Церебральная ишемия (ЦИ) - повреждение мозговой ткани, возникающее в результате длительного недостаточного поступления кислорода. ЦИ занимает в структуре заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости, составляя до 60-80 % всех заболеваний раннего детского возраста и занимая 1-е место в структуре детской инвалидности. Ей отводят основную роль в формировании срыва адаптационных возможностей новорожденного. Патоморфологически эта патология проявляется в стойкой гипоксии мозговой ткани вследствие спазма мелких кровеносных сосудов, снижении уровня кровотока мозга, обменных расстройствах в нервных клетках [6, 12].
В лечении детей с церебральной ишемией превалирует лекарственная терапия. Однако она не всегда дает стойкий результат, обладает рядом побочных эффектов, таких как диспепсические явления, аллергические реакции и др. [1].
В настоящее время ведутся активный поиск и разработка новых, патогенетически обоснованных, нелекарственных методов лечения. Ведущую роль среди них занимают методики теплолечения, массажа, остеопатии, сухой иммерсии, лечебной физкультуры, музыкотерапии. Методы электролечения представлены незначительно [2, 5, 11].
Одними из патогенетически обоснованных немедикаментозных методов лечения пациентов с данной патологией являются общая магнитотерапия и гипербарическая оксигенация (ГБО). По чувствительности различных органов и систем организма к магнитному полю нервная система занимает первое место. Под влиянием магнитного поля с малой величиной индукции снижается тонус церебральных сосудов, нормализуется ликворотток, улучшается кровоснабжение мозговой ткани, увеличивается ионная активность в тканях, происходит активация азотного и углеводно-фосфорного обмена [4, 13].
Целью нашего исследования явилось изучение влияния общей магнитотерапии и гипербарической оксигенации на состояние ликвородинамики у детей с церебральной ишемией по совокупности клинико-инструментальных методов исследования.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 150 детей первого месяца жизни с церебральной ишемией средней степени тяжести, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, находившихся на стационарном лечении в ММУ ДГКБ № 1 им. Н.Н. Ивановой г.о. Самара в 2009-2010 гг.
Для оценки эффективности проводимого лечения изучена динамика клинических и инструментальных изменений у всех пациентов. Клиническое обследование включало в себя изучение неонатологического анамнеза и неврологического статуса ребенка.
Ультразвуковое исследование у пациентов с церебральной ишемией включало в себя нейросонографию, выполняемую на аппарате «Siemens-LM» c использованием конвексного и линейного датчиков соответственно 3,5 и 7,5 МГц по стандартной методике А.С. Иова (1997).
Электроэнцефалографию проводили от аппарата «Нейрон-Спектр 4/ВП» по стандартной методике с использованием гипервентиляции и фотостимуляции.
По ведущему лечебному фактору рандомизированным способом дети с церебральной ишемией средней степени тяжести были разделены на статистически однородные группы по 50 человек каждая:
I и II группы сравнения и III, основную, группу.
Лечение всех пациентов с данной патологией проводили согласно приказам Минздравсоцразвития РФ от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» и № 306 от 28.04.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». Все лечебные факторы использовали с учетом сопутствующей патологии и противопоказаний. Всем детям назначали сосудистые препараты, ноотропы, витамины группы В, дегидратационную терапию (по показаниям), а также массаж с элементами лечебной физкультуры.
Пациентам II группы сравнения наряду со стандартным комплексом медикаментозного лечения назначали общую магнитотерапию по разработанной нами методике [7].
Ее проводили от аппарата «Колибри-эксперт» в конфигурации «призма» вращающимся импульсным магнитным полем, 1 режимом, частота импульсов составляла 100 Гц, величина магнитной индукции - 10 % от максимальной. Процедуру проводили за 30-40 мин до кормления или 30-40 мин после кормления. Длительность сеанса составляла 8-12 мин, ежедневно. Курс лечения составлял 8-10 процедур.
Дети III, основной, группы получали стандартную для данной патологии лекарственную терапию, курс общей магнитотерапии, а после его окончания им проводили курс гипербарической оксигенации (ГБО).
ГБО проводили в физиотерапевтическом отделении ММУ ДГКБ № 1 им. Н.Н. Ивановой в соответствии с требованиями ОНТП 24-86 МВД, СНиП 11-69-78, ГОСТ 12.2.052-81, ОМУ 42-21-26-88, ГОСТ Р 51316-99. Использовали барокамеру БЛКС - 3-01. Оборудование сертифицировано соответствующими инстанциями и допущено Минздравосоцразвития РФ и Госгортехнадзором России к проведению сеансов ГБО.
Перед первым сеансом ГБО-терапии родителей детей знакомили с сущностью предстоящего лечения в барокамере, требованиями к одежде ребенка. При помещении в барокамеру пациентов переодевали в хлопчатобумажное бельё, на голову надевали хлопчатобумажную шапочку.
Для отпуска сеансов гипербарической оксигенации детям первых месяцев жизни нами разработано устройство в виде специального матрасика Г-образной формы. Он изготавливается из технического поролона, пропитанного огнезащитным составом. Матрасик располагается в барокамере, закрывая панели ввода, но тем самым не мешая ребенку двигаться [8].
Гипербарическую оксигенацию проводили детям в атмосфере чистого кислорода, проведения предварительного режима вымывания, давление повышали до 0,2-0,4 ати, со скоростью 0,1 ати в 2 мин, сатурация 15-20 мин, декомпрессия 0,1 ати в одну минуту. Длительность компрессии и декомпрессии составляла по 4 мин. Общая продолжительность сеанса - 30 мин. Курс лечения составлял 8-10 процедур, проводимых ежедневно [3].
Результаты исследования и их обсуждение
Через 1 месяц после курса лечения проанализировали динамику клинических и ультразвуковых данных. Мы наблюдали положительную достоверную динамику основных жалоб по данным опроса родителей детей с церебральной ишемией (табл. 1).
Таблица 1
Динамика основных жалоб (по опросу родителей) после проведенного лечения ( %)
|
Жалобы |
I группа сравнения |
II группа сравнения |
III, основная, группа |
|||
|
до |
через месяц после лечения |
до |
через месяц после лечения |
до |
через месяц после лечения |
|
|
Нарушение сна |
84 |
32 |
83 |
31,6 |
87 |
33,7 |
|
Срыгивание |
56 |
21 |
52 |
18,2 |
55 |
15,8 |
|
Беспокойное поведение |
78 |
22,2 |
77 |
25,4 |
79 |
17,6 |
|
Метеочувствительность |
81 |
18,9 |
80 |
19,2 |
82 |
18,7 |
Однако уменьшение числа жалоб на нарушение сна, беспокойство ребенка, метеочувствительность было достоверно одинаковым во всех группах сравнения (p > 0,05).
Анализ динамики жалобы на срыгивание подтверждает более выраженный достоверный терапевтический эффект в III, основной, группе, дети которой получали общую магнитотерапию и ГБО (p < 0,05). Различия между первой и второй, второй и третьей группами по этому признаку выявили лишь положительную тенденцию.
При оценке неврологического статуса ребенка с данной патологией обращали внимание на увеличение темпов роста головы, усиление сосудистого рисунка на коже головы, расхождение швов, выбухание большого родничка. Положительную динамику через 1 месяц после проведенного комплексного лечения отмечали во всех группах. Однако у пациентов I группы сравнения, не получавших физиотерапевтического лечения и II группы сравнения, получавших общую магнитотерапию, клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома не наблюдали у 33,2 и 31,6 % соответственно (p > 0,05). Достоверно более выраженный терапевтический эффект наблюдали у пациентов III, основной, группы, получавших общую магнитотерапию и ГБО - у 44,8 %.
Наиболее достоверную картину динамики гипертензионно-гидроцефального синдрома у детей с церебральной ишемией дают данные нейросонодопплерографии (НСДГ). При оценке результатов лечения мы руководствовались как характеристикой ликвородинамических нарушений, так и гипорезорбтивных данных. Крайне важным для прогностической оценки состояния ребенка с данной патологией мы считаем наблюдение за участками перивентрикулярной лейкомаляции и псевдокистами (табл. 2).
Таблица 2
Динамика нейросографических показателей на фоне проведенного лечения ( %)
|
Показатель |
I группа |
II группа |
III, основная, |
|||
|
до |
через месяц после лечения |
до лечения |
через месяц после лечения |
до |
через месяц после лечения |
|
|
Увеличение индекса тел боковых желудочков (ИТБЖ) s |
100 |
43,4 |
100 |
40,8 |
100 |
35,6 |
|
Увеличение индекса тел боковых желудочков (ИТБЖ) d |
100 |
42,7 |
100 |
40,1 |
100 |
35,2 |
|
Увеличение диастаза «кость-мозг» |
100 |
51,2 |
100 |
41,0 |
100 |
27,8 |
|
Расширение межполушарной щели (МПЩ) |
100 |
41,1 |
100 |
35,7 |
100 |
26,9 |
|
Увеличение глубины МПЩ |
100 |
42,3 |
100 |
34,6 |
100 |
25,9 |
|
Наличие участков перивентрикулярной лейкомаляции |
22,2 |
18,9 |
21,3 |
14,5 |
23,2 |
12,3 |
|
Наличие псевдокист |
32,2 |
25,6 |
33 |
20,3 |
32,6 |
19,8 |
Ликвородинамические нарушения при изучаемой патологии представлены увеличением размеров диастаза «кость-мозг», увеличением индексов тел боковых желудочков мозга. Гипорезорбтивные изменения выражаются в увеличении размеров межполушарной щели и диастаза «кость-мозг».
Частота гипорезорбтивных нарушений у детей, не получавших физиотерапевтическое лечение, уменьшилась на 32 %. У 57,3 % пациентов данной группы наблюдения достоверно нормализовались размеры индекса тела боковых желудочков (p < 0,05).
При включении в лечебный комплекс общей магнитотерапии отмечали нормализацию индексов тела боковых желудочков у 59,2 % детей, уменьшение размеров диастаза «кость-мозг» у 59 % и межполушарной щели у 64,3 %. Анализируя полученные данные, на фоне проведенного лечения выявляется положительная динамика как гипорезорбтивных, так и ликвородинамических изменений.
У детей, получавших комплексное лечение в сочетании с ГБО и общей магнитотерапией, наблюдали наибольшую положительную динамику НСДГ показателей. У 65,4 % пациентов данной группы отмечали уменьшение индексов боковых желудочков, у 72,1 % - снижение диастаза «кость-мозг», у 74,3 % - уменьшение размеров межполушарной щели (p < 0,05) по сравнению с 1 группой.
У 23 % наблюдаемых детей отмечали наличие перивентрикулярной лейкомаляции. Обратному развитию на фоне лечения она подверглась у пациентов во всех трех группах. Однако достоверное снижение числа больных с такой ультразвуковой картиной мозговой ткани мы наблюдали лишь у детей, получавших физиотерапевтическое лечение. У больных II группы сравне-
ния - у 22,5 %, III, основной, группы - у 47 % (p < 0,05).
У трети детей с церебральной ишемией, находившихся под нашим наблюдением, наблюдали наличие псевдокист или симптом «швейцарского сыра». На фоне проведенной терапии статистически достоверные изменения в виде полного рассасывания данных образований или уменьшения их размеров отмечали лишь во II и III группах - у 32,2 % и 33,1 % соответственно.
При изучении динамики электроэнцефалографических показателей выявлены следующие изменения. При поступлении у всех наблюдаемых нами пациентов регистрировалась полиритмичная, медленноволновая активность, с преобладающей частотой 2-3,5 Гц, амплитудой до 80 мкВ. Специфической эпилептической активности также не было выявлено. У 52 % детей I группы, 49,4 % II группы, 51,4 % III группы до начала терапии отмечали признаки дисфункции срединных структур, проявляющиеся в виде сглаженности зонального рисунка электроэнцефалограммы, положительных проб на гиперкапнию и фотостимуляцию.
Таблица 3
Динамика электроэнцефалографических показателей на фоне проведенного лечения ( %)
|
Показатель |
I группа сравнения ( %) |
II группа сравнения ( %) |
III, основная, группа ( %) |
|||
|
до |
через месяц после |
до |
через месяц после |
до |
через месяц после |
|
|
Сглаженность зонального рисунка |
52 |
28,4 |
50,4 |
21,0 |
51,4 |
14,9 |
|
Положительная гиперкапническая проба |
34,3 |
13,7 |
33,5 |
7,5 |
33,8 |
6,4 |
|
Положительная проба |
28,9 |
9,5 |
29,1 |
5,8 |
29,2 |
4,1 |
После проведенного лечения у всех пациентов наблюдали положительную динамику показателей ЭЭГ. Однако достоверные изменения отмечали лишь у детей II и III групп. Так, восстановление картины зонального рисунка электроэнцефалограммы соответственно возрастной норме мы отмечали у 29,4 % больных II группы и 36,5 % III группы (p < 0,05). Достоверные отрицательные пробы на гиперкапнию и фотостимуляцию наблюдали только у детей III группы по сравнению с данными у детей I и II групп (p < 0,05).
Таким образом, предложенные нами методики немедикаментозного лечения церебральной ишемии у детей неонатального периода позволяют значительно повысить эффективность стандартной терапии данной патологии.
Рецензенты:
Пименов Ю.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Самара;
Богданова Л.П., д.м.н., профессор кафедры реабилитации и сестринского дела НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Самара.
Работа поступила в редакцию 30.11.2011.