Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений [5]. Летальность, с учётом увеличения числа больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов брюшной полости, перитонитом различной этиологии, не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19 до 70 % [1].

Любое деструктивное поражение органов брюшной полости по своей сути является абдоминальным инфекционным заболеванием, часто приводящим к развитию инкурабельного сепсиса и, в последующем, к фатальной полиорганной недостаточности. Синдром полиорганной дисфункции является основной причиной летальных исходов при критических состояниях, в том числе, при распространённом перитоните, а следовательно, определяет тяжесть течения данной патологии [2, 8].

Развитие органно-системных повреждений при сепсисе и септическом шоке, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, которые способствуют нарастанию активности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза. Рост потребления ингибиторов свертывания сопровождает развитие ДВС-синдрома. Внутрисосудистое тромбообразование усугубляет нарушения микроциркуляции, а следовательно, и ишемическое повреждение клеток органов и тканей [3].

В последнее время появились также работы, свидетельствующие о важной роли окислительного стресса в генезе возникновения целого ряда синдромов и заболеваний, в том числе и острого перитонита [4, 6, 7]. Для окислительного стресса характерна неконтролируемая генерация активированных форм кислорода, которые способны повреждать целостность клеточных структур, что, наряду с нарушениями в системе гемостаза, вносит существенный вклад в прогрессирование патологического процесса [9].

Изучение роли изменений, происходящих в системе гемостаза, нарушений липидного метаболизма позволяет выявить ранние маркеры развития синдрома полиорганной недостаточности при острой хирургической патологии и разработать патогенетически оправданную терапию, в связи с чем целью работы явилось исследование нарушений в гуморальном компоненте системы гемостаза на организменном и локальном уровнях при остром перитоните в сопряженности с дислипидными изменениями в ткани тонкой кишки; определение возможностей антиоксидантной терапии в предупреждении прогрессирования гемостатических расстройств при хирургической агрессии.

В основу работы положены экспериментальные исследования на взрослых беспород­ных половозрелых собаках (n = 40) обоего пола массой от 7,5 до 13,7 кг, разделенных на две группы. Для воспроизведения синдрома эндогенной интоксикации животным контрольной группы моделировали острый перитонит. Под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом (0,04 мг/кг массы) опытным животным в брюшную полость шприцем вводили 20-ю % каловую взвесь в объеме 0,5 мл/кг массы животного. Через сутки после операции выполняли лапаротомию, визуально оценивали возникшие патологические изменения в брюшной полости, производили ее санацию, забор крови, ткани тонкой кишки. В контрольные сроки (1, 3, 5 сутки) животным осуществляли забор венозной крови из бедренной и брыжеечной вен, ткани тонкой кишки. В послеоперационном периоде проводили инфузионную терапию (в/в введение 5 % раствора глюкозы и 0,89 % раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного) и антибактериальную терапию (в/м инъекции раствора гентамицина из расчета 0,8 мг/кг 2 раза в сутки). В опытной группе животным в комплексную терапию включали внутривенные введения раствора этоксидола (10 мг/кг). Для оценки состояния гемостаза применялись биохимические методики, позволяющие оценить как общую коагуляционную способность крови, так и отдельные звенья свертывающей системы крови в общем и локальном (брыжеечном) кровотоке: время спонтанного свертывания крови по R.G. Lee и P.D. White (1913), время рекальцификации плаз- мы - по Bergerhof и Roka (1954), протромбиновое время плазмы - по A.J. Quick (1966), тромбиновое время - по R.M. Biggs и R.G. Macfarlane (1962), уровень антитромбина III - по N.A. Hense и E.A. Loelige в модификации К.М. Бишевского (1963), фибринолитическую активность крови - по H. Kowarzyk, L. Buluck (1954), естественный лизис кровяного сгустка по М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузнику (1962), продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) в плазме по Nanniga Guest.

Уровень диеновых (ДК) и триеновых (ТК) конъюгатов в ткани тонкой кишки оценивали спектрофотометрическим методом при длине волны 232-233 нм (Ганстон Ф.Д., 1986); уровень спонтанного и индуцированного железом малонового диальдегида (МДА и Fe-МДА) - спектрофотометрическим методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988); активность супероксиддисмутазы (СОД) - в реакции с нитросиним тетразолием (Гуревич В.С. и др., 1990); активность фосфолипазы А₂ - титрометрическим методом (Трофимов В.А., 1999). Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, корреляционную связь оценивали по критерию r.

Изучение гуморального компонента системы гемостаза показало, что после воспроизведения модели перитонита был отмечен значительный рост показателей коагуляционного потенциала общего и локального кровотока, а также уменьшение активности фибринолитической и антикоагулянтной систем крови на протяжении всего периода наблюдения.

Исследованиями показано, что время свертывания крови и рекальцификации плазмы достоверно снижалось относительно нормы на 14,0-15,0 и 12,8-19,2 % (р < 0,05) соответственно на первые-третьи сутки после моделирования перитонита. Толерантность плазмы к гепарину, каолиновое время, протромбиновое время и уровень антитромбина III были достоверно ниже нормы на протяжении всего периода наблюдения. Тромбиновое время достоверно снижалось только на первые сутки эксперимента на 32,7 % (р < 0,05) в сравнении с нормой. При этом имело место увеличение показателя фибриногена на 15,8-41,8 % (р < 0,05), продуктов деградации фибриногена и фибрина на 30,0-70,8 % (р < 0,05), эуглобулинового фибринолиза на 14,9-16,8 % (р < 0,05), гематокритной величины на 12,9-18,9 % (р < 0,05), вязкости крови на 25,8-65,1 % (р < 0,05) на первые-пятые сутки эксперимента по сравнению с исходными значениями. Спонтанный фибринолиз снижался по сравнению с нормой на 14,9-42,1 % (р < 0,05) (таблица). Во многом сходная динамика анализируемых показателей отмечалась при исследовании системы гемостаза локального кровотока (рис. 1).

Выявленные изменения в свертывающей системе являются одним из факторов, усугубляющих нарушения гемодинамики и микроциркуляции, результатом которых могут явиться тканевая гипоксия и нарушение энергетического метаболизма, влекущие за собой каскад патологических реакций, утяжеляющих течение основного заболевания и ведущих к развитию полиорганной недостаточности.

Одним из существенных факторов, определяющих патогенез полиорганных нарушений при острой хирургической патологии, выступает активизация процессов перекисного окисления липидов, фосфолипазных систем, а также снижение антиоксидантной защиты.

После моделирования патологического процесса в ткани тонкой кишки наблюдалось увеличение по сравнению с нормой уровня первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов: ДК - на 35,4-69,2 % (р < 0,05), ТК - на 41,9-60,3 % (р < 0,05), МДА - на 52,6-149,4 % (р < 0,05), Fe-МДА - на 36,7-128,0 % (р < 0,05), активности фосфолипазы А₂ - на 49,0-93,7 % (р < 0,05), при снижении антиоксидантного потенциала, определяемого по уровню активности СОД, на 28,1-63,8 % (р < 0,05) соответственно первым, третьим и пятым суткам динамического наблюдения.

Влияние этоксидола на систему гемостаза общего кровотока при перитоните (M ± m)

Примечание: I - контрольная, II - опытная группа; * - достоверность изменений по отношению к норме при p < 0,05; # - достоверность изменений между контрольной и опытной группой.

Таким образом, на фоне выраженного интоксикационного синдрома отмечалось значительное увеличение интенсивности процессов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А₂ при достоверном снижении активности антиоксидантного потенциала в ткани тонкой кишки. Наиболее выражены данные процессы были на первые сутки течения патологического процесса, что коррелировало с динамикой показателей системы гемостаза. Корреляционный анализ выявил достоверную зависимость прооксидантных изменений в ткани тонкой кишки и патологических изменений системы гемостаза (r = 0,79-0,95).

Учитывая, что инфузионная терапия не ограничивает нарушения коагуляционного потенциала и фибринолитической активности крови, а также прогрессирование прооксидантных изменений в ткани тонкой кишки при хирургической агрессии, на следующем этапе работы нами проведена оценка изменения анализируемых показателей при включении в комплексную терапию препарата антиоксидантного типа действия этоксидола.

Исследование влияния этоксидола на систему гемостаза при эндотоксикозе перитонеального генеза показало, что применение данного препарата определяет способность быстро корригировать расстройства системы свертывания крови в виде снижения коагуляционной активности и роста фибринолитической активности плазмы крови, как общего, так и локального кровотока (см. таблицу, рис. 2). Время свертывания крови и время рекальцификации плазмы в общем кровотоке было достоверно длиннее контроля. Под влиянием этоксидола каолиновое время в общем кровотоке через 3 и 5 сутки после операции было длиннее контрольных данных соответственно на 22,7 и 19,9 % (p < 0,05). Содержание антитромбина III в крови на организменном уровне первые трое суток после операции было выше контрольного уровня соответственно на 7,6 и 13,5 % (p < 0,05). Толерантность плазмы к гепарину в общем кровотоке была достоверно выше контроля во все сроки наблюдения на 14,5-26,6 % (p < 0,05). Показатель спонтанного фибринолиза увеличивался по сравнению с контрольными данными на 35,8, 34,6 и 38,7 % (p < 0,05) соответственно срокам valign= 4,02 наблюдения. Вязкость крови была достоверно меньше контроля на 16,9-17,7 % (p < 0,05).

Выявлено, что на фоне использования этоксидола отмечалось восстановление гемостатического потенциала свертывающей системы крови не только на организменном уровне, но и при исследовании локального кровотока (рис. 3).

Интерес представляет тот факт, что купирование нарушений системы гемостаза коррелировало со снижением прооксидантных изменений, фосфолипазной активности и ростом антиоксидантного потенциала в ткани тонкой кишки. Показано, что использование этоксидола приводило к уменьшению содержания первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, активности фосфолипазы А₂ и увеличению супероксиддисмутазной активности на всех этапах эксперимента.

Таким образом, применение этоксидола при перитоните позволило эффективно корригировать возникающие нарушения в системе свертывания крови на организменном и локальном уровнях, а также в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Перитонит сопровождается выраженными расстройствами системы гемостаза в виде повышения коагуляционной активности при снижении антикоагулянтного и фибринолитического потенциала плазмы крови на организменном и локальном уровнях, что отмечено в проведенном исследовании. Увеличение коагуляционного потенциала крови, снижение фибринолитической ативности плазмы, наблюдающиеся при данной патологии, приводят к нарушению микроциркуляции различных органов и способствуют дальнейшему прогрессированию заболевания.

Гемостатические расстройства, как показали проведенные исследования, сопряжены с изменениями в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной системе, что подтверждается выявленной корреляционной зависимостью (r = 0,79-0,95).

Традиционная терапия острого перитонита не предупреждает развитие нарушений в гуморальном компоненте системы гемостаза и прооксидантных изменений в ткани тонкой кишки. Использование нового препарата антиоксидантного типа действия этоксидола в коррекции патологических изменений системы гемостаза и перекисного окисления липидов показало его высокую эффективность, что проявилось в восстановлении коагуляционно-литического потенциала плазмы крови на организменном и локальном уровнях. Вероятно, данное действие препарата определяется его возможностью нормализовывать нарушенное равновесие в системе прооксиданты-антиоксиданты.

1. Хирургическая агрессия при остром перитоните приводит к значительным нарушениям в гуморальном компоненте системы гемостаза в виде гиперкоагулемии, угнетения фибринолиза.
2. Применение превентивной антиоксидантной терапии предупреждает развитие существенных сдвигов в гуморальном компоненте системы гемостаза при хирургической агрессии. Указанный эффект определен способностью такого рода терапии модулировать состояние одних из триггерных гемостазрегулирующих механизмов в частности липидного метаболизма.

• Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;
• Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБО ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Работа поступила в редакцию 09.12.2011.