На современном этапе развития онкоурологии проблема двустороннего асинхронного рака почек привлекла внимание к необходимости тщательного обследования почки, ее кровоснабжения не только на стороне опухолевого поражения, но и контрлатерально [1]. Причинами этого обстоятельства являются случаи асинхронного билатерального рака в 2,1 % наблюдений [1], неблагоприятные последствия после односторонней нефрэктомии при наличии факторов риска ХПН (возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, рецидивирующий пиелонефрит единственной почки) [2, 4]. В исследованиях, направленных на изучение состояния больных раком почки после нефрэктомии, учитываются многие системные и местные факторы, влияющие на деятельность единственной почки, но отсутствуют данные о влиянии топографо-анатомических и функциональных условий кровоснабжения почки, находящейся контрлатерально опухолевому процессу. В связи с этим целью работы явилось изучить частоту билатеральных сосудистых аномалий почек при одностороннем раке почки и определить их клиническое значение.
Материал и методы исследования
Биометрические параметры почек и почечных артерий были изучены в группе больных (n = 63), у которых был диагностирован рак правой почки. Возраст пациентов составил 65,6 ± 1,7 лет. В клинической группе мужчин было 38 (60,3 %), а женщин - 25 (39,7 %). Локализация рака правой почки в верхнем полюсе составила 17,3 % (n = 19), в среднем сегменте - 18,2 % (n = 20), а в нижнем полюсе - 21,8 % (n = 24). У больных раком почки до оперативного лечения проводили эхоангиографию органов с допплеровским исследованием почечного кровотока и мультиспиральную компьютерную томографию. С помощью компьютерной томографии выявляли наличие сосудистых аномалий в ипси- и контрлатеральной почке: наличие добавочных и аберрантных сосудов, бляшек в устье почечных артерий, извитого хода сосудов, аномалий отхождения артерий. Добавочные сосуды входили в почку в области ее ворот и отходили от брюшной аорты или от подвздошных сосудов. Аберрантные артерии входили в почку помимо ее ворот и отходили от аорты или от основных стволов почечных артерий.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, США).
Результаты исследования и их обсуждение
Справа к почке на ипсилатеральной стороне с опухолью в 63,5 % подходила одна ветвь почечной артерии, несколько сосудистых ветвей направлялись к почке в 36,5 % (табл. 1). Причем две ветви выявлялись в 27 %, три ветви - в 6,3 %, а четыре и пять ветвей в 1,6 % в каждом случае. К левой почке одиночная левая почечная артерия подходила в 85,7 %. Две сосудистые ветви слева определялись в 7,9 %, три и четыре ветви - по 3,2 %. Несколько сосудистых ветвей слева суммарно встречались в 14,3 % (см. табл. 1). Число больных, имеющих единственный артериальный ствол слева было большим, чем справа (р < 0,05). На общепопуляционном уровне несколько ветвей почечных артерий встречается у 30 % людей [3]. Следовательно, у больных с правосторонним раком почки возрастало количество наблюдений кровоснабжения почек за счет нескольких сосудистых ветвей.
Таблица 1
Количество ветвей, кровоснабжающих правую и левую почку у больных клинической группы
|
Количество ветвей |
Правая почка |
Левая почка |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Одна ветвь |
40 |
63,5 |
54 |
85,7* |
|
Две ветви |
17 |
27 |
5 |
7,9* |
|
Три ветви |
4 |
6,3 |
2 |
3,2 |
|
Четыре ветви |
1 |
1,6 |
2 |
3,2 |
|
Пять ветвей |
1 |
1,6 |
- |
- |
Примечание: * - достоверные отличия между параметрами при p < 0,05.
Среди дополнительных сосудистых ветвей у больных клинической группы аберрантные артерии справа встречались в 25,4 %, а слева - в 12,7 %. Аберрантные почечные артерии отходили от аорты или реже - от основных стволов почечных артерий и входили в почку помимо ее ворот. Верхнеполюсные аберрантные почечные артерии, как справа, так и слева, отходящие, как правила от основного ствола почечной артерии, встречались чаще нижнеполюсных, отходящих от аорты. У одного пациента аберрентная почечная артерия отходила от верхней брыжеечной артерии.
У больных клинической группы справа добавочные почечные артерии на стороне опухоли встречались в 20,6 %, а слева - в 3,2 %. Добавочные почечные артерии входили в почку в области ее ворот и отходили от брюшной аорты и лишь у одного больного - от правой подвздошной артерии.
Варианты расположения дополнительных почечных артерий у больных клинической группы с формированием различных пространственных объединений почечной артерии, аберрантных и дополнительных артерий и их частота отражены в табл. 2.
Таблица 2
Пространственный паттерн аберрантных артерий у больных клинической группы по порядку расположения сосудов
|
Паттерн расположения аберрантных артерий |
ППА |
ЛПА |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
1-я ветвь |
4 |
6,3 |
1 |
1,6 |
|
2-я ветвь |
6 |
9,5 |
3 |
4,8 |
|
1-я, 3-я ветви |
3 |
4,8 |
2 |
3,2 |
|
2-я, 3-я ветви |
1 |
1,6 |
0 |
- |
|
1-я, 3-я, 4-я ветви |
1 |
1,6 |
1 |
1,6 |
|
1-я, 2-я, 4-я, |
1 |
1,6 |
0 |
- |
|
Суммарное количество аберрантных ветвей в верхнем полюсе |
19 |
30,2* |
9 |
14,3 |
|
Суммарное количество аберрантных ветвей в нижнем полюсе |
8 |
12,7 |
4 |
6,3 |
|
В комплексе с добавочной артерией |
||||
|
1-я,4-я -аберрантные артерии, |
0 |
- |
1 |
1,6 |
Примечание: * - достоверные отличия между параметрами при p < 0,05.
Одна либо две ветви аберрантных артерий дополнительно к основному артериальному стволу встречались чаще, чем рассыпной тип множественных сосудов (см. табл. 2). Множественные почечные артерии являются причиной формирования в органе пограничных зон с недостаточно развитой артериальной сетью [5]. Секторальное удаление опухоли почки с оставлением почечной ткани, в кровоснабжении которой ключевую роль играют дополнительные почечные сосуды (аберрантные или добавочные), может привести к формированию ишемии почечной паренхимы и вторичному сморщиванию почек. Кроме того, добавочный или аберрантный дилатированный сосуд может явиться причиной вазоуретерального конфликта, когда отток из верхних мочевых путей нарушается благодаря наличию расположенного вплотную к стенке мочеточника, пересекающего и давящего на мочеточник сосуда с развитием гидронефроза. Поэтому при формировании оперативной тактики необходимо учитывать наличие сосудистых аномалий как на стороне поражения, так и контрлатерально. Кроме того, множественные почечные артерии могут затруднять ход операции.
Другим сосудистым феноменом, часто встречающимся у больных раком почек, являлась извитость основного артериального ствола. У больных клинической группы извитость почечных артерий, повышающая сопротивление току крови, была частым явлением как справа (60,3 %), так и слева (57,1 %).
Кроме извитости сосудистого дерева, сопротивление току крови повышали бляшки, связанные со стенкой почечной артерии. Обызвестленная бляшка устья правой почечной артерии встречалась в 33,3 %, а левой почечной артерии - в 23,8 %. Обызвестленная циркулярная бляшка устья со значительным гемодинамическим ограничением кровотока встречалась гораздо реже - в 3,2 % как справа, так и слева. Мягкая бляшка устья наблюдалась у одного больного в правой почечной артерии. В клинической группе атеросклеротические бляшки почечных артерий явились причиной гемодинамически значимого сужения просвета артерий с ограничением кровотока чаще справа. Умеренный стеноз (50-70 % сужения) справа встречался в 28,6 %, а слева - в 23,8 %. Стеноз высокой степени (> 70 % сужения) встречался только справа у 3 больных (4,8 %).
Итак, у больных с односторонним раком почки чаще, чем на общепопуляционном уровне, наблюдались сосудистые аномалии как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне, заключающиеся в наличии дополнительных почечных артерий (аберрантных и/или добавочных), аномалиях отхождения почечных сосудов от аорты, выраженной извитости сосудов, наличии обызветленных или мягких, включая циркулярных, бляшек устья почечных артерий, гемодинамически значимых стенозов. Компьютерная томография почек и их сосудов позволила выявить особенности сосудистой геометрии почечных артерий. При выработке операционной тактики у больных раком почки билатеральные характеристики кровоснабжения органов важны как при планировании объема операции на стороне новообразования, так и на противоположной стороне для профилактики ишемических изменений единственной почки. Сосудистые аномалии не только затрудняют оперативную технику, но и являются основой формирования тканевых зон в почках с низким циркуляторным обеспечением, проблем с уродинамикой ввиду ограничения оттока мочи по верхним мочевым путям. Следовательно, томографические параметры кровоснабжения почек необходимо учитывать как при выработке оперативной тактики, так и для профилактики функциональной недостаточности единственной почки в дальнейшем.
Выводы
1. При правосторонней локализации рака почки у больных выявлена высокая частота двухсторонних сосудистых аномалий.
2. На стороне планируемой нефрэктомии дополнительные почечные артерии, извитой ход артерии, атеросклеротические кальфицированные и гиподенсивные мягкие бляшки могут затруднять ход операции. На контрлатеральной стороне сосудистые аномалии с высоким сосудистым сопротивлением току крови могут быть причинами функциональной несостоятельности единственной почки в послеоперационный период.
Рецензенты:
Касаткин В.Ф., чл.-корр. РАМН, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор, зав. торакоабдоминальным отделением ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону;
Воробьев Б.И., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ,
г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 23.11.2011.