злокачественного новообразования толстой и прямой кишок в АПУ» (табл. 1).

Наглядно структура МЭС по обследованию больных с подозрением на онкологическую патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлена в табл. 2-10.

Примечание. ⃰ - ЗНО - злокачественное новообразование.

Таблица 5 Перечень инструментальных диагностических услуг МЭС «Диагностика злокачественных новообразований толстой и прямой кишок в АПУ»

Таблица 6 Перечень консультативных услуг МЭС «Диагностика злокачественных новообразований толстой и прямой кишок в АПУ»

Таблица 7 Перечень вспомогательных услуг МЭС «Диагностика злокачественных новообразований толстой и прямой кишок в АПУ»

Таблица 8 Перечень услуг по экспертизе МЭС «Диагностика злокачественных новообразований толстой и прямой кишок в АПУ»

Как показывают результаты практического применения разработанного МЭС на примере одной из поликлиник Санкт-Петербурга, появляется возможность для создания условий по обеспечению единых подходов к стандартизации медицинских технологий. Это позволяет оптимально использовать ресурсы здравоохранения при оказании медицинской помощи больным с новообразованиями толстой кишки путем снижения количества недообследованных пациентов, направляемых на стационарное лечение. Проводимые экономические расчеты в форматах МЭС при реализации Территориальной программы Государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге позволят утверждать перспективные плановые задания по обеспечению населения надлежащей медицинской помощью в лечебно-профилактических учреждениях при новообразованиях толстой кишки.

Соблюдение алгоритма МЭС в одном из выбранных АПУ города в большинстве случаев позволяет своевременно (в 89 % наблюдений) установить диагноз ранней стадии онкологического заболевания. Данное обстоятельство, с учетом оптимальных технологий диагностики, облегчает и решение вопросов, связанных с планированием объе­мов оказываемой медицинской помощи для каждого конкретного пациента с учетом нозологической формы. В результате - выполнение оперативных вмешательств при своевременной диагностике ранних форм рака толстой кишки снижает затраты на лечение, увеличивает продолжительность жизни пациентов и улучшает ее качество.

Очевидна положительная и юридическая сторона использования МЭС. С внедрением стандартов защищаются как законные интересы пациента, так и права врача. Сравнение стандарта с реальной практикой создает условия для правовых оценок. Особенно это необходимо при разрешении спорных и конфликтных вопросов. Актуальность данного обстоятельства в связи с широкой информированностью и осведомленностью населения по поводу прав на получение определенного набора бесплатных медицинских услуг в настоящее время не вызывает никакого сомнения.

Кроме того, преимуществом использования разработанного МЭС является возможность адекватного и объективного проведения экспертизы объема оказания медицинской помощи и оценки качества медицинской помощи. При этом полностью исключается субъективный фактор оценки каждого случая экспертом.

В рамках реализации программы модернизации здравоохранения, когда одним из ее условий является прозрачность расчета тарифов на законченный случай в амбулаторно-поликлиническом звене, применяемый медико-экономический стандарт обоснованно позволяет выставить точный счет страховым компаниям при каждом конкретном случае.

1. Медико-экономический стандарт «Диагностика злокачественных новообразований толстой и прямой кишок в АПУ» создает условия оптимального выбора технологий ранней диагностики колоректального рака для конкретного пациента и планирования объемов оказания медицинской помощи.
2. Алгоритм оказания медицинской помощи, предусмотренный в МЭС «Диагностика злокачественных новообразований толстой и прямой кишок в АПУ», позволяет повысить качество оказания медицинской помощи больным колоректальным раком в амбулаторно-поликлиническом звене.
3. Применение МЭС «Диагностика злокачественных новообразований толстой и прямой кишок в АПУ» позволяет утвердить плановые задания по обеспечению государственных гарантий для амбулаторно-поликлинических учреждений в плане оказания медицинской помощи больным новообразованиями толстой кишки.
4. Обследование и лечение пациентов согласно МЭС «Диагностика злокачественных новообразований толстой и прямой кишок в АПУ» защищает законные интересы пациента и права врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов и позволяет объективно оценить экспертизу качества оказанной медицинской помощи больным опухолями ободочной и прямой кишок, исключая субъективный фактор.

• Карпищенко А.И., д.м.н., профессор, зав. городским ОМиК отделом по клинической лабораторной диагностике, метрологии, аллергологии и иммунологии Санкт-Петербургского ГУЗ «Медицинский-информационно-аналитический центр», г. Санкт-Петербург;
• Зиновьев Е.В., д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО Санкт-Петербургская «Государственная педиатрическая академия», г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 05.12.2011.