Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Изменение функции нервной системы, как следствие метаболических нарушений, развивается параллельно с прогрессированием диабета [17]. Признаки диабетической автономной нейропатии (ДАН) обнаруживаются у 3,5-6% пациентов уже в дебюте заболевания, а при значительной давности диабета - у 100 % пациентов [6, 7, 20, 21]. По данным Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. [2005], от 60 до 90 % больных сахарным диабетом (СД) страдают периферической или автономной нейропатией. Известно, что развитие у больного СД такого осложнения, как кардиальная автономная нейропатия, на 50 % ухудшает прогноз в отношении продолжительности жизни больных [18].

В проведенных ранее исследованиях нам удалось доказать, что одним из наиболее значимых факторов прогрессирования патологии внутренних органов у больных диабетом является вегетативная дисрегуляция, гиперсимпатикотония с централизацией процессов управления, ускоряющая формирование поздних осложнений сахарного диабета и прогрессирование сопутствующих заболеваний, определяющая, наряду с компенсацией СД, эффективность гипотензивной терапии [10, 11, 12].

Сахарный диабет, особенно при неудовлетворительной компенсации, также оказывает значительное влияние на структуру и функции самих регулирующих систем, в частности, нервную [1, 9, 18]. Некоторые исследования свидетельствуют, что достоверной связи между нарушением вариабельности сердечного ритма (ВСР), с одной стороны, и показателями гликемии, стажем СД и возрастом больного, с другой стороны, не отмечено [5]. Однако с появлением кардиальной автономной нейропатии (КАН) смертность больных СД в течение ближайших 5 лет составляет 50 % [2, 3, 4, 19].

Исследования проводились на клинической базе эндокринологического отделения 1 Республиканской больницы (г. Ижевск) и амбулаторно на базе клиники в Мытищах «Не+болит». Оценивались показатели вариабельности сердечного ритма у 101 пациента с кардиальной автономной нейропатией по результатам суточного мониторинга сердечного ритма. Группу наблюдения составили: 26 пациентов с СД 1 типа и 33 пациента с СД 2 типа. Группа сравнения состояла из 16 пациентов с СД 1 типа и 26 пациентов с СД 2 типа. В исследовании участвовали пациенты в возрастном диапазоне от 20 до 60 лет (20-30 лет - 19 человек, 31-40 лет - 24 человека, 41-50 лет - 21 человек, 51-60 лет - 37 человек). Результаты сравнивались с данными, полученными Н.Ю. Захаровой, В.П. Михайловым [2003] на большом массиве здоровых лиц и признанными стандартами [13, 15, 16].

Обработка полученных данных производилась с помощью пакета программ STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, Harvard Graphics®) американской фирмы StatSoft (1995 г.). Базовыми методами статистического исследования были линейная описательная статистика (Discriptive Statistics) с исчислением корреляции средних, стандартных отклонений (corrs/means/SD).

Представленные данные свидетельствуют о значительных нарушениях регуляции сердечного ритма, обусловленных диабетической кардиальной нейропатией практически у всех обследованных независимо от возраста. ЧСС в каждой возрастной группе примерно на 10-12 % превышала возрастную норму (табл. 1). Наблюдалось снижение всех показателей временного анализа.

Примечание. Показатели, имеющие отклонения от возрастной нормы, отмечены: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

ЦИ - циркадный индекс; TF - общая мощность спектра в диапазоне 0,003-0,40 Гц; ULF - ультранизкочастотный компонент спектра (волны до 0,0033 Гц); VLF - сверхнизкочастотная составляющая спектра (0,0033-0,04 Гц); LF - низкочастотный компонент спектра (0,04-0,15 Гц); HF - высокочастотная составляющая спектра (0,15 до 0,40 Гц); LF/HF - отношение низкочастотного компонента спектра к высокочастотному.

Увеличение спектра VLF, свидетельствующее об активации центральных механизмов регуляции, подтверждало напряжение адаптационных механизмов, переведенных организмом с уровня контроля на уровень централизации.

Также о крайнем напряжении адаптации и даже срыве вегетативной регуляции говорят данные о повышении ULF у пациентов в возрастных группах, начиная с 30 лет. Сравнительно с возрастными нормами [8. 14] изменения по возрастным группам очень значительные. У молодых пациентов наблюдалась активация как симпатической, так и парасимпатической системы, но гиперсимпатикотония преобладала, поэтому коэффициент LF/HF также оказался повышен.

В возрасте 30-40 лет, вместо преобладания по возрастной норме парасимпатической активности и понижения симпатической, мы увидели у наших пациентов уменьшение парасимпатической активности, что более характерно для пациентов следующего десятилетия жизни.

Нарушение вегетативного равновесия сопровождалось одновременной активацией двух систем разнонаправленного действия, что приводило к быстрому истощению системы регуляции сердечного ритма и адаптационных возможностей организма.

Начиная с возраста 41 год, наблюдалась активная централизация механизмов регуляции (увеличение VLF), что обычно начинается на 10-15 лет позднее. Признаки вегетопатии наблюдались у большинства пациентов, снижение ТF на фоне декомпенсации свидетельствовало об уменьшении резервных возможностей организма больного.

В целом, можно сказать, что «старение регуляторных систем» у больных сахарным диабетом с кардиальной автономной нейропатией происходит на 10 лет раньше биологического возраста пациента.

Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что одной из наиболее значимых причин для раннего развития атеросклероза и сопряженной с ним патологии сердечно-сосудистой системы является, помимо эндотелиальной дисфункции, и синдром «раннего старения регуляторных систем».

Влияние компенсации СД на спектральные характеристики обследованных пациентов представлено в табл. 2.

Примечания:

Р1 - достоверность различий между группами;

Р2 - достоверность различий у больных с разным типом СД;

УК - удовлетворительная компенсация СД;

НК - неудовлетворительная компенсация СД;

ЦИ - циркадный индекс; TF - общая мощность спектра в диапазоне 0,003-0,40 Гц; ULF - ультранизкочастотный компонент спектра (волны до 0,0033 Гц); VLF - сверхнизкочастотная составляющая спектра (0,0033-0,04 Гц); LF - низкочастотный компонент спектра (0,04-0,15 Гц);
HF - высокочастотная составляющая спектра (0,15 до 0,40 Гц); LF/HF - отношение низкочастотного компонента спектра к высокочастотному.

Установлено, что неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (группа наблюдения) приводила к значительным изменениям показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС), но направленность и выраженность нарушений у больных с разными типами СД была неодинакова. Так, циркадный индекс у большинства больных СД 2 типа был очень низким - 1,19 ± 0,08, что возможно только при выраженном нарушении центрального и вегетативного звена регуляции сердечного ритма.

Мощность низкочастотного спектра (LF - 24,2 ± 2,1 %, VLF - 23,4 ± 3,7 %, ULF - 30,8 ± 8,4 %) преобладала над мощностью высокочастотного (HF - 21,6 ± 2,9 %), что характерно для выраженной вегетопатии и срыва вегетативной регуляции. При этом возраст пациента и стаж диабета принципиального значения не имели. Декомпенсация СД 1 типа не отражалась на ЦИ пациентов (1,32 ± 0,17), но сопровождалась уменьшением общей мощности спектра (ТС - 1675 ± 233 мс²), преобладанием мощности низкочастотного спектра (ULF - 36,5 ± 11 %, VLF - 33,9 ± 4,7 %,  LF - 17,4 ± 6,9 %) над высокочастотным (HF - 11,7 ± 1,5 %).

Увеличение VLF у больных с неудовлетворительной компенсацией СД 1 типа свидетельствовало об активации центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов в организме. Коэффициент вагосимпатического баланса больных СД 1 типа плохой компенсации (LF/HF) был выше среднего показателя - 1,58 ± 0,4, подтверждая гиперсимпатикотонию. У больных СД 2 типа декомпенсация диабета, также сопровождавшаяся вегетативным дисбалансом, протекала на фоне повышенной активности парасимпатической нервной системы (LF/HF - 0,92 ± 0,07).

Показатели ЧСС у обследуемых больных принципиально значения не имели, т.к. не установлено достоверных различий между группами и в динамике восстановительного лечения. Абсолютные значения показателей мощности волнового спектра варьировали в широких пределах и дублировали относительные показатели, но с гораздо меньшей достоверностью. У больных основной группы с СД 1 типа увеличилась ТС до 6157,7 ± 311 мс², что свидетельствовало о повышении адаптационных возможностей организма и восстановлении вегетативного баланса. Увеличивался уровень HF - 18,4 ± 1,9 % и нормализовался показатель LF/HF - 1,23 ± 0,14. Мощность VLF несколько снижалась (25,6 ± 4,4 %), показатели LF и ULF достоверно не менялись. В группе сравнения ТС также увеличивался, но значительно меньше (3801,3 ± 544 мс²), а ULF даже увеличивался до 42,6 ± 7,1 % . Полученные данные показали, что в группе сравнения активность центральных энергозатратных механизмов оставалась высокой, вегетативная регуляция нарушенной, а состояние субкомпенсации обеспечивалось напряжением гуморально-метаболических процессов. Неудивительно, что 12 (50 %) пациентов из этой группы были повторно госпитализированы с декомпенсацией СД в течение года. Из числа больных основной группы повторно был госпитализирован 1 пациент, у которого декомпенсация СД была спровоцирована инфекционным заболеванием. У больных основной группы с СД 2 активные реабилитационные мероприятия способствовали увеличению ЦИ до 12,9 ± 1,1 (в группе сравнения - 1,22 ± 0,7). Уменьшались значения как HF с 21,6 ± 3,3 % до 11,8 ± 1,9 %, так и LF с 24,2 ± 12 % до 12,6 ± 4,7 %, что приводило к снижению парасимпатической активности и нормализации вегетативного баланса (LF/HF - 1,32 ± 0,3), но одновременно свидетельствовало и о прогрессировании органических нарушений в сердечно-сосудистой системе. В группе сравнения продолжал увеличиваться уровень ULF (51,4 ± 7,7 %) , что не позволяло считать уровень оказываемой помощи достаточным.

Сравнительный анализ спектральных характеристик был проведен у больных СД 2 типа с сопутствующими заболеваниями: 28 больных с диагнозом артериальная гипертония 2 ст., риск IV и 17 пациентов с хроническими заболеваниями пищеварительной системы. Оценивались LF/HF, HF %, LF %, VLF %, ULF %, индекс централизации ИЦ (LF + VLF/ HF). Полученные результаты представлены на диаграмме (рисунок).

В группе больных СД + АГ наблюдалось увеличение LF (38,5 ± 12,7 %), что характерно для хронического стресса, причем достоверно выше, чем в группе сравнения (р = 0,001; r = 0,31). Снижение HF (15,4 ± 5,5 %) прогнозируемый процесс, часто наблюдается у больных с патологией сердечно-сосудистой системы и также свидетельствует о состоянии хронического стресса. Уровень ULF %, который у больных СД в группе сравнения уже был выше нормальных значений, у больных с артериальной гипертонией оказался еще более высоким (р = 0,0002; r = 0,48), что характерно для срыва вегетативной регуляции. У двух пациентов из этой группы значения ULF( %) занимали практически весь спектр (76 и 91 %). В обоих случаях пациенты умерли от острых сосудистых «катастроф» в течение полугода, несмотря на активную терапию гипотензивными препаратами. В группе пациентов с артериальной гипертонией наблюдалась активация центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов (VLF 31,5 ± 7,3 %), превышающее значение не только в группе сравнения (р = 0,001; r = 0,37), но и стандартные показатели здоровых лиц (28,6 ± 11,2 %). Этот показатель демонстрирует практически прямое влияние артериальной гипертонии на метаболический гомеостаз у больных СД и объясняет причины, по которым затруднено достижение удовлетворительной компенсации диабета у пациентов с сопутствующей АГ. И также объясняет один из механизмов прогрессирования осложнений СД у больных с артериальной гипертонией.

Увеличение ИЦ (4,1 ± 0,9) в группе СД + АГ подтверждало высокую активность центрального контура регуляции по отношению к автономному. А это в прогностическом отношении свидетельствовало об истощении регуляторных механизмов и высоком риске развития «сосудистых катастроф» (OR = 2,7; р = 0,001).

В группе наблюдения СД + ППС направленность регуляторных процессов также свидетельствовала о хроническом стрессе (LF↑HF↓), а VLF % и ULF % были повышены, но не достигали уровня достоверности по отношению к группе сравнения. Можно говорить лишь о тенденции к централизации механизмов регуляции.

Полученные результаты позволяют считать, что наибольшее значение в оценке вегетативного статуса имеют показатели ЦИ, ТF, LF/HF, HF %, LF %, VLF %, ULF % и интегральные показатели. В качестве критериев вегетативного статуса у больных с разным типом СД целесообразно использовать разные показатели.

У больных с СД 2 типа признаки вегетативной дисфункции наблюдаются с дебюта заболевания и сопровождают развитие процесса постоянно. Неблагоприятным прогностическим фактором для усиления процессов дисрегуляции и перехода на более высокий и энергоемкий уровень управления являются сопутствующие патологии у больных СД и особенно заболевания сердечно-сосудистой системы. Основной метод профилактики развития и прогрессирования сер- дечно-сосудистых заболеваний при СД 2 ти- па - лечение диабетической нейропатии.

• Варганов М.В., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Ижевск;
• Малютина Н.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой профессиональных болезней промышленной экологии и терапии, с курсом профпатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 09.12.2011.