Сегодня приходит новое понимание того, что гормонально-метаболический дисбаланс оказывает существенное влияние на патогенез и клиническое течение многих урологических заболеваний у мужчин [2, 3, 6, 7, 8, 9]. Метаболический синдром, включающий в себя многочисленные находящиеся во взаимосвязи сосудистые и обменные факторы (ведущими из которых являются ожирение и инсулинорезистентность, а у мужчин - еще и низкий уровень тестостерона крови), согласно клиническим и экспериментальным данным последних лет, оказывает существенное влияние на течение и прогноз заболеваний предстательной железы [4, 5, 10].
Исследования по изучению патофизиологической роли компонентов метаболического синдрома в патогенезе синдрома хронической тазовой боли/хронического простатита (СХТБ/ХП) начались сравнительно недавно, но уже имеющиеся данные, очевидно, позволят в недалеком будущем посмотреть на это заболевание с точки зрения междисциплинарного подхода, что поможет преодолеть существующие трудности его традиционной диагностики и лечения [1, 4, 9, 10].
Цель исследования. Изучить частоту и патофизиологические корреляции между некоторыми компонентами метаболического синдрома (ожирение и системный оксидативный стресс) у больных с синдромом хронической тазовой боли/хроническим простатитом (СХТБ/ХП) категории III (по классификации NIH, 1995).
Материал и методы исследования
Обследовано 250 больных СХТБ/ХП-III. В качестве контрольной группы использовали результаты обследования 30 здоровых мужчин, не имевших урологического анамнеза и жалоб специфического характера в анамнезе или на момент проведения исследования.
Диагноз СХТБ/ХП категории IIIA (воспалительный СХТБ/ХП) выставлялся на основании следующих критериев: наличие периодического или постоянного болевого синдрома в нижних отделах живота, тазовой области, промежности, мошонке в течение не менее 3 месяцев подряд с/без СНМП; наличие повышенного содержания лейкоцитов (> 10 в поле зрения) при микроскопическом исследовании секрета предстательной железы; отрицательные результаты микробиологических исследований простатокультуры в отношении доказанных возбудителей бактериального СХТБ/ХП.
Диагноз СХТБ/ХП категории IIIB (невоспалительный СХТБ/ХП) выставлялся на основании следующих критериев: наличие периодического или постоянного болевого синдрома в нижних отделах живота, тазовой области, промежности, мошонке в течение не менее 3 месяцев подряд с/без СНМП; нормальное содержание лейкоцитов (< 10 в поле зрения) при микроскопическом исследовании секрета предстательной железы; отрицательные результаты микробиологических исследований простатокультуры в отношении доказанных возбудителей бактериального СХТБ/ХП. В соответствии с указанными критериями диагноз (EAU, 2010) из 250 больных, включенных в исследование, у 110/250 (44,0 %) больных установлен диагноз воспалительного СХТБ/ХП-IIIA, у 140/250 (56,0 %) больных установлен диагноз невоспалительный СХТБ/ХП-IIIB.
Критериями включения в настоящее исследование явились:
- наличие клинической симптоматики СХТБ/ХП;
- возраст больных до 60 лет;
- длительность эпизода заболевания не менее 3 месяцев на момент проведения исследования;
- отсутствие какой-либо предшествующей терапии данного заболевания в течение не менее 1 месяца до начала исследования;
- отсутствие в анамнезе травм и/или операций на органах малого таза и /или позвоночника (возможные причины нейрогенной дисфункции органов малого таза);
- отсутствие неврологического заболевания;
- уровень ПСА не более 4 нгмл;
- объем предстательной железы по УЗИ не более 30 см3.
Среди больных СХТБ/ХП-IIIA (n = 110) превалировали больные в возрасте 20-30 лет (28,2 % больных) и 31-40 лет (32,7 % больных). Среди больных СХТБ/ХП-IIIB подавляющее большинство составили мужчины в возрасте 31-50 лет (71,5 % больных). В общей возрастной структуре заболевания преобладали мужчины среднего возраста (31-50 лет), они составили вместе 65,2 % от общего количества больных СХТБ/ХП-III. Длительность заболевания в обеих группах сравнения колебалась от 3 до 12 лет, составив в среднем 7,8 ± 2,1 лет.
Всем больным диагноз «СХТБ/ХП-III» был установлен на основании стандартных и рекомендованных в настоящее время урологических тестов (EAU, 2010). Кроме этого, всем больным с окружностью талии ≥ 94 см выставлялся диагноз «Абдоминальное ожирение» (критерии метаболического синдрома IFD, 2005). В качестве простого клинического маркера оценки функционального состояния вегетативной нервной системы использовали кожную штриховую пробу (кожный дермографизм) на надплечье и передней поверхности грудной клетки. Для оценки состояния прооксидантной системы крови изучали уровень протеолитической активности плазмы крови (ПАК) (метод по накоплению тирозина (количественное определение с реактивом Фолина) при 30-минутной инкубации сыворотки крови с белками донорской плазмы) (Прийма О.Б., 1995). Протеолитическая активность плазмы крови выражалась в у.е. Статистические данные обрабатывались с помощью стандартной программы Statistica 6.0. Корреляционный анализ проведен с использованием критерия Пирсона для количественных величин (r-критерий). Статистически достоверными считались показатели при уровне достоверности p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Измерение окружности талии позволило поставить диагноз «Абдоминальное ожирение» 26/110 (23,6 %) больным воспалительным СХТБ/ХП-III и 48/140 (34,3 %) больным невоспалительным СХТБ/ХП-III. Нормальную окружность талии имели 176 (70,4 %) больных СХТБ/ХП-III, при этом среди больных воспалительным СХТБ/ХП доля больных без ожирения составила 76,4 % (84/110 больных), а доля больных с невоспалительным СХТБ/ХП-III без ожирения достигала только 65,7 % (92/140 больных). Различие в частоте абдоминального ожирения оказалось статистически недостоверным (p < 0,1). Частота умеренного ожирения (окружность талии 94-102 см) оказалась примерно одинаковой в обеих сравниваемых группах.
Исследования кожного дермографизма показали, что для большинства больных СХТБ/ХП-III был характерен белый вариант кожного дермографизма, который указывал на преобладание вазоконстрикторных реакций сосудов кожи, обусловленных повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы (p < 0,05).
При этом доля больных с красным дермографизмом в группе невоспалительного СХТБ/ХП была недостоверно меньше в 2 раза, чем в группе больных воспалительным СХТБ/ХП-III (12,8 % во второй группе против 25,4 % в первой группе, p < 0,1), а количество больных со смешанной сосудистой реакцией было в обеих группах примерно одинаково. Красный дермографизм кожи указывал на преобладание парасимпатических трофических влияний на кожные сосуды.
Таким образом, больные невоспалительным СХТБ/ХП-III достоверно отличались от больных воспалительным СХТБ/ХП-III более высокой частотой внутренней симпатической вегетативной гиперактивности (p < 0,05).
При исследовании протеолитической активности плазмы крови у 20 больных СХТБ/ХП-IIIA и 20 больных СХТБ/ХП-IIIB получены данные, которые свидетельствовали о существенном повышении активности системы перекисного окисления липидов у больных второй группы в сравнении с первой (p < 0,05). У больных обеих групп сравнения отмечалось достоверное повышение протеолитической активности плазмы крови в отношении группы контроля (p < 0,05). У больных СХТБ/ХП-IIIA наблюдалось умеренное повышение протеолитической активности плазмы крови, а частота абсолютно высоких уровней показателя протеолитической активности плазмы крови у этих больных составила 40,0 % (8/20 больных).
В то же время для больных СХТБ/ХП-IIIB было характерно существенное повышение протеолитической активности плазмы крови, которое достоверно отличалось как от показателей первой группы, так и от группы контроля (p < 0,05). Высокие абсолютные показатели протеолитической активности плазмы крови наблюдались у 65,0 % (13/2) больных данной группы (p < 0,05).
В первой группе с увеличением возраста больных протеолитическая активность плазмы крови изменялась недостоверно (p > 0,1), в то же время у больных второй группы была отмечена тенденция к усилению протеолитической активности плазмы крови у больных старшей возрастной группы в сравнении с больными более молодого возраста (до 40 лет) (p < 0,05).
Результаты исследования системы перекисного окисления липидов позволили предположить, что клиническое течение СХТБ/ХП-IIIB происходило в условиях активации системы перекисного окисления липидов крови, которая носила преимущественно системный характер (системный оксидативный стресс). Системная гипероксидация ассоциировалась с системной симпатической гиперактивностью, о чем свидетельствовали результаты исследования кожного дермографизма, которые продемонстрировали повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы в среднем у 62,9 % больных СХТБ/ХП-III. При этом частота гиперсимпатикотонии у больных СХТБ/ХП-IIIA составила 57,3 %, а у больных СХТБ/ХП-IIIB - 68,6 % соответственно (p > 0,05).
С учетом более высокой частоты (в 2,1 раза) встречаемости абдоминального ожирения у больных второй группы и достоверно более высокими показателями протеолитической активности плазмы крови у этих больных можно предполагать, что системный оксидативный стресс связан у них с ожирением. Это доказал корреляционный анализ, который продемонстрировал более высокие показатели протеолитической активности плазмы крови у больных СХТБ/ХП-IIIB с более выраженным ожирением по сравнению с больными СХТБ/ХП-IIIA (n = 20; r = +0,108; p < 0,05).
Это дает основания предполагать, что в патогенезе системного оксидативного стресса у больных СХТБ/ХП-IIIВ существенное значение имеют факторы абдоминального ожирения, с увеличением выраженности которого лабораторные признаки системного оксидативного стресса нарастают. Очевидно, что выявленное увеличение протеолитической активности плазмы крови у больных СХТБ/ХП-IIIB в старших возрастных группах может быть объяснено более выраженным влиянием абдоминального ожирения при его длительном сохранении у больного на показатели перекисного окисления липидов крови.
Заключение
В ходе настоящего исследования у больных СХТБ/ХП-III проведен комплекс диагностических мероприятий, который включал не только традиционные урологические тесты, но и ряд исследований, которые позволили изучить особенности вегетативного и метаболического статуса этих больных. В рутинной урологической практике повседневно эти исследования, к сожалению, не используются. Однако именно они позволили выявить новые системные метаболические механизмы, которые, являясь достаточно хорошо известными и изученными в классической концепции метаболического синдрома, применительно к урологическим заболеваниям, в настоящее время не рассматриваются и практически не изучены. Клиническая картина СХТБ/ХП-III развертывается на фоне системного метаболического дисбаланса, что позволяет рассматривать эту пока исключительно урологическую проблему как урогенитальную форму метаболического синдрома с патогенезом, во многом схожим с современной метаболической концепцией патогенеза соматических заболеваний человека, с той только разницей, что точкой приложения эффектов метаболических факторов являются преимущественно органы пузырно-простатического комплекса.
Очевиден факт, что пути рационального и эффективного управления СХТБ/ХП лежат сегодня не в узкоспециализированном подходе к данной проблеме, а на рубеже междисциплинарности и полиэтиологичности в рамках доказательной медицины.
Рецензенты:
Сафаров Р.М., д.м.н., профессор, заведующий консультативным отделом ФГУ «НИИ урологии» МЗиСР, г. Москва;
Стрельников А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии Ивановской государственной медицинской академии, г. Иваново.
Работа поступила в редакцию 10.10.2011.