Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одним из этиопатогенетических факторов развития синдрома задержки развития внутриутробного плода, родового травматизма, соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных и дальнейшего нарушения психомоторного и интеллектуального развития детей[3]. В настоящее время частота данной патологии неуклонно растет и не имеет тенденции к снижению. По данным Г.М. Савельевой и соавт. (2005); В.Н. Серовой и соавт. (2005) частота ФПН колеблется от 3-4 до 45 %, перинатальная заболеваемость достигает 700 ‰, а смертность 24,2-177,4 ‰. [1, 4, 5]. Плацентарная недостаточность - синдром, имеющий мультифакториальную этиологию, который обусловлен морфофункциональными изменениями и адаптационно-гомеостатическими реакциями плаценты и плода и приводящий к нарушению темпов роста и развития плода. Современная фармакотерапия фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода базируется на следующих основных направлениях: коррекция метаболических и гемодинамических нарушений, связанных с основным заболеванием матери; ликвидация развивающихся патологических изменений в маточно-плацентарном кровообращении; интенсификация газообмена у плода; нормализация реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализация сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; оптимизация метаболических реакций и процессов; повышение адаптационных возможностей в системе мать-плод и устойчивости плода к гипоксии. Для решения всех поставленных задач необходим значительный арсенал лекарственных средств, что ведет к полипрагмазии. Альтернативой медикаментозной терапии является нормобарическая гипокситерапия (НГТ). Эффективность НГТ обусловлена сочетанием непосредственных реакций организма человека на дефицит кислорода с долговременной адаптацией к гипоксии. Многолетние наблюдения результатов использования гипокситерапии убеждают в отсутствии отрицательных последствий или побочных явлений для матери и плода [6-8]. У пациенток, адаптированных к гипоксии, имеется выраженная пролиферация терминальных ворсин плаценты с усилением их васкуляризации, хориальный эпителий нередко содержит клетки Лангханса. Отмечается уменьшение удельного объема фибриноида в плаценте по сравнению с пациентками, не адаптированными к гипоксии. Регистрируется сужение межворсинчатого пространства, увеличение объёма [2] и ветвления капиллярной сети ворсин. Повышается плотность цитотрофобласта ворсин, количество синцитиальных узлов, усиливается пролиферация эндотелия и увеличивается общий объём капиллярной сети ворсин.

Цель исследования изучить влияние нормобарической гипокситерапии на маточно-плацентарную и плодово-плацентарную гемодинамику у пациенток с компенсированным течением ФПН.

Материалы и методы исследования

В статье представлены результаты исследования течения беременности и родов у 100 женщин, разделенных на три группы. Основную группу составили 34 пациентки с ФПН, прошедшие курс НГТ. Группу сравнения составили 37 пациенток, также с ФПН, которые получали стандартную терапию фетоплацентарной недостаточности (Актовегин 200 мг 2 раза в день per os + Курантил 25 мг 3 раза в день per os в течение 14-28 дней). Третья группа - группа контроля (n - 29 человек), пациентки без гемодинамических нарушений, поступившие в родильный дом с началом родовой деятельности. Все пациентки сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу, соматическому анамнезу, клиническому течению данной беременности. Средний возраст пациенток основной группы составил 25,9 ± 0,38 лет, группы сравнения - 26,32 ± 0,67 лет и группы контроля - 25,14 ± 0,89 лет. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 76,47 % пациенток основной группы; у 84,21 % пациенток группы сравнения и 86,21 % пациенток группы контроля. У 76,98 % обследованных беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии. В её структуре лидировало ожирение - 20,86 %. Далее следуют артериальная гипертензия и хронический пиелонефрит - 15,83 %, варикозная болезнь вен нижних конечностей и наружных половых органов - 12,23 %, гестационный пиелонефрит - 8,6 % и патология щитовидной железы - 7,19 %. У пациенток обследуемых групп беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов 58,99 %, кольпита 56,83 %, гестоза 52,52 % и гестационной железодефицитной анемии 40,29 %. Течение беременности осложнилось развитием хронической внутриутробной гипоксии плода в 91,37 %, гемодинамических нарушений в 67,63 %, синдромом задержки развития плода в 23,02 %, многоводием 7,91 %, маловодием 7,49 %.

Для оценки маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока выполнялась допплерография обеих маточных артерий и сосудов пуповины с помощью диагностической ультразвуковой системы TOSHIBA Aplio XG SSA-790A с применением трансабдоминального конвексного датчика PVT-375 Wt частотой 3,5 МГц. Качественная оценка кривых скоростей кровотока осуществлялась посредством расчета индекса резистентности - отношения разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к максимальной систолической скорости кровотока.

НГТ проводилась на аппарате «Био-нова» генераторного типа. Данный аппарат состоит из воздушного компрессора и мембранного блока, который разделяет закачиваемый воздух на два потока: газовая смесь, обедненная кислородом, которая поступает через маску к пациентке, и воздух, обогащенный кислородом. Также аппарат оснащен блоками контроля концентрации кислорода в газовой смеси, кондиционирования воздуха, задания и индикации программ дыхания. Назначение режима гипокситерапии проводится врачом, первичный осмотр включает в себя определение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, проведение пробы Штанге. Дыхание гипоксической газовой смесью проводилось в циклично-фракционном режиме: дыхание газовой смесью от 3 до 5 минут чередовалось с дыханием атмосферным воздухом. Число циклов варьировалось от 3 до 8, Продолжительность сеанса от 10 до 55 минут. Курс нормобарической гипокситерапии составлял 15 сеансов.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с применением пакетов прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0, Microsoft Excel. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверными при р < 0,05. Для оценки достоверности рассчитывался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса, применяемый для сравнения распределений более чем двух независимых групп наблюдений. Для сравнения данных до и после лечения в одноименных группах использовался непараметрический парный критерий Уилкиксона.

Результаты исследования и их обсуждение

До начала терапии, по данным допплерометрии, наиболее часто в основной и контрольной группе выявлялись нарушения гемодинамики IА степени. Наиболее распространенным изменением гемодинамики стало повышение индекса резистентности (IR) левой маточной артерии, что было выявлено у 24 (70,59 %) пациенток основной группы и 17 (45,95 %) - группы сравнения. IR правой маточной артерии был повышен у 8 (23,53 %) женщин из основной группы и 11 (29,73 %) - из группы сравнения. Снижение IR правой маточной артерии установлено в 1 (2,94 %) случае в основной группе и в 2 (5,41 %) случаях в группе сравнения. Также у 1 (2,7 %) пациентки группы сравнения выявлено снижение IR левой маточной артерии. Гемодинамические нарушения артерии пуповины также характеризовались повышением IR и были выявлены у 9 (26,47 %) женщин в основной группе и 11 (29,73 %) - в группе сравнения. У 1 (2,7 %) беременной группы сравнения отмечено снижение IR. У 6 (17,65 %) пациенток основной группы и 12 (32,43 %) - группы сравнения диагностирован синдром задержки развития плода. Структура гемодинамических нарушений в исследуемых группах представлена в табл. 1

Таблица 1

Анализ частоты ФПН и структуры гемодинамических нарушений среди пациенток исследуемых групп по данным допплерометрии до лечения

Примечания:

* - Классификация по Стрижакову А.Н. и др., 1989 г.;

n - число пациенток в группах.

По завершении терапии в основной группе и группе сравнения была установлено значительное сокращение числа беременных с синдромом задержки развития плода (СЗРП) и ФПН. Так в основной группе СЗРП диагностирован только у 3 (8,82 %) пациенток, а ФПН IБ степени только в 1 (2,94 %) случае, что было обусловлено повышением IR артерии пуповины. В группе сравнения после завершения терапии ультразвуковое исследование выполнено 28 пациенткам. В 9 случаях произошли преждевременные роды. Число женщин, у которых, по данным фетометрии, был диагностирован СЗРП, сократилось до 8 (28,57 %). Гемодинамические нарушения сохранялись у 13 (46,43 %) пациенток группы сравнения: в 9 (32,14 %) случаях выявлена ФПН IА степени, в 3 (10,71 %) - ФПН IБ, у 1 (3,57 %) беременной была диагностирована ФПН II степени. В группе сравнения в структуре гемодинамических нарушений преобладало повышение IR, которое было выявлено в 4 (14,29 %) случаях для артерии пуповины, в 6 (21,43 %) - для левой маточной артерии и в 4 (14,29 %) - для правой маточной артерии. Анализируя вышеизложенное, отметим, что в основной группе удалось добиться нормализации гемодинамики у большего числа беременных. Но наибольший эффект от назначения нормобарической гипокситерапии был достигнут у пациенток с гемодинамическими нарушениями в системе маточных артерий.

Сравнительный анализ IR сосудов маточно-плацентарного и фетоплацентарного комплексов до проведения терапии и по её завершении (табл. 2.) выявил следующие закономерности: до начала терапии IR маточных артерий и артерии пуповины в основной группе и группе сравнения были достоверно выше, чем в контроле (p² < 0,05), что выражает имеющиеся гемодинамические нарушения. После завершения терапии IR левых маточных артерий сопоставимы в трех группах (p² > 0,1), что свидетельствует об улучшении гемодинамики. IR правой маточной артерии в основной группе на 0,02 ниже, а в группе сравнения на 0,04 выше, чем в контрольной группе (p² < 0,05). IR артерии пуповины после завершения лечения в основной группе и группе сравнения достоверно выше, чем в контроле (p² < 0,05). При этом достигнуто достоверное снижение индексов резистентности маточных артерий и артерии пуповины (p¹_{основная группа} < 0,05), что свидетельствует о значительном улучшении гемодинамики у беременных данной группы. В группе сравнения после проведенного лечения (n = 28) так же достигнуто снижение IR маточных артерий и артерии пуповины, но полученные результаты не являются статистически значимыми (p¹_{группа сравнения} > 0,05).

Таблица 2

Сравнительный анализ данных допплерометрии пациенток исследуемых групп до и после лечения

Примечания: n - число пациенток в группах; p¹ - критерий Уилкиксона;

p² - критерий Краскела-Уоллиса.

Как следует из табл. 2, терапия ФПН имела положительное воздействие, как в основной группе, так и в группе сравнения, однако в основной группе под воздействием НГТ наблюдали более выраженное изменение IR маточных артерий и артерии пуповины.

Основополагающим критерием терапии фетоплацентарной недостаточности является состояние новорожденного: его масса при рождении и оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика новорожденных обследованных групп

Примечания:

n - число пациенток в группах;

p - критерий Краскела-Уоллиса для 3 исследуемых групп;

P¹ - критерий Краскела-Уоллиса для основной и контрольной групп;

P² - критерий Краскела-Уоллиса для групп сравнения и контроля.

Установлено, что средние массы новорожденных в исследуемых группах достоверно не различались (p > 0,05). Можно сделать вывод, что проведение НГТ достоверно не влияет на массу новорожденного. Выявлены достоверные различия в оценках по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни (p < 0,05), причем оценка на 1 минуте в основной группе достоверно выше, чем в контрольной группе (p = 0,05), а на 5 минуте сопоставима с контролем (p = 0,581). Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах в группе сравнения достоверно ниже, чем в контроле (p < 0,05). Это свидетельствует о более адекватной коррекции гемодинамических нарушений, нормализации дыхательной, трофической функций плаценты и создании более благоприятных условий существования плода у беременных основной группы.

Выводы

1. При компенсированной форме ФПН наиболее характерным является повышение индекса резистентности.

2. Назначение НГТ способствует нормализации гемодинамических показателей и, в ряде случаев, ликвидации ФПН.

3. НГТ оказывает положительное влияние на состояние внутриутробного плода и новорожденного, но достоверно не влияет на увеличение массы новорожденного.

4. НГТ позволяет избежать полипрагмазии и снизить медикаментозную нагрузку.

Рецензенты:

Архангельский С.М., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Перинатальный центр», г. Саратов;

Хрипунова Г.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 29.07.2011.