На современном этапе знаний возникновение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) рассматривается как нарушение равновесия между факторами защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и факторами агрессии, с перевесом в пользу последних, основным из которых признана колонизация слизистой оболочки Helicobacter руlori [2, 6, 7]. Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки по праву можно считать социально-экономической проблемой, так как поражает людей в наиболее активном трудоспособном возрасте [4]. Частота наследственной предрасположенности, по данным различных авторов, составляет от 5,5 до 50 % [1, 3, 5]. В связи с этим видится актуальным изучение особенностей патогенеза, клиники генетически обусловленной язвенной болезни.
Цель нашего исследования:
1 Выявить клинические особенности и характер эндоскопических изменений больных с генетически обусловленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
2. Изучить особенности психоэмоционального состояния и личностные особенности больных ЯБ, имеющих наследственную предрасположенность в зависимости от выраженности болевого синдрома и давности заболевания.
Материалы и методы исследования
Обследовано120 пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: основную группу составили больные с наследственно обусловленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (ЯБДК с НО) - 42 человека. Группу сравнения составили пациенты, страдающие язвенной болезнью и не имеющие генетической предрасположенности (ЯБДК без НО) - 78 человек. Контрольную группу составили 37 здоровых лиц, не имеющих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Наследственная отягощенность была выявлена с помощью методики, внедренной Институтом медицинской генетики РАМН (Альтшуллер В.А., Рицнер М.С. 1979), модифицированной Коноваловым С.В. [1], которая включает в себя две большие группы признаков: генеалогические (возраст, пол, наличие у родственников заболеваний системы пищеварения) и генетические (группа крови системы АВО и резус, статус выделительства антигенов АВН, способность ощущения вкуса фенилтиокарбамида).
Все исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст больных составил 21 ± 2,3 года. Обследование пациентов проводилось в период обострения заболевания.
Диагнозы заболеваний были верифицированы в соответствии со стандартами диагностики 2009 г., согласно которым всем больным была проведена эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки со дна и краев язвы. В связи с тем, что Н. руlori выявляется более чем у 90 % больных ЯБДК [2, 6], его определение проводилось серологическим методом и не представляло особого значения для настоящего исследования.
Оценка личностных характеристик в исследуемых группах проводилась с применением Миннесотского многомерного личностного опросника - ММРI, модифицированного Ф.Б. Березиным и соавт.
(1981 г.) - «Мини-мульт». Опросник содержит 71 вопрос, 11 шкал, из которых 8 являются базисными и 3 - оценочными. Пятая шкала в этом варианте опросника отсутствует. Дополнительно всем обследованным лицам проводилось анкетирование с целью выявления нервно-психического перенапряжения как на работе, так и в семье, проводилась оценка стрессоустойчивости всех пациентов по методике Холмса-Рея (1967 г.).
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы «Statistica 6.0» и PASW Statistics 18, с использованием t-критерия, χ² и доверительных интервалов.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами изучены особенности клинических проявлений и психосоматического развития личности при наследственно обусловленной язвенной болезни. Наследственная отягощенность была выявлена с помощью методики, внедренной Институтом медицинской генетики РАМН (Альтшуллер В.А., Рицнер М.С., 1979), модифицированной Коноваловым С.В.
В группе больных, имеющих наследственную предрасположенность, дебют заболевания отмечался в подростковом возрасте - 14 ± 0,1 лет, в группе сравнения начало заболевания отмечено в среднем в 19,0 ± 0,2 лет (t-критерий для независимых выборок = 19,5; р < 0,0001).
У подавляющего большинства (85 ± 3,5 %) пациентов первой группы в клинической картине преобладал типичный болевой синдром, в то время как у больных второй группы выраженный болевой синдром отмечали 65 ± 3,2 %, что достоверно меньше (р < 0,05). Диспепсический синдром в виде желудочной диспепсии (изжога, отрыжка и др.) также отмечали преобладающее число пациентов обеих групп: 75 ± 2,2 и 64 ± 2,8 % (р < 0,05). В группе больных, имеющих наследственную предрасположенность, улучшение клинического состояния (уменьшение основных клинических синдромов) на фоне применения стандартных схем лечения ЯБ наступало на 5-7 дней позже, чем в группе сравнения.
Прогрессирующее течение ЯБ с частыми ежегодными обострениями (3-4 раза в год) отмечалось у 72,7 ± 3,4 % пациентов, имеющих наследственную предрасположенность, что достоверно чаще (р < 0,05), чем в группе без генетической отягощенности 43,8 ± 3,7 %.
Осложнения ЯБ в виде кровотечений, перфораций и стенозирования наблюдались в обеих группах сравнения, причем в подгруппе с генетически обусловленной ЯБДК осложнения наблюдались у 14,3 % больных, в то время как в группе сравнения осложнения встречались лишь у 3,8 % (χ² = 4,6; р < 0,04).
Резюмируя вышеизложенное, клиническое течение наследственно обусловленной ЯБ имеет ряд особенностей. Это манифестация заболевания в детском и юношеском возрасте, яркая клиническая картина с выраженным болевым синдромом, частыми обострениями и осложнениями.
Эндоскопическая картина в обеих группах характеризовалась наличием язвенного дефекта различных размеров и местоположения. Эндоскопическое исследование позволило не только выявить язвенный дефект, но и дало возможность обеспечить контроль над его рубцеванием, а гистологическое исследование биоптатов, полученных прицельной биопсией, позволили оценить морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Градация размеров язвенного дефекта у пациентов была следующей: малая язва (менее 0,5 см) обнаружена у 21,2 % больных, размер язвы, не превышающий 1,0 см, обнаружена в 78,8 % случаев (р < 0,001). Средний размер язвы в исследуемой группе составил 0,73 ± 0,09 см, в группе сравнения язвенный дефект двенадцатиперстной кишки в среднем равнялся 0,66 ± 0,03 см (р < 0,05). Преобладала круглая форма язвы (63,2 %). Овальная форма язвенного дефекта встречалась в 32,1 % случаев, щелевидная - у 4,7 % больных. Глубина язвы не превышала 0,5 см. Достоверных различий по форме и глубине язвенных дефектов в группах сравнения получено не было.
При гастроскопии язва имела следующую картину: слизистая вокруг язвы гиперемирована и отечна, имеется язвенный вал. При изучении материалов прицельной биопсии со дна и краев язвы отмечалась повышенная активность воспалительного процесса в слизистой оболочке: выраженная нейтрофильная инфильтрация (86,2 %), лимфоидная инфильтрация (86,7 %). Сосудистые изменения характеризовались явлениями периваскулярного отека и картины артериита с повреждением всех слоев стенки сосуда, сужение его просвета.
Дуодено-гастральный рефлюкс, признаками которого считали наличие желчи в желудочном соке, верифицирован у 76 % в подгруппе больных с наследственно обусловленной ЯБДК и лишь у 56,4 % (χ² = 4,6; р < 0,04) в группе сравнения. Анализ желудочного содержимого выявил преобладание повышенной кислотности у 78,6 % больных исследуемой группы и лишь у 52,6 % (χ² = 7,8; р < 0,005) пациентов в группе сравнения.
Эпителизация язвенного дефекта, обычно начинающаяся через 2 недели после начала лечения, в группе сравнения составила 88 %. В группе исследования эпителизация в указанный срок была отмечена лишь у 68 % больных (χ² = 8,4; р < 0,004).Средние сроки эпителизации язвенного дефекта в исследуемой группе составили 33,7 ± 0,3 дня, в группе сравнения - 28,7 ± 0,2 дня соответственно (р < 0,0001).
Таким образом, результаты эндоскопического исследования больных ЯБ, имеющих наследственную предрасположенность, свидетельствуют о ряде особенностей: у них достоверно чаще встречается повышенное кислотообразование и дуодено-гастральный рефлюкс. Характерны больший размер и поздняя эпителизация язвенного дефекта, чем в группе сравнения.
Анализ профиля ММРI в группе здоровых и больных ЯБДК показал усредненность показателей по всем шкалам многомерного личностного опросника, т.е. колебания всех шкал не выходили за пределы нормативного диапазона (40-60 стандартных единиц), что свидетельствует об отсутствии психопатических расстройств у данной категории исследуемых лиц.
При анализе шкал ММРI в группе больных ЯБДК с НО в стадии обострения выявилось достоверное (р < 0,0001) повышение значений по шкалам 1, 2, 8, 9 в сравнении группой больных ЯБДК без генетической предрасположенности и здоровыми. Высокие показатели (более 70) отмечены по шкалам ипохондрии (1) - 76,3 ± 4,2, депрессии (2) - 72,1 ± 3,7 и психоастении (7) - 71,0 ± 6,5. Это свидетельствует о том, что данная группа наблюдения характеризуется тревожно-мнительным и астено-невротическим типами реагирования, нерешительностью и постоянными сомнениями.
Рис. 1. Психологический профиль (ММРI) пациентов исследуемых групп
Таким личностям свойственны пассивность, покорность, а также нерешительность и постоянная тревожность. Многие проблемы решаются «уходом в болезнь», когда симптомы соматического заболевания используются как средство избежать ответственности и уйти от проблем. Несмотря на то, что в делах они старательны, добросовестны и высокоморальны, такие люди не способны самостоятельно принимать решения и при малейших неудачах легко впадают в отчаяние.
Рис. 2. Оценка стрессоустойчивости
по Холмсу и Рею пациентов в группах сравнения
Из рис. 1 видно, что в группе больных ЯБДК с наследственной отягощенностью в стадии обострения более высокие значения по сравнению с другими группами сравнения (р < 0,01) по шкале F 61,1 ± 9,9, которая отражает установку больных на поиск помощи. Данное обстоятельство указывает на потребность больных в поддержке и руководстве со стороны. Одновременные пики по 1 и 7 шкалам и повышение профиля по 2 и 9 шкалам рассматриваются как пессимистическая бесперспективная оценка ситуации. В сочетании с высоким показателем по шкале F и относительно низкими показателями по шкале К они свидетельствуют о высокой степени тревожности и потребности в помощи данной группы пациентов.
Анализ стрессоустойчивости показал наличие у больных с наследственно обусловленной ЯБ в стадии обострения «пороговой» сопротивляемости к стрессовым ситуациям - 233,8 ± 40,9 баллов, что достоверно выше, чем в группах сравнения (р < 0,0001).
Выводы
Проведенное исследование показало, что клиника язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющей наследственную предрасположенность, имеет ряд особенностей: характеризуется ранним проявлением заболевания в детском и юношеском возрасте, яркой клинической картиной с выраженным болевым синдромом, частыми обострениями и осложнениями, склонностью к рецидивирующему течению.
Эндоскопическая картина больных ЯБ, имеющих наследственную предрасположенность, характеризуется: следующим у них достоверно чаще встречается повышенное кислотообразование и дуодено-гастральный рефлюкс. Характерны больший размер и поздняя эпителизация язвенного дефекта, чем в группе сравнения.
У больных ЯБДК с генетической предрасположенностью, наряду с соматическими проявлениями (болевой, диспептический, астеновегетативный синдромы), имеются и психоэмоциональные нарушения с преобладанием тревожно-депрессивных и астено-невротических расстройств.
Кроме того, больные ЯБДК исследуемой группы характеризуются пониженной стрессоустойчивостью. Все это в совокупности характеризует наследственно обусловленную ЯБДК, как менее благоприятную в клиническом и прогностическом плане форму заболевания.
Рецензенты:
Кильдибекова Р.Н., д.м.н., профессор кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Уфа;
Фазлыева Р.М., д.м.н., зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 12.05.2011.