Проблема устранения хирургического эндотоксикоза является одной из наиболее значимых в современной медицине, особенно при оказании неотложной хирургической помощи. Тяжёлая острая абдоминальная хирургическая патология в значительном проценте случаев сопровождается развитием эндотоксикоза. В зависимости от степени тяжести эндотоксиновой агрессии в послеоперационном периоде развиваются нарушения функций различных органов и систем. Как правило, первыми на пути эндотоксикоза в структуре органных нарушений оказываются печень и почки, являющиеся органами детоксикационно-метаболической системы организма [4]. Угнетение их функции наблюдается у 16-50 % пациентов, что утяжеляет течение послеоперационного периода и ухудшает прогноз [1, 6]. При этом развитие синдрома кишечной недостаточности существенно увеличивает вклад в прогрессирование хирургического эндотоксикоза и печеночно-почечной недостаточности [2, 3, 5]. Разработка оптимальных схем лечения хирургического эндотоксикоза и профилактики прогрессирования органной (печеночно-поченой недостаточности) в послеоперационном периоде является приоритетным направлением в современной неотложной абдоминальной хирургии.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургических вмешательств у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости путем оптимизации комплексной схемы лечения эндотоксикоза в послеоперационном периоде на основе сочетанного применения энтеросорбции и экстракорпоральных методов детоксикации.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты лечения 254 пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости, сопровождавшейся эндотоксикозом средней и тяжелой степени, потребовавшей экстренного оперативного пособия. Наблюдавшиеся нозологические формы острой хирургической патологии и спектр выполненных операций представлены в табл. 1.
Таблица 1
Нозологические формы и спектр выполненных операций
|
Нозология |
Спектр операций |
Количество больных |
|
Перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки |
Стволовая ваготомия и пилоропластика Ушивание перфоративной язвы |
67 48 |
|
Перфорация тонкой кишки (при острых язвах, инородным телом) |
Ушивание острых язв Резекция участка тонкой кишки |
19 27 |
|
Некроз участка тонкой кишки |
Резекция участка тонкой кишки |
25 |
|
Острый гангренозный аппендицит |
Аппендэктомия |
42 |
|
Острый гангренозный холецистит |
Холецистэктомия |
26 |
У всех больных помимо стандартных методов обследования проводили оценку тяжести состояния по шкале APACHE II. При этом в случае наличия перитонита его тяжесть и прогноз, а также необходимость санационных релапаротомий определяли по Мангеймскому индексу. Оперативное пособие у таких больных дополнялось не только санацией, но и назоинтестинальной интубацией. Для динамического контроля и раннего выявления органной дисфункции использовали посиндромный диагностический алгоритм, включавший мониторинг эндотоксикоза (лейкоцитоз, ЛИИ, нейтрофильный индекс, общую и эффективную концентрацию альбумина, вещества средней молекулярной массы, креатинфосфокиназу), мониторинг функционального состояния печени (общий белок, альбумин, фибриноген, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочную фосфатазу, мочевину) и почек (креатинин, объем мочеотделения, уровень клубочковой фильтрации, калий, натрий), оценку их функционального резерва (ФР), мониторинг синдрома кишечной недостаточности (моторно-эвакуаторная и всасывательная активность).
Все больные были распределены на три группы, идентичные по полу, возрасту и патологии: группа 1 - пациенты, которым обеспечивали применение с первых суток послеоперационного периода комплекса ранней (при APACHE менее 15) экстракорпоральной детоксикации и энтеросорбции стандартными зондами (n = 84), группа 2 - пациенты, которым проводилась ранняя экстракорпоральная детоксиация и энтеросорбция с использованием зондов с наномодифицированной бактерицидной поверхностью (n = 68), группа 3 (контрольная группа) - пациенты(n = 102), которым в послеоперационном периоде применяли стандартную тактику ведения (полный комплекс лечения, но с использованием экстракорпоральной детоксикации в более поздние сроки, при АPACHE около 20 и выше, и без энтеросорбции с помощью бактерицидных зондов). Во всех группах экстракорпоральная детоксикация проводилась на аппаратах Prisma и Prisma flex (Gambro). Энтеросорбция выполнялась с первых суток после операции с применением препарата Энтеросорб и пектинсодержащих препаратов. Статистическая обработка производилась с помощью программ MS Exel 2003, BioStat 8.
Результаты исследования и их обсуждение
В основных группах (группа 1 и группа 2) разрешение эндотоксикоза и профилактика нарушений функций печени и почек проводились с первых суток послеоперационного периода с помощью комплекса мероприятий, включавшего: детоксикацию, профилактику синдрома интраабдоминальной гипертензии, протекцию слизистых оболочек, гепато- и нефропротекцию. При этом выбор комплекса методов детоксикации и уточнение её объема определяли в соответствии с выработанной нами в ранее проведенных исследованиях схемой, приведенной в табл. 2.
Таблица 2
Дифференцированный подход к выбору комплекса методов детоксикации
|
Баллы по шкале APACHE II |
Комплекс первой линии |
Комплекс усиленной и дополнительной коррекции |
|
До 10 |
Энтеросорбция + сочетанная инфузионная детоксикация |
Пероральное введение энтеросорбентов (предпочтительно применение пектинсодержащих препаратов). Сочетанная инфузионная детоксикация (делюция, форсированный диурез, инфузии альбумина, трансфузии плазмы) |
|
От 10 до 15 |
Энтеросорбция, кишечный лаваж + сочетанная инфузионная детоксикация |
Энтеросорбция и лаваж через зонд. При нарастании явлений эндотоксикоза или выявлении скрытой фазы печеночно-почечной недостаточности присоединение экстракорпоральных методов детоксикации (ЭКД). Выбор метода экстракорпоральной детоксикации в зависимости от превалирования печеночного или почечного компонента |
|
Более 15 |
Энтеросорбция, кишечный |
Комплекс методов применяется одновременно с первых суток после операции. Методом выбора экстракорпоральной детоксикации является гемофильтрация |
Применение предложенного алгоритма позволило ускорить ликвидацию эндотоксикоза, сократить сроки нормализации гомеостатических параметров организма и функционирования органов детоксикационно-метаболической системы, в том числе печени и почек как в группе 1, так и в группе 2 (табл. 3). Однако в группе 2 для проведения энтеральной детоксикации (энтеросорбции и кишечных лаважей с последующей энтеральной коррекцией водно-электролитного, кислотно-основного, а затем и белково-энергетического гомеостаза) применяли специальные зонды с наноструктурированной бактерицидной поверхностью (полиэтилентерефталат - ПЭТФ), разработанные на кафедре Московского авиационно-технологического университета (рисунок а, б).
Зонды для проведения энтеральной детоксикации:
а - стандартный зонд; б - зонд с наноструктурированной поверхностью
Таблица 3
Динамика характеристик хирургического эндотоксикоза и состояния органов детоксикационно-метаболической системы (М ± m)
|
Параметры |
Группа 1 |
Группа 2 |
Контрольная группа |
|||
|
1 сут |
3 сут |
1 сут |
3 сут |
1 сут |
3 сут |
|
|
О.белок Альбумин Лейкоциты МСМ КФК АЛТ АСТ Мочевина Креатинин ФР печени ФР почек |
57,32 ± 3,2 31,8 ± 2,4 14,2 ± 2,1 0,523 ± 0,011 301,24 ± 9,45 63,2 ± 4,8 58,3 ± 3,6 12,2 ± 3,8 79,3 ± 6,7 1,4 ± 0,08 6,8 ± 0,4 |
62,53 ± 4,8 35,4 ± 3,2 8,6 ± 2,8 0,267 ± 0,020 76,54 ± 12,35 42,5 ± 5,3 40,1 ± 3,5 6,8 ± 2,0 65,4 ± 2,7 1,5 ± 0,06 6,9 ± 0,8 |
58,65 ± 4,7 32,1 ± 2,4 14,8 ± 2,1 0,515 ± 0,042 312,56 ± 15,2 64,82 ± 3,8 57,18 ± 5,51 11,6 ± 2,9 82,1 ± 9,5 1,2 ± 0,08 6,4 ± 0,1 |
61,22 ± 4,3 34,8 ± 3,1 7,8 ± 2,1 0,255 ± 0,012 68,24 ± 14,7 40,55 ± 3,5 40,08 ± 4,51 6,6 ± 2,5 60,5 ± 6,5 1,5 ± 0,03 6,8 ± 0,7 |
60,01 ± 5,1 33,05 ± 1,3 11,6 ± 3,5 0,491 ± 0,010 308,35 ± 18,62 62,51 ± 5,86 51,43 ± 4,32 12,8 ± 1,4 80,3 ± 6,7 1,2 ± 0,08 2,4 ± 0,1 |
60,25 ± 5,1 32,14 ± 2,5 19,8 ± 3,2 0,401 ± 0,009 248,35 ± 10,24 48,5 ± 4,54 48,43 ± 5,22 8,8 ± 1,5 78,3 ± 4,5 1,3 ± 0,03 3,2 ± 1,1 |
Это обеспечило бактерицидное влияние на энтеральную среду и тенденцию к более быстрой нормализации критериев детоксикации. Бактерицидность зондов с наноструктурированной поверхностью исследовалась на кафедре Московского авиационно-технологического университета аппликационным методом с использованием штаммов грамположительных (Staphylococcus aureus АТСС 29213), грамотрицательных бактерий (Escherichia coli АТСС 54383 и Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853) и грибов (Candida albicans).
Было выявлено снижение титра микроорганизмов в зависимости от вида наномодификации поверхности зондов (табл. 4).
Заметно, что практически во всех случаях происходит селективное увеличение антимикробной активности при использовании зондов с наноструктурированной поверхностью. Выявленная антимикробная активность наномодифицированной поверхности зонда служила дополнительным критерием, определяющим целесообразность использования этих конструкций для энтеросорбции из-за их влияния на энтеральную среду.
Применение предложенного алгоритма ранней комплексной детоксикации с применением ранней энтеросорбции, в том числе с использованием зондов с наноструктурированной поверхностью, и ранней экстракорпоральной детоксикации позволило в послеоперационном периоде у больных с острой абдоминальной хирургической патологией снизить процент гепаторенальных дисфункций и полиорганной недостаточности (табл. 5). Отмечено также, что энтеральная детоксикационная терапия с применением зондов с наноструктурированной поверхностью ускоряла нормализацию моторно-эвакуаторной и всасывательной активности кишечника: длительность его пареза у больных группы 2 составила 1,2 ± 0,6 суток в сопоставлении с группой 1 (1,6 ± 0,8 суток) и группой контроля (2,8 ± 1,2 суток).
Таблица 4
Антимикробная активность образцов зондов с модифицированной наноструктурированной поверхностью в отношении различных видов микроорганизмов*
|
Режим |
Использованные тест-штаммы |
|||
|
Staphylococcus aureus |
Escherichia coli |
Pseudomonas aeruginosa |
Candida albicans |
|
|
Контроль |
Снижение титра в 2 раза |
Нет снижения титра |
Нет снижения титра |
Нет снижения титра |
|
Метод1 |
Снижение титра в 4 раза |
Снижение титра в 3 раза |
Снижение титра |
Снижение титра в 5 раз |
|
Метод 2 50 нм а-С:Н |
Снижение титра в 4 раза |
Снижение титра в 4 раза |
Снижение титра |
Снижение титра в 6 раз |
Примечания:
*1) контроль - наноструктурированная поверхность, покрытая ПЭТФ (полиэтилентерефталат);
2) метод 1 - обработка наноструктурированной поверхности с ПЭТФ-покрытием 10 минут направленными потоками инертных газов для дополнительной модификации поверхности полимера;
3) метод 2 - метод 1 плюс нанесение углеродсодержащей плёнки (алмазоподобное нанопокрытие толщиной 50 нм).
Таблица 5
Эффективность комплексного подхода к устранению хирургического эндотоксикоза
|
Показатели |
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 (контроль) |
|
Длительность пареза кишечника, сутки |
1,6 ± 0,8 |
1,2 ± 0,6 |
2,8 ± 1,2 |
|
Длительность пребывания пациента в ОРИТ, сутки |
1,5 ± 0,3 |
1,4 ± 0,2 |
2,6 ± 0,5 |
|
Длительность проведения экстракорпоральной детоксикации, ч |
5,4 ± 1,2 |
5,3 ± 0,8 |
12,2 ± 4,8 |
|
Развитие гепаторенальной дисфункции, % |
4,5 |
4,3 |
17,8 |
|
Развитие полиорганной недостаточности, % |
7,4 |
7,2 |
26,4 |
Выводы
1. Применение дифференцированного подхода к выбору тактики ранней комплексной детоксикации, включающей энтеросорбцию и экстракорпоральную детоксикацию, у больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяет эффективно устранять эндотоксиновую агрессию и уменьшать развитие гепаторенальной дисфункции.
2. Проведение энтеральной детоксикации (энтеросорбции и кишечных лаважей с последующей энтеральной коррекцией водно-электролитного, кислотно-основного, а затем и белково-энергетического гомеостаза), особенно в условиях ухудшения микробиоценоза кишечника (при перитоните, ОКН, полиорганной недостаточности) целесособразно осуществлять с помощью специальных зондов с наноструктурированной бактерицидной поверхностью.
Рецензенты:
Бакулин И.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, г. Москва;
Васина Т.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры семейной медицины Медицинского факультета Российского университета дружбы народов, г. Москва.
Работа поступила в редакцию 23.11.2011.