Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В общей структуре аллергической патологии бронхиальная астма (БА) занимает лидирующую позицию, оставаясь одной из сложнейших проблем педиатрии. Актуальность и социальная значимость проблемы определяются высокой распространенностью этого заболевания (10-15 %) в детском возрасте, тенденцией к «омоложению» и ежегодному увеличению числа больных БА, неблагоприятным влиянием на рост и развитие ребенка, ранней инвалидизацией [7]. Анализ литературных данных свидетельствует о несомненной роли центрального и периферического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) не только в патогенезе развития бронхиальной обструкции, но и в обеспечении процессов адаптации дыхательной и сердечно-сосудистой систем при БА [4-6]. Нарушения вегетативной регуляции при БА касаются как адренергического, так и холинергического звеньев. Поддержание вегетативного равновесия в ходе развития патологического процесса позволяет сохранить достигнутый уровень компенсации, обеспечить адекватный периферический кровоток и нормальный бронхиальный тонус. Вместе с тем подростковый возраст, являясь особым периодом онтогенетического развития ребенка, характеризуется выраженной перестройкой всех функциональных систем организма, увеличением числа транзиторных нарушений кардиоваскулярной системы и различных форм вегетативного дисбаланса [2]. С учетом такого фона для изучения патогенетических механизмов развития и прогноза течения болезни несомненна важность оценки вегетативных взаимодействий у больных БА. Для оценки состояния регуляторных систем организма оптимальным является анализ вариабельности сердечного ритма [1].

Целью исследования явилось изучение исходного вегетативного статуса и вегетативной регуляции у детей с различной степенью тяжести БА.

Материалы и методы исследования

Обследовано 86 детей c БА в возрасте от 12 до 18 лет (49 мальчиков и 37 девочек) в фазе обострения заболевания. Длительность заболевания варьировалась от 5 до 14 лет. Обследуемые были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 67 пациентов, имеющих среднетяжелое течение БА; во 2-ю группу включены 19 пациентов с тяжелым течением заболевания. В большинстве случаев (98,6 %) была документирована атопическая форма БА. Аллергологический анамнез был отягощен в 68,4 % случаев, причем у 42,8 % детей один из родственников страдал БА. Контрольную группу составили 38 здоровых подростков, сопоставимых с обследованными по полу и возрасту. Всем обследуемым проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ в 12 отведениях, ФВД, пикфлоуметрия). Для оценки вегетативного гомеостаза изучали исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности. Оценка ИВТ проводилась по диагностическим таблицам А.М. Вейна [3], адаптированным для детского возраста, позволяющим оценить соотношение симпатических и парасимпатических признаков. Для дополнительной оценки исходного тонуса использовали кардиоинтервалографию (КИГ), выполненную в стандартных условиях. Для регистрации и визуализации параметров КИГ использовали программно-аппаратный комплекс «Кардиоанализатор АНКАР-131». Параметры оценивали по методике Р.М. Баевского [1]. Состояние гуморального звена регуляции характеризовали по величине наиболее часто встречающегося интервала R-R (Мо - мода, с.); состояние активности симпатического отдела оценивали по частоте встречаемости моды (АМо - амплитуда моды, %); отражение парасимпатических влияний на синусовый узел оценивали по вариационному размаху - разнице между минимальным и максимальным значением кардиоинтервалов (ΔХ, с.); центральный контур регуляции и степень его напряжения - по интегральному параметру (индекс напряжения, ИН, усл. ед.). Эйтонию констатировали при ИН от 30 до 90 усл. ед., ваготонию при ИН от 1 до 29 усл. ед.; симпатикотонию - при ИН более 91 усл. ед.; гиперсимпатикотонию при ИН более 200 усл. ед. Варианты вегетативной реактивности (ВР) определяли по отношению ИН в покое и на первой минуте клиноортастатической пробы (КОП). Для характеристики вегетативной обеспеченности деятельности (ВОД) оценивали изменение параметров КИГ, АД и ЧСС в ходе дальнейшего выполнения КОП (на 5-й и 10 минутах клиноположения), являющейся наиболее информативной в оценке адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли по критерию Стьюдента, в остальных случаях использовали непараметрический метод Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ исходных данных показал значительный диапазон колебаний параметров КИГ. Так, фоновые значения ИН варьировались у детей 1-й группы от 24 до 1848 усл. ед., а во 2-й группе от 12 до 3023 усл. ед. При этом, даже в контрольной группе пациентов с симпатикотонией этот параметр не превышал 408 усл. ед. При оценке ИВТ, по данным оценочных таблиц, установлено, что среди симпатических признаков доминируют повышенная возбудимость, различные варианты инсомнии, гипертензивные сосудистые кризы, цефалгии, кратковременные кардиалгии колющего характера. Парасимпатические признаки в основном были представлены мраморностью кожных покровов с гипергидрозом, склонностью к синкопальным состояниям, головокружениями, мигренеподобными цефалгиями, кардиалгиями ишемического характера, нарушением моторики кишечника.

Анализ параметров КИГ показал (таблица), что у больных 1-й группы симпатовагусный баланс характеризуется преобладанием в покое симпатического отдела ВНС в виде симпатикотонии (38,8 %) или гиперсимпатикотонии (25,3 %) по сравнению с контрольной группой (24 и 2 %).

Характеристика вегетативного статуса у подростков с бронхиальной астмой

Количество пациентов с БА, имеющих эйтонический баланс ВНС в 1-й и 2-й группах, было одинаковым (22,4 и 21,2 %). Однако у больных с тяжелым течением процесса фоновая симпатикотония встречалась значительно реже и отмечена в 26,7 % случаев, причем гиперсимпатикотонический вариант ИВТ имел место лишь в 16,6 % случаев. В подавляющем большинстве (36,5 %) в этой группе констатирована ваготоническая направленность ИВТ. При изучении ВР обнаружено, что количество больных с нормальной реактивностью одинаково в 1-й и 2-й группах (38,8 и 37,1 %). Однако такое сбалансированное состояние симпатического и парасимпатического отделов ВНС в ортостазе уменьшилось по сравнению с контролем в 2 раза. У больных 1-й группы дезадаптивные реакции характеризовались избыточной симпатической активностью при нормальном тонусе парасимпатического отдела и, что важно, при достаточном (52,2 %) или избыточном (37,4 %) вегетативном обеспечении. Такой вариант характеризует повышенный уровень функционирования вегетативной нервной системы в условиях обострения заболевания, что можно расценивать как оптимальную адаптационную реакцию в ответ на гипоксию и увеличение нейрогуморальной активности.

У пациентов с тяжелым течением БА вегетативная реактивность характеризовалась ортостатической неустойчивостью, артериальной гипотензией и преобладанием асимпатикотонии (42,4 %), что значительно превышает частоту аналогичной реакции при среднетяжелом течении и в группе контроля (14,9 и 5 % соответственно). Индивидуальный анализ параметров вариабельности ритма показал, что нормо- и гиперсимпатикотонические варианты ВР при тяжелом течении БА сопровождаются не столько активацией симпатического отдела, сколько снижением парасимпатического тонуса. Вегетативное обеспечение у таких больных было достаточным только в 32 % случаев, что существенно ниже контрольной группы (66 %). Основным вариантом вегетативного дисбаланса при тяжелом течении БА явилась недостаточность ВОД, отмеченная у половины обследованных этой группы (53,3 %). При этом восстановительный период в 72 % случаев был удлинен, что расценено как истощение адаптивных возможностей организма, вызванное обострением БА. Важным на наш взгляд является и тот факт, что среди пациентов с тяжелым течением БА в 4 раза чаще, чем у больных 1-й группы, отмечено сочетание асимпатикотонического варианта реактивности с недостаточным обеспечением деятельности (41 и 10 % соответственно).

Электрокардиографические изменения характеризовались нарушением проводимости в виде синоатриальной блокады 2-й степени, атриовентрикулярной блокады 1-й степени, неполных форм внутрижелудочковых блокад, миграции водителя ритма варьировалась от 2 до 9 %. Единичные суправентрикулярные и правожелудочковые экстрасистолы были выявлены только у 4 подростков с гиперсимпатикотонией. ЭКГ - изменения у пациентов с тяжелым течением БА в период обострения были более существенными, сочетанными и характеризовались достоверным увеличением количества брадиаритмий (37 %) в сочетании с миграцией водителя ритма (16 %), нарушениями процессов реполяризации (58 %). В два раза чаще, чем у пациентов 1-й группы, возникали нарушения ритма сердца по типу вентрикулярных экстрасистол (21 %).

Таким образом, для большинства больных БА в период обострения заболевания характерна активация симпатического отдела ВНС, напряжение, а при тяжелом течении и истощение компенсаторных возможностей вегетативной нервной системы. Полученные данные анализа вариабельности сердечного ритма могут быть использованы не только для индивидуального подбора и контроля бронхолитической терапии, но и для своевременного назначения вегетокорректирующих и сердечно-сосудистых средств.

Заключение

Вегетативный статус у большинства подростков с БА средней степени тяжести в период обострения характеризуется фоновой симпатикотонией, высокой вегетативной реактивностью нормо- или гиперсимпатикотонического типа при нормальном тонусе парасимпатического отдела и достаточным вариантом вегетативного обеспечения деятельности. У подростков с тяжелым течением БА имеет место выраженный дисбаланс вегетативной регуляции, характеризующийся снижением тонуса симпатического отдела автономной нервной системы в покое, асимпатикотоническим вариантом реакции на ортостатическую нагрузку при недостаточном вегетативном обеспечении деятельности органов и систем. У подростков с БА средней степени тяжести в период обострения преобладает электрическая нестабильность миокарда на фоне симпатикотонии преимущественно в виде нарушений функции автоматизма; у больных с тяжелым течением заболевания наблюдаются различные варианты нарушения ритма и проводимости в сочетании с изменением процессов реполяризации миокарда.

Рецензенты:

Соколов О.Ю., д.м.н., доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Ростов-на-Дону;

Тараканов А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой скорой и неотложной помощи ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 16.09.2011.