Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из самых противоречивых диагнозов, встречающихся в практике врача-стоматолога. Существуют две основные теории развития дисфункции ВНЧС: окклюзионно-артикуляционная и миогенная. Окклюзионные нарушения провоцируют развитие мышечного дисбаланса челюстно-лицевой области и наоборот, образуя тем самым «порочные круги» патогенеза дисфункции ВНЧС [1, 5].
При нарушении смыкания зубов в сагиттальной плоскости изменяется эффективность окклюзионных контактов, что, безусловно, оказывает негативное влияние на полноценность функции ВНЧС. Установлено, что дисфункция ВНЧС является «случайной» находкой у 48,8 % пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов [6]. Мягкие ткани лица и положение зубов в определенной мере могут компенсировать диспропорцию размеров и положения лицевых костей, что является адаптационным механизмом для полноценного функционирования органов челюстно-лицевой области, в частности ВНЧС [2].
Цель исследования: проанализировать изменение цефалометрических показателей у пациентов с нарушением функции ВНЧС при нейтральном, дистальном и мезиальном смыкании боковой группы зубов.
Материалы и методы исследования
Нами проанализировано 146 телерентгенограмм (ТРГ-грамм) пациентов в возрасте от 18 до 32 лет с зубочелюстными аномалиями с различным смыканием моляров в сагиттальной плоскости. Пациенты согласно зубоальвеолярному классу были разделены на три группы:
1 группа - пациенты с нейтральным смыканием моляров в сагиттальной плоскости (n = 53);
2 группа - пациенты с дистальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости (n = 55),
3 группа - пациенты с мезиальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости (n = 36).
Внутри каждой группы было проведено деление пациентов на две подгруппы - с нарушением функции ВНЧС (подгруппа А) и нормальной функцией сустава (подгруппа Б). Это позволило нам считать лиц, не имеющих дисфункцию ВНЧС, в качестве сопоставимой по возрасту и нозологической формы группы сравнения.
Расшифровка ТРГ-грамм была проведена с использованием авторских цефалометрических анализов по Schwartz, Hasund-Segner, Ricketts, а также дополнена собственными параметрами [2, 3, 4].
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты анализа ТРГ пациентов 1 группы наблюдения представлены в табл. 1.
Характерными признаками изменения лицевого скелета у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при нейтральном смыкании моляров в сагиттальной плоскости являлись:
- антеинклинация челюстей согласно углу I по Schwartz (90,79 ± 1,29º, р = 0,03);
- увеличение угла, отражающего положение окклюзионной плоскости относительно носовой плоскости (84,97 ± 2,12º, р < 0,01), что свидетельствует о наклоне плоскости окклюзии вниз;
- тенденция к антепозиции верхней челюсти по углу SNA (84,96 ± 0,80º, р = 0,02) и выпуклости цефалометрической точки А (4,17 ± 0,55 мм, р < 0,01);
- протрузия верхних резцов согласно параметрам 1-SpP (65,89 ± 1,91º, р = 0,02), 1-NA (23,27 ± 1,86º, р < 0,01);
- уменьшение межрезцового угла по Ricketts (127,65 ± 2,69º, р = 0,01);
- изгиб головки мыщелкового отростка кпереди в сагиттальной плоскости (7,31 ± 1,15º, р = 0,02).
Таблица 1
Характеристика цефалометрических параметров у пациентов с нейтральным смыканием моляров в сагиттальной плоскости
|
Показатель |
1 группа (n = 53) |
р |
|
|
1А подгруппа (n = 29) |
1Б подгруппа (n = 24) |
||
|
F (°) |
88,24 ± 0,85 |
87,33 ± 0,68 |
> 0,05 |
|
H (°) |
88,45 ± 1,15 |
88,17 ± 1,24 |
> 0,05 |
|
I (°) |
90,79 ± 1,29 |
86,75 ± 1,52 |
0,03* |
|
Pn-OcP (°) |
84,97 ± 2,12 |
76,50 ± 0,93 |
< 0,01* |
|
Pn-Mp (°) |
63,58 ± 1,22 |
62,25 ± 0,84 |
> 0,05 |
|
SpP-MP (°) |
24,14 ± 1,04 |
22,75 ± 1,21 |
> 0,05 |
|
1-SpP (°) |
65,89 ± 1,91 |
69,00 ± 0,68 |
0,02* |
|
1-MP (°) |
85,13 ± 1,63 |
90,08 ± 1,06 |
< 0,01* |
|
N-Se, мм |
72,62 ± 0,95 |
73,16 ± 0,79 |
> 0,05 |
|
A´-Snp, мм |
51,62 ± 0,57 |
52,83 ± 1,42 |
> 0,05 |
|
Go-Gn, мм |
78,07 ± 1,65 |
74,67 ± 0,92 |
> 0,05 |
|
MT1, мм |
51,07 ± 1,71 |
50,58 ± 2,07 |
> 0,05 |
|
MT2, мм |
78,48 ± 1,80 |
76,58 ± 1,02 |
> 0,05 |
|
MT1/MT2 |
0,6535 ± 0,0192 |
0,6584 ± 0,0230 |
> 0,05 |
|
SNA (°) |
84,96 ± 0,80 |
82,41 ± 0,50 |
0,02* |
|
SNB (°) |
82,62 ± 0,93 |
80,83 ± 0,65 |
> 0,05 |
|
ANB (°) |
2,24 ± 0,26 |
1,58 ± 0,65 |
> 0,05 |
|
NSBa (°) |
125,48 ± 5,73 |
128,50 ± 1,26 |
0,03* |
|
NSL-NL (°) |
7,86 ± 1,12 |
9,08 ± 1,22 |
> 0,05 |
|
NSL-ML (°) |
30,52 ± 138 |
31,75 ± 0,74 |
> 0,05 |
|
NL-ML (°) |
24,03 ± 1,05 |
22,91 ± 1,20 |
> 0,05 |
|
SNPg (°) |
83,07 ± 1,23 |
81,75 ± 0,64 |
0,05* |
|
Gn-tgo-Ar (°) |
126,17 ± 1,27 |
128,50 ± 1,09 |
> 0,05 |
|
1-NA, мм |
4,15 ± 0,52 |
3,33 ± 0,49 |
> 0,05 |
|
1-NA (°) |
23,27 ± 1,86 |
15,83 ± 1,20 |
< 0,01* |
|
1-NB, мм |
5,96 ± 0,94 |
4,08 ± 0,68 |
> 0,05 |
|
1-NВ (°) |
25,24 ± 1,55 |
23,41 ± 1,29 |
> 0,05 |
|
PtGn-NBa (°) |
89,21 ± 0,74 |
89,75 ± 1,05 |
> 0,05 |
|
FH-NPg (°) |
89,58 ± 1,08 |
89,50 ± 0,96 |
> 0,05 |
|
FH-GoGn (°) |
24,27 ± 1,00 |
24,66 ± 1,12 |
> 0,05 |
|
XiANS-XiPM (°) |
45,76 ± 0,72 |
44,91 ± 1,05 |
> 0,05 |
|
XiDC-XiPM (°) |
35,83 ± 1,61 |
36,50 ± 1,32 |
> 0,05 |
|
A, мм |
4,17 ± 0,55 |
0,51 ± 0,74 |
< 0,01* |
|
ANSPNS-FH (°) |
5,34 ± 0,73 |
4,17 ± 0,40 |
> 0,05 |
|
1-Apg, мм |
2,52 ± 0,49 |
2,08 ± 0,58 |
> 0,05 |
|
1-APg (°) |
27,27 ± 1,36 |
22,33 ± 0,86 |
0,01* |
|
1-1 (°) |
127,65 ± 2,69 |
135,00 ± 1,05 |
0,01* |
|
XiDC-DCCi (°) |
7,31 ± 1,15 |
3,58 ± 0,62 |
0,02* |
Примечание: * - различия показателей статистически достоверны.
Таким образом, цефалометрические показатели пациентов с дисфункцией ВНЧС и нейтральным смыканием моляров по ряду показателей имитирует скелетный класс II, что, по-видимому, можно рассматривать как результат своеобразной компенсации или камуфляжа аномалии при недостаточной «окклюзионной защите» ВНЧС.
Данные результатов анализа ТРГ пациентов 2 группы наблюдения представлены в табл. 2.
Таблица 2
Характеристика цефалометрических параметров у пациентов с дистальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости
|
Показатель |
2 группа (n = 55) |
Уровень достоверности, р |
|
|
2А подгруппа (n = 29) |
2Б подгруппа (n = 26) |
||
|
F (°) |
85,45 ± 0,91 |
89,54 ± 0,80 |
< 0,01 |
|
H (°) |
87,66 ± 1,05 |
89,31 ± 0,74 |
> 0,05 |
|
I (°) |
86,89 ± 0,89 |
87,69 ± 0,76 |
> 0,05 |
|
Pn-OcP |
78,07 ± 1,39 |
81,61 ± 1,16 |
0,03 |
|
Pn-Mp (°) |
62,28 ± 1,52 |
62,00 ± 1,46 |
> 0,05 |
|
SpP-MP (°) |
27,48 ± 1,74 |
26,23 ± 1,34 |
> 0,05 |
|
1-SpP (°) |
69,89 ± 1,58 |
66,61 ± 1,02 |
> 0,05 |
|
1-MP (°) |
84,76 ± 1,81 |
83,69 ± 1,45 |
> 0,05 |
|
N-Se, мм |
75,27 ± 1,44 |
72,53 ± 0,68 |
> 0,05 |
|
A´-Snp, мм |
52,48 ± 1,16 |
51,77 ± 0,89 |
> 0,05 |
|
Go-Gn, мм |
79,24 ± 1,65 |
76,15 ± 1,02 |
> 0,05 |
|
MT1, мм |
47,48 ± 1,57 |
49,07 ± 1,68 |
> 0,05 |
|
MT2, мм |
79,82 ± 1,86 |
75,92 ± 1,11 |
> 0,05 |
|
MT1/ MT2 |
0,5989 ± 0,0199 |
0,6437 ± 0,0156 |
0,05 |
|
SNA (°) |
83,14 ± 1,09 |
86,15 ± 0,73 |
0,04 |
|
SNB (°) |
75,93 ± 0,78 |
80,38 ± 0,66 |
< 0,01 |
|
ANB (°) |
5,31 ± 0,52 |
5,92 ± 0,47 |
> 0,05 |
|
NSBa (°) |
128,76 ± 0,84 |
127,61 ± 0,94 |
> 0,05 |
|
NSL-NL (°) |
7,28 ± 0,74 |
6,77 ± 0,55 |
> 0,05 |
|
NSL-ML (°) |
33,83 ± 1,62 |
33,54 ± 1,61 |
> 0,05 |
|
NL-ML (°) |
26,93 ± 1,38 |
26,00 ± 1,38 |
> 0,05 |
|
SNPg (°) |
80,44 ± 0,93 |
77,77 ± 0,43 |
< 0,01 |
|
Gn-tgo-Ar (°) |
124,27 ± 1,55 |
125,69 ± 1,57 |
> 0,05 |
|
1-NA, мм |
4,86 ± 0,51 |
4,07 ± 0,67 |
> 0,05 |
|
1-NA (°) |
22,96 ± 1,45 |
21,92 ± 1,40 |
> 0,05 |
|
1-NB, мм |
4,86 ± 0,66 |
5,46 ± 0,48 |
> 0,05 |
|
1-NВ (°) |
25,20 ± 1,95 |
24,69 ± 1,84 |
> 0,05 |
|
PtGn-NBa (°) |
87,07 ± 1,54 |
90,00 ± 1,03 |
> 0,05 |
|
FH-NPg (°) |
87,14 ± 1,08 |
88,38 ± 0,76 |
> 0,05 |
|
FH-GoGn (°) |
25,20 ± 1,28 |
26,38 ± 1,48 |
> 0,05 |
|
XiANS-XiPM (°) |
45,45 ± 1,60 |
47,38 ± 1,27 |
> 0,05 |
|
XiDC-XiPM (°) |
33,89 ± 1,59 |
35,69 ± 1,60 |
> 0,05 |
|
A, мм |
1,46 ± 0,50 |
6,23 ± 0,33 |
< 0,01 |
|
ANSPNS-FH (°) |
3,82 ± 0,46 |
3,85 ± 0,60 |
> 0,05 |
|
1-Apg, мм |
3,88 ± 0,74 |
4,11 ± 0,59 |
> 0,05 |
|
1-APg (°) |
25,20 ± 1,62 |
28,23 ± 0,73 |
0,04 |
|
1-1 (°) |
121,86 ± 3,66 |
124,15 ± 1,81 |
> 0,05 |
|
XiDC-DCCi (°) |
17,65 ± 1,69 |
8,46 ± 0,98 |
< 0,01 |
Примечание: * - различия показателей статистически достоверны.
Необходимо отметить, что при цефалометрических измерениях пациентов 2 группы наблюдения ожидаемо было определить характерные для дистальной окклюзии изменения положения и размеров лицевого скелета. Однако детальный анализ вывил, что гнатические признаки-маркеры дистальной окклюзии присутствуют только у лиц с нормальной функцией ВНЧС. У пациентов с дисфункцией ВНЧС при дистальном смыкании моляров в сагиттальной плоскости определены следующие характерные, отличительные черты строения лицевого скелета:
- нормопозиция челюстных костей по углу F по Schwartz (85,45 ± 0,91º, р < 0,01);
- нормальный наклон окклюзионной плоскости (78,07 ± 1,39º, р = 0,03);
- соотношение длин ветви и тела нижней челюсти - 5:8,35, что свидетельствует о преобладании размеров тела нижней челюсти над ветвью;
- нормопозиция апикального базиса верхней челюсти по углу SNA (83,14 ± 1,09º, p = 0,04) и выпуклости цефаломтрической точки А (1,46 ± 0,50 мм, р < 0,01);
- правильное положение подбородка согласно значению угла SNPg (80,44 ± 0,93º, р < 0,01) и ретроположение апикального базиса нижней челюсти по углу SNB (75,93 ± 0,78º, р < 0,01);
- деформация-наклон суставной головки в сагиттальной плоскости (17,65 ± 1,69º, р < 0,01).
Таким образом, особенностью строения лицевого скелета пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, сочетанной с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, является нормальность размеров и положения челюстных костей (своеобразная имитация скелетного класса I) в сочетании с изменением наклона и положения резцов обеих челюстей.
Измерения показателей ТРГ пациентов 3 группы наблюдения представлены в табл. 3.
Таблица 3
Характеристика цефалометрических параметров у пациентов с мезиальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости
|
Показатель |
3 группа (n = 40) |
р |
|
|
3А подгруппа (n = 14) |
3Б подгруппа (n = 26) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
F (°) |
88,50 ± 0,87 |
89,50 ± 1,55 |
> 0,05 |
|
H (°) |
87,78 ± 0,88 |
86,33 ± 1,14 |
> 0,05 |
|
I (°) |
86,86 ± 0,74 |
87,85 ± 0,82 |
> 0,05 |
|
Pn-OcP (°) |
84,71 ± 2,25 |
78,00 ± 1,45 |
0,01 |
|
Pn-Mp (°) |
55,42 ± 1,51 |
60,83 ± 1,12 |
< 0,01 |
|
SpP-MP (°) |
32,71 ± 0,88 |
27,91 ± 1,39 |
0,02 |
|
1-SpP (°) |
62,07 ± 0,86 |
65,42 ± 1,72 |
> 0,05 |
|
1-MP (°) |
99,71 ± 2,05 |
98,25 ± 2,27 |
> 0,05 |
|
N-Se, мм |
71,36 ± 2,01 |
73,91 ± 0,79 |
> 0,05 |
|
A´-Snp, мм |
47,86 ± 1,69 |
51,16 ± 1,13 |
> 0,05 |
|
Go-Gn, мм |
84,21 ± 2,48 |
83,66 ± 1,27 |
> 0,05 |
|
MT1, мм |
52,86 ± 1,70 |
54,67 ± 1,67 |
> 0,05 |
|
MT2, мм |
85,14 ± 2,62 |
85,17 ± 1,57 |
> 0,05 |
|
MT1/ MT2 |
0,6217 ± 0,0117 |
0,6459 ± 0,0227 |
> 0,05 |
|
SNA (°) |
85,64 ± 1,03 |
85,77 ± 1,58 |
> 0,05 |
|
SNB (°) |
88,35 ± 1,47 |
87,69 ± 1,25 |
> 0,05 |
|
ANB (°) |
-2,57 ± 0,63 |
-1,92 ± 0,77 |
> 0,05 |
|
NSBa (°) |
128,78 ± 1,42 |
124,38 ± 1,06 |
0,02 |
|
NSL-NL (°) |
5,71 ± 0,55 |
6,23 ± 0,83 |
> 0,05 |
|
NSL-ML (°) |
35,36 ± 1,50 |
32,85 ± 1,30 |
> 0,05 |
|
NL-ML (°) |
31,36 ± 1,25 |
26,00 ± 1,09 |
< 0,01 |
|
SNPg (°) |
88,21 ± 1,32 |
87,54 ± 1,13 |
> 0,05 |
|
Gn-tgo-Ar (°) |
138,21 ± 2,02 |
132,92 ± 0,93 |
0,02 |
|
1-NA, мм |
4,28 ± 0,46 |
5,31 ± 0,54 |
> 0,05 |
|
1-NA (°) |
27,14 ± 1,63 |
25,31 ± 1,29 |
> 0,05 |
|
1-NB, мм |
4,71 ± 0,42 |
4,00 ± 0,51 |
> 0,05 |
|
1-NВ (°) |
19,00 ± 0,52 |
20,38 ± 1,27 |
> 0,05 |
|
PtGn-NBa (°) |
91,57 ± 0,77 |
93,15 ± 0,58 |
> 0,05 |
|
FH-NPg (°) |
90,21 ± 1,18 |
92,00 ± 0,91 |
> 0,05 |
|
FH-GoGn (°) |
31,93 ± 1,09 |
28,07 ± 1,05 |
0,03 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
XiANS-XiPM (°) |
49,50 ± 1,27 |
49,84 ± 0,86 |
> 0,05 |
|
XiDC-XiPM (°) |
31,21 ± 1,71 |
33,15 ± 2,21 |
> 0,05 |
|
A, мм |
0,5 ± 1,02 |
2,15 ± 0,96 |
> 0,05 |
|
ANSPNS-FH (°) |
3,86 ± 0,90 |
3,23 ± 0,42 |
> 0,05 |
|
1-Apg, мм |
4,21 ± 0,21 |
4,61 ± 0,30 |
> 0,05 |
|
1-APg (°) |
27,50 ± 1,10 |
21,00 ± 0,79 |
< 0,01 |
|
1-1 (°) |
132,43 ± 0,70 |
138,15 ± 1,58 |
0,01 |
|
XiDC-DCCi (°) |
3,14 ± 0,86 |
5,69 ± 1,02 |
> 0,05 |
Примечание: * - различия показателей статистически достоверны.
Цефалометрический анализ ТРГ-грамм пациентов 3 группы наблюдения выявил характерные для мезиальной окклюзии изменения лицевого скелета в обеих подгруппах. Однако необходимо отметить, что дисгармония гнатических показателей у пациентов с дисфункцией ВНЧС выражена сильнее, нежели у пациентов с нормальной функцией сустава, что выражается в значительной антеинклинации нижней челюсти в вертикальной плоскости, гипердивергенции челюстей и увеличении угла нижней челюсти.
Заключение
Проведенный нами анализ боковых ТРГ-грамм пациентов с дисфункцией ВНЧС позволил нам выявить характерные особенности строения и положения челюстных костей при различных вариантах смыкания моляров в сагиттальной плоскости. Это позволяет очертить круг показателей, обязательных для расшифровки ТРГ пациентов с нарушением функции ВНЧС. К таким параметрам относятся: лицевой и инклинационный углы по Schwartz, угол наклона окклюзионной плоскости, инклинационные углы резцов, углы, характеризующие положение подбородка и апикальных базисов челюстей, угол наклона суставной головки в сагиттальной плоскости и соотношение размеров ветви и тела нижней челюсти.
Рецензенты:
Бимбас Е.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Екатеринбург;
Асташина Н.Б., д.м.н., доцент, врач-консультант ООО «Стоматология «АСТ-студия», г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 04.10.2011.