Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы [5]. Среди взрослого населения развитых стран доля пациентов с ГБ составляет 15-20 %. В России ГБ страдает 39,7 % населения [1]. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) за последние 10 лет практически не изменилась, при этом осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 78 %. Однако принимают антигипертензивные препараты 59 % пациентов, а эффективно из них лечатся только 22 % [7]. Известно, что АГ является основным фактором развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь, инфаркта миокарда, инсульта, поражения почек) и приводит к росту общей смертности населения. Таким образом, ГБ остается одной из главных проблем здравоохранения во всем мире, а поиск путей повышения эффективности её лечения, направленного на снижение осложнений и смертности, является актуальной научной задачей [8].
При назначении медикаментозного лечения огромное значение имеет комплайнс (приверженность) пациента, что в медицинском понимании означает готовность, желание больного выполнять врачебные рекомендации в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и других изменений образа жизни, соблюдения графика визитов к доктору с рекомендациями, полученными от врача [6]. Частыми проявлениями низкой приверженности являются пропуски назначенных визитов к врачу, нечеткое понимание (или нежелание понимать) устных и письменных рекомендаций, продолжение ведения нездорового образа жизни [4].
Повышение приверженности больных к лечению - одно из центральных направлений современной медицины [4]. Связь между успехом в лечении АГ и приверженностью больного к терапии не вызывает сомнения [10]. В то же время многие аспекты приверженности лечению у больных ГБ остаются неизученными. В литературе отсутствуют сведения о влиянии периодичности медицинских осмотров на комплайнс к терапии данной категории пациентов, указывается лишь на важность регулярных врачебных осмотров [8]. Имеются единичные сообщения о влиянии тактики амбулаторного наблюдения на приверженность к терапии и кардиоваскулярный прогноз у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией [2].
Цель исследования. Выяснить влияние тактики амбулаторного наблюдения на приверженность лечению больных ГБ для оптимизации гипотензивной терапии, повышения качества жизни и улучшения кардиоваскулярного прогноза.
Материалы и методы исследования
Обследовано 86 пациентов в возрасте от 30 до 73 лет (средний возраст - 54 ± 4,8 лет) с ГБ I и II стадии. Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от частоты последующих медицинских осмотров. Из них 20 человек наблюдались в течение 1 года с периодичностью 1 раз в месяц (1-я группа), 24 - 1 раз в 3 месяца (2-я группа), 23 - 1 раз в 6 месяцев (3-я группа) и 19 больных были обследованы через 1 год (4-я группа). Пациенты сравниваемых групп исходно были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания, а также уровню артериального давления (АД). Всем пациентам подбиралась и была рекомендована на амбулаторный этап стандартная гипотензивная терапия в соответствии с требованиями ВНОК [3].
На этапе наблюдения проводили объективное исследование и анкетирование с помощью разработанного вопросника на предмет знания о проводимой терапии и выполнения врачебных рекомендаций. Рассчитывали коэффициент комплайнса (отношение количества принятых и ожидаемых доз назначенных лекарственных средств). Для оценки приверженности лечению использовали специальный вопросник Мориски-Грина [9]. Эффективность гипотензивной терапии оценивали по результатам самоконтроля (аутометрии) АД в течение недели, выполняемого пациентами перед очередным визитом к врачу. Измерения проводились с помощью бытовых электронных измерителей АД трижды утром до приема лекарств, а также в обед и вечером вне зависимости от приема лекарств. Качество жизни больных оценивали с помощью вопросника Medical Outcomes Survey SF-36. Определяли отношение пациентов к своему здоровью (показатель самооценки), а также показатели, характеризующие физическую и психологическую составляющие качества жизни в баллах.
Результаты исследования и их обсуждение
Больные ГБ 1-й группы и в меньшей степени 2-й группы осуществляли достоверно более регулярный прием препаратов, чем пациенты с визитами к врачу через 6 и 12 месяцев. Ими также продемонстрировано лучшее знание названий и дозировок принимаемых лекарств (табл. 1).
Таблица 1
Осведомленность пациентов относительно назначенной гипотензивной терапии при различной периодичности врачебных осмотров, Х ± mX·t95, баллы
|
Показатели |
Через 1 мес. |
Через 3 мес. |
Через 6 мес. |
Через 12 мес. |
|
Регулярность приема лекарств |
3,86 ± 0,35 p1-3; 1-4 < 0,05 |
3,49 ± 0,31 p2-4 < 0,05 |
3,14 ± 0,27 p1-3 < 0,05 p3-4 < 0,05 |
2,17 ± 0,41 p1-4; 2-4;3-4 < 0,05 |
|
Знание назначенных лекарств |
1,96 ± 0,15 p1-2; 1-4 < 0,05 |
1,66 ± 0,12 p1-2 < 0,05 p2-4 < 0,05 |
1,77 ± 0,11 p3-4 < 0,05 |
1,10 ± 0,29 p1-4; 2-4;3-4 < 0,05 |
|
Знание дозировок лекарств |
1,68 ± 0,11 p1-3 < 0,05 p1-4 < 0,01 |
1,50 ± 0,08 p2-4 < 0,01 |
1,34 ± 0,10 p1-3; 3-4 < 0,05 |
0,50 ± 0,18 p3-4 < 0,05 p1-4; 2-4 < 0,01 |
Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.
Пациенты с ГБ 1-й и 2-й групп, в отличие от остальных лиц, значительно реже забывали принимать препараты и относились внимательнее ко времени приема гипотензивных средств, что подтверждают результаты теста Мориски-Грина. Коэффициент комплайнса и исполнительность у больных, чаще посещавших врача, также были выше (табл. 2).
При оценке количества комплаентных больных ГБ показатели распределились следующим образом: в 1-й группе - 16 человек (80 %), во 2-й - 17 (71 %), в 3-й - 14 (62 %) и в 4-й - 6 человек (33 %). Как видно из вышеизложенного, низкую приверженность к лечению проявили обследуемые 4-й группы, где некомплаентными оказались 2/3 пациентов.
Таблица 2
Показатели приверженности к терапии у больных ГБ с различной периодичностью врачебных осмотров, Х ± mX·t95
|
Показатель |
Через 1 мес. |
Через 3 мес. |
Через 6 мес. |
Через 12 мес. |
|
Тест Мориски-Грина, баллы |
0,43 ± 0,12 p1-3; 1-4 < 0,01 |
0,93 ± 0,32 р2-4 < 0,01 |
1,33 ± 0,36 p1-3 < 0,01 |
2,32 ± 0,72 p1-4; 2-4 < 0,01 |
|
Коэффициент комплайнса, ед |
0,87 ± 0,09 p1-3 < 0,05 р1-4 < 0,01 |
0,84 ± 0,07 р2-3 < 0,05 p2-4 < 0,01 |
0,69 ± 0,08 р1-3; 2-3 < 0,05 |
0,61 ± 0,09 р2-4 < 0,05 p1-4; 2-4 < 0,01 |
|
Исполнительность, % |
91 p1-3;1-4 < 0,05 |
82 р2-4 < 0,05 |
78 p1-3 < 0,05 |
72 p1-4;2-4 < 0,05 |
Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.
Наиболее частой причиной недостаточной приверженности больных лечению явилось, по мнению пациентов, достижение требуемого эффекта лечения (29 %), личная недисциплинированность (24 %), большое количество назначенных препаратов (12 %), боязнь побочных эффектов препаратов (9 %), плохая память (7 %). Следует отметить, что в 1-й группе на отдельные причины более низкого комплайнса указало 9 % опрошенных, тогда как в остальных группах - 36, 50 и 60 % соответственно.
Было выявлено, что больные, посещавшие врача через 1, 3 и 6 месяцев, чаще положительно оценивали динамику своего самочувствия в процессе лечения, нежели пациенты, приходившие на врачебные осмотры через 12 месяцев. Различия по частоте гипертонических кризов были недостоверны, но несколько ниже в первых двух группах. Значения диастолического АД (ДАД) в выделенных группах имели достоверные отличия, в то время как систолическое АД (САД) различалось не существенно. Однако тенденция к снижению данного показателя также была более выражена у больных в первых двух группах (табл. 3).
Таблица 3
Значения клинических показателей у больных ГБ с различной периодичностью медицинских осмотров, Х ± mX·t95
|
Показатель |
Через 1 мес. |
Через 3 мес. |
Через 6 мес. |
Через 12 мес. |
|
Самочувствие, баллы |
1,26 ± 0,11 p1-4 < 0,05 |
1,22 ± 0,07 p2-4 < 0,05 |
1,33 ± 0,06 p 3-4 < 0,05 |
0,71 ± 0,15 p 1-4; 2-4; 3-4 < 0,01 |
|
Частота ГК, баллы |
0,24 ± 0,04 |
0,21 ± 0,04 |
0,31 ± 0,03 |
0,33 ± 0,05 |
|
Частота головной боли, баллы |
0,40 ± 0,15 p1-3; 1-4 < 0,05 |
0,62 ± 0,13 p2-4 < 0,05 |
0,83 ± 0,14 p 1-3 < 0,05 |
1,1 ± 0,21 p 1-4; 2-4 < 0,05 |
|
САД, мм рт. ст. |
142,2 ± 5,6 |
140,6 ± 3,7 |
146,6 ± 4,2 |
146,4 ± 5,0 |
|
ДАД, мм рт. ст |
87,4 ± 2,1 p1-4 < 0,05 |
86,4 ± 1,9 p2-4 < 0,05 |
89,5 ± 1,8 |
92,2 ± 1,7 p 1-4; 2-4 < 0,05 |
Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.
В результате исследования качества жизни с помощью вопросника Medical Outcomes Survey SF-36 были установлены достоверные различия по шкалам физической работоспособности, физического состояния, общего здоровья, энергичности и психологического здоровья, уровень которых был наибольшим в 1-й группе, что наглядно иллюстрирует диаграмма на рисунке. По остальным шкалам вопросника достоверных различий между исследуемыми выборками не выявлено. Показатель самооценки (оценка состояния своего здоровья), выражаемый в баллах, был наилучшим у пациентов с ежемесячными визитами.
Таким образом, проведенное исследование по оценке комплайнса у больных ГБ показало значимость регулярных врачебных осмотров, позволяющих должным образом оценивать клиническое состояние пациентов и при необходимости оперативно корректировать гипотензивную терапию.
Показатели качества жизни больных ГБ с различной периодичностью медицинских осмотров:
ФР - физическая работоспособность, ФС - физическое состояние, Б - боль, ОЗ - общее здоровье,
Э - энергичность, СР - социальная роль, ЭС - эмоциональное состояние,
ПЗ - психологическое здоровье
Выводы
Исследование продемонстрировало низкую приверженность лечению больных ГБ. Основными причинами низкой приверженности лечению являются: достижение требуемого эффекта терапии, личная недисциплинированность пациента, большое количество назначенных врачом препаратов, что требует соответствующего обсуждения и коррекции терапии при очередных визитах пациентов к врачу.
Периодичность врачебных осмотров - важный фактор, определяющий приверженность больных ГБ лечению. Увеличение частоты осмотров пациентов при динамическом врачебном наблюдении улучшает течение заболевания, качество жизни и, вероятно, прогноз у данной категории больных.
Оптимальными интервалами времени между визитами к врачу для обеспечения более высокого уровня комплайнса являются 1 месяц и в меньшей степени - 3 месяца.
Рецензент -
Булычев А.Б., д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 23.11.2011.